潘曉瓊，胡臻

（溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 中醫(yī)科，浙江 溫州 325027）

2019年12月底，湖北省武漢市發(fā)現(xiàn)多起新型冠狀病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19）病例[1-2]，截至2020年2月28日，全國確診病例達79 251例，浙江省確診病例達1 205例，其中溫州地區(qū)504例[3-4]。國家衛(wèi)生健康委員會和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》將COVID-19臨床分型為輕型、普通型、重型和危重型，并提供中醫(yī)治療方案[5]。但各地中醫(yī)對其病因病機認識各異，有寒濕疫、濕疫、寒疫、濕熱疫等多種觀點[6-9]。如能從辨證論治角度出發(fā)，對COVID-19進行中醫(yī)證候總結(jié)，將有利于中醫(yī)藥的早期精準干預。本研究通過收集溫州地區(qū)64例COVID-19普通型患者的臨床資料并作分析，探討COVID-19普通型的辨證分型及病機核心，以期為中醫(yī)藥干預COVID-19提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2020年2月5日至2月20日溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院收治的COVID-19普通型患者64例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 診標標準

1.2.1 西醫(yī)診斷：COVID-19普通型的診斷根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會制定的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第六版）》的COVID-19診斷標準[5]。1.2.2 中醫(yī)辨證：參考《新型冠狀病毒肺炎中醫(yī)診療手冊》[10]，將COVID-19普通型分為以下證型：①寒濕疫毒襲肺證：惡寒發(fā)熱，無汗頭痛，肢體骨節(jié)酸痛，口苦而微渴，苔薄白微膩；②（熱重于濕型）濕熱疫毒蘊肺證：發(fā)熱不解，微惡寒，口干，干咳、少痰或有血絲痰，頭痛，遍身酸痛，神疲乏力，舌淡紅，苔薄白或微黃；③（濕重于熱型）濕熱疫毒蘊肺證：發(fā)熱午后尤甚，汗出不暢，胸悶脘痞，嘔逆納呆，肢重酸楚，干咳或嗆咳，或伴口苦或口中黏膩，舌紅苔黃膩或白厚膩，甚至白厚如積粉。

1.3 資料采集 入院第1天采集患者的人口學資料、流行病學資料、中醫(yī)證候信息、臨床指標檢測數(shù)據(jù)等。中醫(yī)證候信息收集采用問診和望診結(jié)合的方法，因醫(yī)師進入隔離病房需戴雙層手套，對脈診會造成較大干擾，且脈診有較強的主觀性，不采集脈診信息。望舌采用手機拍攝患者舌象圖片，每份舌象圖片由3名主任中醫(yī)師進行會診確定，以避免個人判斷的主觀偏倚。臨床指標檢測數(shù)據(jù)由溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院檢驗科統(tǒng)一提供。

1.4 統(tǒng)計學處理方法 運用SPSS19.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析，符合正態(tài)分布的計量資料采用表示；計數(shù)資料以例數(shù)（%）表示。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 入組的COVID-19普通型患者年齡20～77（48.8±12.9）歲，男39例，女25例，比例為1.56:1。其中19例（占29.69%）存在基礎疾病，14例（占21.88%）患者發(fā)病前14 d內(nèi)有武漢/湖北旅居史，38例（占59.38%）患者發(fā)病前14 d內(nèi)有COVID-19患者密切接觸史。家庭聚集性發(fā)病共17起，僅收住在溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院涉及30例，占COVID-19普通型患者的46.86%。見表1。

2.2 臨床指標檢測結(jié)果 15例患者（占23.44%）出現(xiàn)外周血白細胞計數(shù)下降，17例患者（占26.56%）淋巴細胞計數(shù)下降，35例患者（占54.69%）C反應蛋白升高。

2.3 首發(fā)癥狀 64例COVID-19普通型患者首發(fā)癥狀以發(fā)熱、咳嗽、胸悶等多見，其中6例無癥狀。58例具有首發(fā)癥狀的患者中，包括42例發(fā)熱，9例咳嗽，2例胸悶，1例腹瀉，1例乏力，1例眼紅，1例腰痛，1例頭暈伴惡心嘔吐；其中42例患者發(fā)熱伴隨其他癥狀，見圖1。

圖1 COVID-19普通型患者發(fā)熱及伴隨其他癥狀情況

2.4 舌象 64例COVID-19普通型患者采取動態(tài)拍攝舌象圖，4例患者齒痕舌，考慮體質(zhì)基礎舌象，對此未作具體描述記錄，且患者舌象隨治療及病情發(fā)展有明顯動態(tài)變化的特點，因此僅對首次拍攝舌象情況進行分析。紅舌44例（占71.88%）、黃苔36例（占56.25%）、白苔28例（占43.5%）、薄膩或膩苔56例（占87.5%）。見圖2。

圖2 COVID-19普通型患者首次舌象分析

2.5 中醫(yī)證型分布情況 3名主任中醫(yī)師依據(jù)《新型冠狀病毒肺炎中醫(yī)診療手冊》，對64例COVID-19普通型患者進行分析辨證，確定寒濕疫毒襲肺證6例，濕熱疫毒蘊肺證58例。濕熱疫毒蘊肺證中熱重于濕型20例，濕重于熱型38例。

3 討論

根據(jù)COVID-19普通型發(fā)病特點、傳染性強及證候表現(xiàn)，本病屬于中醫(yī)學“瘟疫”“疫病”“疫癘”等范疇，符合《黃帝內(nèi)經(jīng)》“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似”[11]和《溫疫論》“疫之為病，非風、非寒、非暑、非濕，乃天地間別有一種異氣所感”所述[12]。本研究顯示，溫州地區(qū)的COVID-19普通型患者中老年為主，《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“年至四十，陰氣自半，而起居衰矣”，說明在相同環(huán)境中，是否發(fā)病取決于戾毒的強弱、感受戾氣的深淺以及個人的體質(zhì)等因素[11]。本研究中男女患者比例為1.56:1，男性居多，由于社會文化影響，男性相對女性參與更多社交活動，增加感染的概率。21.88%患者發(fā)病前有武漢/湖北旅居史，59.38%患者發(fā)病前有COVID-19患者密切接觸史，共涉及17起家庭聚集性病例，符合“其年氣來之厲，不論強弱，正氣稍衰者，觸之即病”[12]。

COVID-19普通型患者往往具有相似癥狀，65.63%患者出現(xiàn)發(fā)熱，35.94%患者出現(xiàn)咳嗽，多以干咳為主，而鼻塞、流涕、打噴嚏等其他癥狀少見。如從新感溫病與伏氣溫病分析，新感溫病初起多有一個明顯的表證過程，即發(fā)熱伴有惡寒、咽痛、流涕等呼吸道癥狀，然后由表入里。伏氣溫病大多數(shù)初起便以里熱為主，可以沒有惡寒等表證，常稱為“伏邪自發(fā)”，但伏氣溫病初起也可以有表證，但并不是單純的表證，而是表現(xiàn)為表里同病，以里熱為主，稱為“新感引動伏邪”。此外，COVID-19的潛伏期一般為1～14 d[5]，因此與伏氣溫病更為接近。在后續(xù)觀察中，發(fā)現(xiàn)部分COVID-19普通型患者在出現(xiàn)大便次數(shù)增多，鼻咽拭子新型冠狀病毒核酸檢測2次陰性，但糞便仍檢測出新型冠狀病毒核酸陽性?？紤]肺與大腸互為表里，治療中需重視維持腸道微生物穩(wěn)態(tài)對COVID-19防治的重要性，也有助于拓展中醫(yī)藥治療COVID-19的思路[13-14]。

《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》中將COVID-19普通型分為濕毒郁肺型與寒濕阻肺型。溫州地處東南沿海，與COVID-19發(fā)源地湖北不同，氣候溫暖潮濕，人群體質(zhì)呈現(xiàn)多濕、濕易化熱等特點。本研究顯示，COVID-19普通型患者以紅舌為主，苔色黃、白均有，苔質(zhì)多薄膩或膩為主。后期多有氣陰兩傷。因此，證候更接近《新型冠狀病毒肺炎中醫(yī)診療手冊》對COVID-19普通型的分型。經(jīng)3名主任中醫(yī)師同時參與辨證，確定寒濕疫毒襲肺證6例、濕熱疫毒蘊肺證（熱重于濕型）20例、濕熱疫毒蘊肺證（濕重于熱型）38例。溫州地區(qū)COVID-19普通型的證型以濕熱疫毒蘊肺證為主，涉及病理因素包括寒、熱、濕、毒、虛，濕毒是核心病機。

中醫(yī)在抗疫方面積累了許多經(jīng)驗，但“天地之雜氣，種種不一”“雜氣為病，一氣自成一病”，需要基“因人”“因時”“因地”有針對性地辨證論治。本研究堅持“三因制宜”的原則，基于溫州地區(qū)從中醫(yī)病因病機證候方面做一些探索，以期為中醫(yī)藥干預COVID-19提供中醫(yī)理論依據(jù)。