丁麗娟，張玉萍，張燕雙*

（常熟市第二人民醫(yī)院，江蘇 常熟 215500）

醫(yī)院信息化建設(shè)不斷發(fā)展，醫(yī)院信息系統(tǒng)的應(yīng)用使數(shù)據(jù)信息更客觀、準(zhǔn)確、方便調(diào)取，一定程度上減輕了臨床護(hù)士的工作負(fù)荷并提高了工作效率[1]。重癥監(jiān)護(hù)臨床信息系統(tǒng)作為醫(yī)院信息系統(tǒng)的一部分，對重癥患者的救治具有重要意義，已在國內(nèi)進(jìn)行應(yīng)用[2]。我院于 2017年1月與醫(yī)優(yōu)米軟件公司合作開發(fā)重癥監(jiān)護(hù)臨床信息系統(tǒng)，通過人員培訓(xùn)、管理制度制定、試運(yùn)行，該系統(tǒng)于2018年1月正式使用，至今此系統(tǒng)在重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）已正常使用一年余。為探討重癥監(jiān)護(hù)臨床信息系統(tǒng)的應(yīng)用對護(hù)理工作的影響，采用自制重癥監(jiān)護(hù)臨床信息系統(tǒng)使用調(diào)查表及滿意度調(diào)查表，對醫(yī)生和護(hù)士分別進(jìn)行調(diào)查?，F(xiàn)將重癥監(jiān)護(hù)臨床信息系統(tǒng)的應(yīng)用和調(diào)查結(jié)果報(bào)道如下。

1 重癥監(jiān)護(hù)臨床信息系統(tǒng)的設(shè)計(jì)與應(yīng)用

1.1 設(shè)計(jì)

護(hù)理部、信息處負(fù)責(zé)人與醫(yī)優(yōu)米軟件公司負(fù)責(zé)人落實(shí)開展進(jìn)度計(jì)劃。護(hù)理部多次組織重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士長至已開展重癥監(jiān)護(hù)臨床信息系統(tǒng)醫(yī)院進(jìn)行學(xué)習(xí)。以原有紙質(zhì)危重癥護(hù)理記錄單為基礎(chǔ)，取長補(bǔ)短，設(shè)計(jì)出電子重癥監(jiān)護(hù)記錄單。整個(gè)重癥監(jiān)護(hù)臨床信息系統(tǒng)包括四大模塊：系統(tǒng)登錄、床位管理、統(tǒng)計(jì)查詢和整體護(hù)理。整體護(hù)理為該系統(tǒng)核心模塊，主要有：觀察項(xiàng)記錄、醫(yī)囑執(zhí)行記錄、出入量記錄、導(dǎo)管記錄及病情記錄五個(gè)項(xiàng)目。各類（心率、血壓、脈搏、呼吸頻率、血氧飽和度、中心靜脈壓、有創(chuàng)血壓、心排量、呼吸機(jī)參數(shù)等）監(jiān)測數(shù)據(jù)由系統(tǒng)直接獲取并生成患者體征變化的趨勢圖。對于觀察項(xiàng)中的各類風(fēng)險(xiǎn)評估列出規(guī)范化的標(biāo)準(zhǔn)選項(xiàng)，以直接選項(xiàng)或通過評分系統(tǒng)完成患者的風(fēng)險(xiǎn)評估。直接選項(xiàng)進(jìn)行評分的有：RASS評分、NRS評分、GCS評分、CAM-ICU評分、水腫分度評分。通過評分系統(tǒng)進(jìn)行評分的有：CPOT評分、Braden評分、Autar評分、Barthel評分、Morse評分、非計(jì)劃性拔管評分。自動提取醫(yī)囑，自動總結(jié)出入量。建立護(hù)理病歷電子字典及模板。重癥監(jiān)護(hù)臨床信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了對患者體征數(shù)據(jù)、醫(yī)囑數(shù)據(jù)、護(hù)理數(shù)據(jù)的分析、整合、提取生成重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理記錄單（表一至表三）。重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理記錄單表一包括生命體征趨勢圖、觀察項(xiàng)記錄、醫(yī)囑執(zhí)行記錄及出入量記錄。重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理記錄單表二包括基礎(chǔ)護(hù)理記錄、管道護(hù)理記錄、安全護(hù)理記錄、物理治療、功能鍛煉及其他護(hù)理。重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理記錄單表三包括神經(jīng)系統(tǒng)記錄、呼吸系統(tǒng)記錄、消化系統(tǒng)記錄、管道情況、皮膚情況及病情觀察記錄。

1.2 應(yīng)用

電子重癥監(jiān)護(hù)記錄單設(shè)計(jì)完成后，醫(yī)優(yōu)米軟件公司完成重癥監(jiān)護(hù)臨床信息系統(tǒng)開發(fā)。2017年4月開始，對ICU護(hù)士進(jìn)行全員培訓(xùn)。在不影響原有工作流程、始終以病人安全為首位的前提下，從1名患者開始試行應(yīng)用該系統(tǒng)逐步增加到5名，工程師現(xiàn)場指導(dǎo)，及時(shí)解決存在問題。科室建立了重癥監(jiān)護(hù)臨床信息系統(tǒng)試運(yùn)行溝通本，遇到的問題及時(shí)記錄，護(hù)士長及時(shí)與護(hù)理部聯(lián)絡(luò)員及工程師溝通，盡快解決。至2017年底，科室實(shí)現(xiàn)了重癥監(jiān)護(hù)臨床信息系統(tǒng)應(yīng)用的全覆蓋。2018年1月，重癥監(jiān)護(hù)臨床信息系統(tǒng)在ICU正式使用。

2 重癥監(jiān)護(hù)臨床信息系統(tǒng)對護(hù)理工作的影響

2.1 調(diào)查對象

2.1.1 對經(jīng)歷重癥監(jiān)護(hù)臨床信息系統(tǒng)及傳統(tǒng)手工書寫護(hù)理病歷均超過一年的42名ICU護(hù)士進(jìn)行調(diào)查，其中，女35名，男7名，本科33名，大專9名，年齡24～48歲，平均年齡（28.47±5.65）歲。

2.1.2 對科室19名醫(yī)生對于護(hù)理工作的滿意度進(jìn)行調(diào)查，其中，男13名，女6名，本科13名，碩士6名，年齡26～47歲，平均年齡（33.28±5.43）歲。

2.2 調(diào)查方法

在回顧文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，自行設(shè)計(jì)重癥監(jiān)護(hù)臨床信息系統(tǒng)使用調(diào)查表和醫(yī)生對護(hù)理工作滿意度調(diào)查表。重癥監(jiān)護(hù)臨床信息系統(tǒng)使用調(diào)查表內(nèi)容包括三個(gè)方面：（1）一般資料，包括護(hù)士的性別、年齡、學(xué)歷、職稱、職務(wù)、護(hù)士能級、工作年限。（2）傳統(tǒng)手工書寫護(hù)理病歷與通過信息系統(tǒng)書寫護(hù)理病歷時(shí)間比較，對信息系統(tǒng)使用前后每班次護(hù)士在觀察項(xiàng)記錄所需時(shí)間、出入量記錄所需時(shí)間、病情記錄所需時(shí)間及新病人入院記錄所需時(shí)間進(jìn)行調(diào)查。（3）滿意度調(diào)查，包括非常滿意、滿意及不滿意。醫(yī)生對護(hù)理工作滿意度調(diào)查表內(nèi)容包括兩個(gè)方面：（1）一般資料，包括醫(yī)生的性別、年齡、學(xué)歷、職稱、職務(wù)、工作年限。（2）對護(hù)理工作滿意度調(diào)查，包括五個(gè)項(xiàng)目：病情觀察、醫(yī)囑處理、基礎(chǔ)及?？谱o(hù)理、溝通能力、醫(yī)護(hù)配合，每項(xiàng)為20分，滿分為100分。2018年12月間，共發(fā)放護(hù)士調(diào)查表42份，收回42份，發(fā)放醫(yī)生調(diào)查表19份，收回19份，回收率均為100%。將重癥監(jiān)護(hù)臨床信息系統(tǒng)使用前后一年，每年隨機(jī)選取的60名患者的護(hù)理文件質(zhì)量、危重癥護(hù)理質(zhì)量質(zhì)控檢查結(jié)果進(jìn)行比較。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 重癥監(jiān)護(hù)臨床信息系統(tǒng)應(yīng)用前后每班次護(hù)士護(hù)理記錄所需時(shí)間比較

與傳統(tǒng)手工書寫護(hù)理病歷相比，使用重癥監(jiān)護(hù)臨床信息系統(tǒng)后，每班次護(hù)士在觀察項(xiàng)記錄、出入量記錄、病情記錄方面所花時(shí)間明顯減少，新病人入院記錄所需時(shí)間也明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

表1 信息系統(tǒng)前后的護(hù)理記錄時(shí)間比較（x ±s，min）

3.2 重癥監(jiān)護(hù)臨床信息系統(tǒng)使用前后護(hù)理質(zhì)量比較

重癥監(jiān)護(hù)臨床信息系統(tǒng)使用后，護(hù)理文件質(zhì)量、危重癥護(hù)理質(zhì)量較重癥監(jiān)護(hù)臨床信息系統(tǒng)使用前顯著提高。見表2。

3.3 重癥監(jiān)護(hù)臨床信息系統(tǒng)使用前后，醫(yī)生對護(hù)理工作滿意度比較

重癥監(jiān)護(hù)臨床信息系統(tǒng)使用后，醫(yī)生對護(hù)理工作滿意度較前提高。見表3。

表2 重癥監(jiān)護(hù)臨床信息系統(tǒng)使用前后護(hù)理質(zhì)量比較

表3 重癥監(jiān)護(hù)臨床信息系統(tǒng)使用前后，醫(yī)生對護(hù)理工作滿意度比較

4 討 論

重癥監(jiān)護(hù)臨床信息系統(tǒng)在重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）中的應(yīng)用具有重要意義。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)手工記錄相比，使用重癥監(jiān)護(hù)臨床信息系統(tǒng)后，護(hù)士用于書寫護(hù)理病歷的時(shí)間大大減少，書寫質(zhì)量明顯改善，有更多的時(shí)間回到患者身邊加強(qiáng)護(hù)理，進(jìn)一步提高優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。重癥監(jiān)護(hù)臨床信息系統(tǒng)的使用優(yōu)化護(hù)士工作流程，提高工作效率、護(hù)理質(zhì)量。ICU護(hù)士對重癥監(jiān)護(hù)臨床信息系統(tǒng)應(yīng)用的滿意度較高。

4.1 提高了護(hù)理病歷書寫效率

自動化采集護(hù)理信息：心率、血壓、脈搏、呼吸頻率、血氧飽和度、中心靜脈壓、有創(chuàng)血壓、心排量、呼吸機(jī)參數(shù)等，并生成患者體征變化的趨勢圖[3]。對于必須人工采集的數(shù)據(jù)，如體溫、血糖、神志、瞳孔、每小時(shí)尿量及引流液色、質(zhì)、量等，該系統(tǒng)可自動轉(zhuǎn)錄到護(hù)理記錄單。實(shí)現(xiàn)了醫(yī)囑執(zhí)行后補(bǔ)液自動計(jì)算到入量，系統(tǒng)自動生成每班、每天的出入量及平衡量。建立護(hù)理病歷電子字典及模板，入院記錄或病情記錄可通過查閱護(hù)理病歷電子字典或調(diào)取模板后修改完成。數(shù)據(jù)自動采集、出入量自動總結(jié)及護(hù)理病歷電子字典及模板的應(yīng)用，大大縮短了護(hù)理病歷書寫時(shí)間，提高了護(hù)理工作效率。

4.2 改善了護(hù)理病歷書寫質(zhì)量

重癥監(jiān)護(hù)臨床信息系統(tǒng)醫(yī)囑執(zhí)行模塊實(shí)現(xiàn)了與醫(yī)院HIS系統(tǒng)的對接，系統(tǒng)能自動提取HIS系統(tǒng)中的醫(yī)囑，醫(yī)囑執(zhí)行后能自動將其藥物名稱及執(zhí)行量（單位為mL）同步至該時(shí)間點(diǎn)內(nèi)相應(yīng)的項(xiàng)目欄中。但是對于醫(yī)囑下達(dá)是克或毫克的針劑，為了保證出入量的計(jì)算準(zhǔn)確，執(zhí)行同步后需手工修改執(zhí)行量至單位為mL。從護(hù)理記錄單上，可以清楚看到何時(shí)、何種藥物、多少量、以何種方式進(jìn)入患者。確保了用藥及出入量記錄準(zhǔn)確、清晰。系統(tǒng)將自動于8 h進(jìn)行出入量小結(jié)、24 h進(jìn)行出入量總結(jié)，并以表格形式列出出入量中的分項(xiàng)數(shù)據(jù)：如血制品、靜滴、靜推、靜脈泵入、鼻飼、口服、尿量、大便、超濾、引流量等數(shù)據(jù)，使出入量數(shù)據(jù)更直觀。護(hù)士在記錄時(shí)可隨時(shí)調(diào)用護(hù)理病歷電子字典及模板，也彌補(bǔ)了新護(hù)士記錄經(jīng)驗(yàn)不足的缺陷，使護(hù)理記錄更規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。手工書寫護(hù)理記錄時(shí),書寫字跡潦草、模糊、涂改等問題，在應(yīng)用重癥監(jiān)護(hù)臨床信息系統(tǒng)后,都迎刃而解了，切實(shí)提高了護(hù)理病歷書寫質(zhì)量。

4.3 提高了護(hù)理服務(wù)質(zhì)量

重癥監(jiān)護(hù)臨床信息系統(tǒng)的使用將護(hù)士從繁瑣的書寫工作中解脫出來，節(jié)省下來的時(shí)間直接用于患者護(hù)理服務(wù)中，為患者加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理及開展健康教育等，進(jìn)一步深化了優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，提高了護(hù)理服務(wù)質(zhì)量[4]。

4.4 提高了護(hù)士對護(hù)理工作的滿意度

重癥監(jiān)護(hù)臨床信息系統(tǒng)的使用改變了護(hù)士傳統(tǒng)的工作流程，護(hù)士日常工作趨向智能化和標(biāo)準(zhǔn)化,提高了護(hù)士的工作效率，減少了非護(hù)理所占用的工作時(shí)間[5]。護(hù)理病歷電子字典及模板的應(yīng)用優(yōu)化了護(hù)理書寫，入院記錄或病情記錄可查閱護(hù)理病歷電子字典或調(diào)取模板，大大縮短了書寫時(shí)間，同時(shí)避免了以往手工護(hù)理記錄單寫錯(cuò)后的反復(fù)重抄，提升了護(hù)士工作滿意度[6]。

綜上所述，重癥監(jiān)護(hù)臨床信息系統(tǒng)使用后，患者生命體征的自動采集、體征趨勢圖自動生成，醫(yī)囑自動提取、出入量自動總結(jié)及護(hù)理病歷電子字典及模板的應(yīng)用，大大減輕縮短了護(hù)理病歷書寫的時(shí)間，改善了護(hù)理病歷書寫質(zhì)量，提高了工作效率，護(hù)士對護(hù)理工作的滿意度大大提高。重癥監(jiān)護(hù)信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了患者信息的數(shù)字化管理，患者出院后，只需查找相關(guān)信息，即可獲取相關(guān)護(hù)理病歷內(nèi)容，為護(hù)理科研奠定了良好的基礎(chǔ)[7]。但是，由于我們的重癥監(jiān)護(hù)臨床信息系統(tǒng)起步還不長，在系統(tǒng)管理及維護(hù)方面是存在不足的，比如網(wǎng)速慢、醫(yī)囑提取不及時(shí)等。接下來，我們將不斷完善系統(tǒng)，繼續(xù)研發(fā)新功能，使其進(jìn)一步滿足臨床和護(hù)理質(zhì)量管理的需要，推進(jìn)重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理信息化進(jìn)程。