劉清華，農(nóng)加利

重型顱腦損傷（severe traumatic brain injury，sTBI）是一種嚴重的顱腦組織損傷性疾病，其死亡率和致殘率高，部分病人經(jīng)積極搶救后雖生命得以保存，但殘留不同程度的神經(jīng)功能損害，嚴重影響病人生存及生活質(zhì)量［1］。因此，對sTBI 昏迷病人介入早期促醒治療，恢復(fù)其功能具有重大意義。目前臨床上對于sTBI病人早期促醒的方法很多，但療效不佳。研究表明，目前臨床上還沒有一種藥物對sTBI具有明確的治療效果［2］。近來研究表明［3-4］，針刺作為一種傳統(tǒng)的康復(fù)治療手段，可通過活血祛淤、通經(jīng)活絡(luò)、調(diào)和陰陽，而達到調(diào)神促醒的作用，已廣泛應(yīng)用于sTBI昏迷病人的治療，是sTBI昏迷病人的重要促醒手段之一。但針刺治療sTBI 的具體機制目前尚不明確。本研究動態(tài)分析了針刺對sTBI 病人腦脊液中白細胞介素-6（IL-6）表達水平的影響，探索針刺治療sTBI 的可能作用機制，并觀察針刺對sTBI病人的促醒作用，證實了超早期應(yīng)用針刺治療sTBI的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年7 月至2019 年2 月廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院生命體征平穩(wěn)的重型顱腦損傷病人71 例，采用隨機數(shù)字表法分為對照組（35例）及針刺組（36例）。兩組病人的格拉斯哥昏迷評分（GCS）、年齡、性別等情況經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 重型顱腦損傷病人71例對照組與針刺組一般資料比較

1.2 納入標準 ①經(jīng)頭顱MRI 或CT 檢查、神經(jīng)外科確診為腦干損傷、腦挫裂傷、顱骨骨折、顱內(nèi)血腫病人；②外傷所致16～55歲的顱腦損傷者；③GCS評分3～8 分；④傷后、術(shù)后24 h 生命體征平穩(wěn)，顱內(nèi)活動性出血已停止，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再加重的病人；⑤經(jīng)神經(jīng)外科處理、顱內(nèi)血腫清除減壓術(shù)后仍昏迷的病人；⑥病人近親屬己簽署知情同意書。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.3 排除標準 ①有其它嚴重原發(fā)性顱腦疾病或心腦血管疾病或嚴重肝、腎功能不全，本研究成員經(jīng)討論后認為不宜納入的病人；②外傷前有長期嗜酒、吸毒或精神病史病人；③嚴重不可逆性腦干損傷；④年齡＜16 歲或＞55 歲者；⑤長期昏迷及嚴重認知障礙者；⑥治療期間再次手術(shù)或死亡病例。

1.4 脫落標準 治療期間病人死亡、出院、未完成治療周期或轉(zhuǎn)院者。

1.5 治療方法 所有病人在觀察24 h 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再加重、生命體征相對平穩(wěn)后即行GCS 評定，并開始納入研究范圍。

對照組采用常規(guī)治療：①脫水（甘油果糖或甘露醇）及激素治療（甲基強的松龍或地塞米松等），減輕腦組織水腫；②亞低溫冬眠治療；③預(yù)防感染、酸堿平衡、電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)支持等對癥治療。監(jiān)測生命體征、指脈氧等。④營養(yǎng)腦神經(jīng)（腦普肌膚、克腦迷、腦復(fù)康等），促進神經(jīng)機能恢復(fù)；⑤病人生命征平穩(wěn)后根據(jù)情況予以促進腦組織代謝、改善腦組織循環(huán)、擴張腦血管等治療。共治療3周。

針刺組：在上述對照組常規(guī)治療的基礎(chǔ)上行針刺治療（住院后第2 天開始）。取穴：水溝、內(nèi)關(guān)、太沖、照海、合谷、百會、足三里、素髎、三陰交。左右雙側(cè)取穴。方法：穴位常規(guī)消毒后，根據(jù)穴位需要選用合適的針灸針（華佗牌，規(guī)格：0.3 mm×40 mm、0.3 mm×25 mm，蘇州醫(yī)療用品廠有限公司）。水溝穴向鼻中隔方向采用強刺激手法斜刺14～18 mm，以病人出現(xiàn)面部表情痛苦、呼吸急促、眼球濕潤為度；三陰交進針約45 mm，以病人出現(xiàn)下肢抽動2～4次為宜。其余穴位常規(guī)針刺。每日1次，針刺治療3周。

1.6 觀察指標 GCS昏迷量表評分：GCS評分目前已被廣泛應(yīng)用于病人昏迷嚴重程度的評估。兩組病人分別于治療前、治療完成后進行GCS 評分。GCS 評分包括睜眼、語言和運動能力三部分。運動能力：6 分，按吩咐運動；5 分，對疼痛能產(chǎn)生定位性反應(yīng)；4 分，對疼痛能產(chǎn)生相應(yīng)的屈曲動作；3 分，異常屈曲；2 分，異常伸展；1 分，無反應(yīng)。語言能力：5分，正常交談；4分，胡言亂語；3分，只能說出單詞；2分，只能發(fā)音；1分，不能發(fā)音。睜眼能力：4分，自主睜眼；3 分，能通過呼喚睜眼；2 分，通過疼痛刺激睜眼；1 分，不能睜眼。選取評估時最佳反應(yīng)進行計分，最高15 分，最低3 分，8 分及以下評定為昏迷狀態(tài)，10分及以上判定為蘇醒狀態(tài)［5］。

實驗室檢查：分別于治療第1、3、7 天穿刺取腦脊液6～8 mL，室溫下離心后取上清液置于-70 ℃冰箱中保存?zhèn)溆?，采用酶?lián)免疫吸附法（ELISA）測定每個時間段腦脊液的IL-6濃度，并使用正常腦脊液IL-6 濃度（126.8±84.35）mg/L 作為對照。所有操作均按嚴格的操作及試劑盒使用說明進行（艾美捷科技有限公司，武漢，試劑盒編號：ab46027）。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件。針刺及對照組兩組間的GCS 評分、IL-6 值、催醒時間以xˉ±s表示，比較采用t檢驗，治療后各時間段IL-6水平與治療前比較采用重復(fù)測量資料的方差分析，兩組間催醒率比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 脫落病例 本研究期間內(nèi)，部分病例因死亡、未能完成治療周期治療、轉(zhuǎn)院或出院，予以剔除，其中針刺組6例，對照組5例。

2.2 針刺對sTBI昏迷病人GCS評分及腦脊液IL-6水平的影響 治療前兩組病人GCS 評分、腦脊液IL-6 水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。與治療前比較，治療后第1，3，7 天時，兩組病人腦脊液IL-6水平均有所下降（P＜0.05）；治療3周后兩組GCS評分較治療前均明顯提高（P＜0.05）；檢測的各時間段針刺組IL-6水平明顯低于對照組，針刺組GCS評分優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2，3。

表2 重型顱腦損傷病人71例對照組與針刺組治療前后GCS評分比較/（分）

表2 重型顱腦損傷病人71例對照組與針刺組治療前后GCS評分比較/（分）

注：t 組間、P 組間：針刺組與對照組比較；t 組內(nèi)、P 組內(nèi)：與治療前比較

組別對照組針刺組例數(shù)35 36 t組內(nèi)P組內(nèi)4.07 4.51 0.011 0.009 t組間P組間治療前5.5±1.6 5.6±1.8 0.216 1.992治療3周后10.2±4.1 11.9±4.3 1.503 0.046

表3 重型顱腦損傷病人71例對照組與針刺組治療前后腦脊液IL-6水平比較/（mg/L，）

表3 重型顱腦損傷病人71例對照組與針刺組治療前后腦脊液IL-6水平比較/（mg/L，）

注：t 組間、P 組間：針刺組與對照組比較；F 組內(nèi)、P 組內(nèi)：與治療前比較

組別對照組針刺組F組內(nèi)P組內(nèi)例數(shù)35 36 5.118 8.992 0.027 0.012 t組間P組間治療前3 650.9±2 001.6 3 596.4±1 906.8 0.368 1.008治療后1 d 2 384.9±1 007.4 1 694.5±739.1 1.980 0.025治療后3 d 556.2±166.9 250.6±100.6 4.944 0.009治療后7 d 695.2±277.8 469.7±196.3 2.001 0.018

2.3 針刺對sTBI 病人蘇醒率及蘇醒時間的影響研究期間內(nèi)，針刺組及對照組病人蘇醒率分別為80%、60%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；且針刺組平均催醒所需時間明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 重型顱腦損傷病人對照組與針刺組昏迷催醒時間比較

3 討論

sTBI 是指廣泛腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫或腦干損傷，傷后24 h 內(nèi)意識惡化或再次昏迷6 h 以上者，sTBI 已成為近年來青壯年外傷性死亡的主要原因［6］。sTBI 的病理變化包括：顱內(nèi)高壓、腦疝形成，從而導(dǎo)致腦組織缺血缺氧、腦水腫、腦細胞壞死，進而導(dǎo)致大腦皮質(zhì)間維持正常覺醒狀態(tài)的功能和丘腦彌散投射系統(tǒng)不能有效聯(lián)系，最終呈現(xiàn)為腦昏迷狀態(tài)?，F(xiàn)代研究證實［7］，針刺能激活網(wǎng)狀-腦干系統(tǒng)，提高腦神經(jīng)元興奮性，并能重新激活處于抑制狀態(tài)的腦細胞。有研究顯示，針刺刺激周圍神經(jīng)，可改善腦部循環(huán)，促進蘇醒［8］，動物實驗證實［9］，針刺能減少腦細胞凋亡數(shù)量并縮小腦組織壞死面積。

傳統(tǒng)中醫(yī)把sTBI 歸屬為頭部內(nèi)傷范疇。腦為髓海、元神之府。顱腦損傷，即血脈和腦髓受損，血溢脈外，積而成瘀，導(dǎo)致腦內(nèi)經(jīng)氣不通、氣機逆亂。而經(jīng)絡(luò)是人體氣血運行的通路，針刺穴位可舒經(jīng)通絡(luò)、運行氣血，調(diào)控生理、病理及臟腑功能。

水溝為足陽明胃經(jīng)與手陽明大腸經(jīng)及督脈經(jīng)之交會穴，具有健腦開竅醒神、回陽救逆之效，是治療顱腦神志疾患的首選穴，也是中醫(yī)神志昏迷和精神疾患的急救要穴?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認為［10］，水溝刺之可以改善腦循環(huán)，增加腦灌注，并興奮腦神經(jīng)細胞。此外，水溝的位置為雙側(cè)三叉神經(jīng)的上頜支交匯于唇溝處，興奮三叉神經(jīng)對維持覺醒狀態(tài)具有較大的影響。內(nèi)關(guān)與水溝是治療神志疾病較為常用組合，二者合用可較為顯著地改善腦血流量，減輕對腦組織和血管的損傷，保護腦組織。三陰交為足厥陰、少陰及太陰三陰經(jīng)的交會穴，統(tǒng)治足三陰經(jīng)主治的病癥，不僅可以滋陰養(yǎng)血安神，還能益腎生髓。有研究顯示［11-12］，三陰交與內(nèi)關(guān)配伍治療腦血管病方面具有較好的臨床療效。合谷為手陽明大腸經(jīng)之原穴，陽明經(jīng)為多氣血之經(jīng)脈，刺之可活血行氣通絡(luò)。太沖主血主降，是足厥陰肝經(jīng)的腧穴，刺之可平肝熄風(fēng)止痛、調(diào)暢氣機、清利頭目。二者搭配可治療精神障礙、改善腦部血供［13］。素髎、水溝均為督脈經(jīng)穴，雖然兩穴相距甚近，但針刺后其臨床作用不盡相同針刺素髎穴具有興奮呼吸中樞、搶救休克、改善神志等功能，針刺素髎穴不僅具有興奮呼吸中樞、增強噴嚏反射的功能，并能增強水溝促蘇醒的作用［14］。本研究針刺選穴素髎、水溝、三陰交、內(nèi)關(guān)、太沖、合谷等。諸穴合用，既重視局部又兼顧整體，標本兼治，協(xié)同發(fā)揮醒腦調(diào)神開竅之作用。結(jié)果證實，在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，早期應(yīng)用針刺治療能顯著提高sTBI病人GCS評分，并能縮短昏迷病人促醒所需時間，提高蘇醒率。

炎性細胞因子在sTBI 傷后繼發(fā)性腦損傷中具有重要意義，顱腦組織損傷后的炎癥反應(yīng)在腦損傷中的臨床意義是近年來研究最為活躍的領(lǐng)域之一［15］。IL-6 是B 淋巴細胞的刺激因子，主要由神經(jīng)膠質(zhì)細胞合成和分泌。正常情況下，IL-6 在腦脊液中含量極少（約10 pg/mL），通常檢測不到［16］。但腦損傷后，腦脊液中IL-6的表達會顯著增加。大量研究證實［17-18］，IL-6 水平的高低與腦損傷程度呈正相關(guān)，IL-6可作為判定腦損傷程度和預(yù)后的指標之一。本研究證實，與對照組比較，治療后第1 天，針刺組病人腦脊液IL-6水平顯著低于對照組，說明早期應(yīng)用針刺治療能迅速減輕sTBI傷后腦組織炎癥反應(yīng)，治療7 d 后針刺組IL-6 水平仍低于對照組，說明早期應(yīng)用針刺能持續(xù)減輕sTBI 傷后與IL-6 表達水平相關(guān)的腦組織炎癥反應(yīng)。