于璟璐 王立芳 鄧海濱

摘要：本文介紹徐振曄教授治療腦瘤經驗。徐教授認為，腦瘤屬本虛標實之證，虛者責之于肝腎陰虛、脾虛不運，實則為肝陽化風、痰瘀阻絡;治療強調辨清標本虛實，輕重緩急，補消并進，治以補腎填精、滋水涵木、益氣健脾圖其本，軟堅散結、消痰化瘀、熄風通絡祛癌毒。

關鍵詞：名醫(yī)經驗;徐振曄;腦瘤

中圖分類號：R273? ? 文獻標識碼：A? ? 文章編號：1005-5304（2020）04-0111-03

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.201808286

Experience of Xu Zhenye in Treating Brain Tumors

YU Jinglu1，2， WANG Lifang1，2， DENG Haibin1，2， Instructor： XU Zhenye1，2

1. Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 200030， China;

2. Longhua Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 200032， China

Abstract： This article introduced the experience of Professor Xu Zhenye in treating brain tumors. Professor Xu believes that brain tumors belong to the syndrome of deficient essence and excessive symptoms， that the deficiency is related to liver-kidney yin deficiency and spleen deficiency， while the excess is caused by hyperactive liver yang causing wind and phlegm and stagnation blocking meridians. Therefore， the treatment should be clarifying symptoms， essence， deficiency and excess， severity， lightness， and urgency， combining supplementing and eliminating， which is to say， tonifying kidney to replenish essence， nourishing liver yin to tonify renal yin， replenishing qi and spleen to strengthen essence， softening hard lumps and dissipate stagnation， dissolving phlegm and reducing blood stasis， stopping endogenous wind and removing obstruction in meridians to dispel tumors.

Keywords： experiences of famous doctors; Xu Zhenye; brain tumors

上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院徐振曄教授是第六批全國老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導老師，從事中醫(yī)腫瘤學臨床和科研工作40余年，主要研究方向為益氣養(yǎng)精法治療腫瘤的臨床和實驗研究。茲將徐教授治療腦瘤經驗介紹如下。

1? 病因病機

腦瘤屬中醫(yī)學“中風”“頭痛”“癲證”“癇證”“痙證”“眩暈”“積聚”等范疇，《靈樞·口問》“上氣不足，則腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之?！?，指出其病位在腦，主要表現為頭痛、頭暈目眩、耳鳴等。又《靈樞·海論》有“腦為髓之海”，“髓海不足，則腦轉耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥”，指出腦髓主要依賴肝腎精血濡養(yǎng)，及脾胃運化水谷精微以輸布氣血上承?！兜は姆āゎ^?！吩唬骸邦^眩，痰挾氣虛并火，治痰為主，挾補氣藥及降火藥。無痰則不作眩，痰因火動，又有濕痰者，有火痰者?！庇帧毒霸廊珪ぱ灐罚骸盁o虛不能作眩，當以治虛為主，而酌兼其標?！笨梢姳咎摌藢嵵婷饕印?/p>

基于上述認識，徐教授認為腦瘤多為虛實夾雜之證，內虛為本，邪實為標。其虛責之肝、脾、腎三臟，但往往因虛致實。因于腎者，多因稟賦不足，腎精久虧，不能生髓上充于腦，致髓?？仗?因于肝者，腎水不足，水不涵木，肝腎陰虧，肝陽上亢，上擾清空，或肝血失養(yǎng)，疏泄失司，郁而化火，上炎頭目;因于脾者，脾胃虛弱，生化不足，營血虧虛，不能上榮于腦髓脈絡，或脾失健運，痰濕內生，上蒙清竅，阻遏清陽。實者責之于風、痰、瘀、毒諸邪，但因肝、脾、腎三臟功能失調，氣血津液不循其常，致風陽內動，痰濕結聚，瘀邪阻絡，日久化熱，積久釀毒，痰濕瘀毒挾風上竄，互結犯腦而成瘤。

2? 治則治法

對積聚治療，《內經》明確提出扶正祛邪思想?！端貑枴ち龤獯笳撈贰按蠓e大聚，其可犯也，衰其大半而止”，《素問·至真要大論篇》“寒者熱之，熱者寒之……堅者削之，客者除之，勞者溫之，結者散之，留者攻之”，“損者益之”。徐教授認為，臨證著眼點在于根據病情把握扶正祛邪時機：初期以消積為主，兼用和法;中期消補并用;末期專事補益，慎用攻邪。根據腦瘤成因和致病特點，補法首重補腎生髓，輔以柔肝養(yǎng)血、益氣健脾;祛邪詳于豁痰開竅、化瘀通絡;又“高顛之上，惟風可到”，故佐以平肝熄風。

3? 典型病例

案例1：患兒，女，13歲，2008年7月25日初診。2007年10月因頭痛嘔吐、站立行走不穩(wěn)，于當地醫(yī)院被診為腦瘤，2007年11月16日行小腦蚓部腫瘤切除術，術后病理示“腦蚓部髓母細胞瘤”，術后行全腦放療并聯(lián)合同步化療（順鉑+長春新堿+洛莫司丁）4次?？滔拢盒凶卟环€(wěn)，抽搐不定，偶有頭暈，無嘔吐，納少，二便可，夜寐安，舌淡紅少苔，脈細弦滑小數。中醫(yī)診斷：痙證，屬肝腎陰虛、氣虛血瘀、痰瘀阻絡。治法：滋補肝腎、益氣活血、軟堅化痰、散瘀通絡。處方：太子參12 g，白術9 g，茯苓12 g，壁虎3 g，天葵子15 g，丹參9 g，黃芪15 g，山萸肉9 g，生地黃9 g，黃精15 g，雞內金9 g，絞股藍9 g，甘草3 g，夏枯草9 g，當歸9 g。14劑，每日1劑，水煎服。

2008年9月7日二診：抽搐明顯減少，頭暈緩解，納谷漸馨，二便暢通，但時感疲勞，舌淡紅苔少，脈細。辨為脾腎虧虛、痰瘀互結證，治以脾腎雙補、豁痰開竅。處方：生地黃12 g，山萸肉9 g，黃精15 g，丹參12 g，壁虎4.5 g，天葵子15 g，夏枯草9 g，當歸9 g，黃芪24 g，白術9 g，茯苓12 g，絞股藍9 g，甘草3 g，雞內金9 g，僵蠶6 g。繼服14劑。

2009年8月24日三診：口稍干，略感乏力，余可，舌淡紅苔少，脈細。證屬精氣虧虛、痰濕結聚，治擬益氣養(yǎng)精、化痰行瘀。處方：生地黃15 g，山萸肉9 g，黃精15 g，壁虎4.5 g，天葵子15 g，蛇六谷15 g，八月札9 g，黃芪24 g，茯苓12 g，靈芝15 g，參三七3 g，薏苡仁30 g，僵蠶6 g，絞股藍12 g，甘草3 g，雞內金9 g，山楂9 g。繼服14劑。

2011年10月27日四診：諸癥明顯緩解，舌偏紅苔少，脈細。證治同前。處方：生地黃15 g，玄參15 g，山萸肉9 g，壁虎4.5 g，天葵子15 g，蛇六谷15 g，川芎12 g，桂枝6 g，黃芪24 g，靈芝15 g，僵蠶6 g，甘草3 g，白芍12 g，菟絲子9 g，山楂9 g，雞內金9 g。繼服14劑。

2016年8月4日五診：抽搐已止（近2年曾復發(fā)1次），嘔吐頭暈悉除，病情明顯改善，復查病灶穩(wěn)定?，F月事來潮時少腹隱痛，經血量少、色偏黯，舌質偏紅苔少，脈細帶數。辨為脾腎虛損、肝失疏泄、痰瘀阻絡，以精氣并補、活血疏肝、化瘀通絡法治之。處方：生地黃15 g，當歸9 g，山萸肉15 g，制香附9 g，柴胡9 g，天葵子30 g，壁虎6 g，蛇六谷30 g，牡蠣30 g，牛膝15 g，女貞子15 g，茯苓15 g，黃芪30 g，麩炒白芍15 g，炙甘草9 g，益母草15 g，僵蠶9 g，雞內金12 g，紅花6 g。繼服14劑。

2017年1月5日，家屬代訴患者目前活動如常人，可完成簡單舞蹈動作。飲食起居規(guī)律，情緒樂觀穩(wěn)定。效不更法，原方隨癥加減以鞏固療效。

按：風性主動，致病具動搖不定之象，眩暈、震顫、四肢抽搐皆屬風的病變。本案患者四肢抽搐，蓋因陰虛血少，虛風內動，筋脈失養(yǎng)所致?！毒霸廊珪くd證》有“凡陰虛血少之輩，不能養(yǎng)營筋脈，以致搐攣僵仆”。徐教授認為，此屬肝陽化風，血虛生風，當責之肝。肝主藏血，淫精于目，淫氣于筋，其癥大多系于筋、目，故見抽搐、頭暈。肝風常與痰相挾為患，內有痰火郁結，則更易生風，肝風內動，痰濁亦隨之上逆，瘀阻腦絡，積結成瘤?；颊吣暧祝旃镂粗?，腎精未充，肝血失養(yǎng)，故首當填精生髓，以生地黃、山萸肉、黃精、靈芝、絞股藍滋腎養(yǎng)肝，滋水涵木。同時益氣健脾，使氣血化生有源，故佐以黃芪、茯苓、薏苡仁、雞內金、甘草;抗癌解毒選用壁虎、天葵子、蛇六谷清熱化痰、軟堅散結;且以僵蠶熄風止痙，牡蠣平肝潛陽;邪結之處，必有瘀血，故以八月札、香附、山楂活血理氣、化瘀通絡，兼助藥至病所。方中白芍、生地黃、甘草是徐教授養(yǎng)陰增液、柔肝舒筋的常用藥對。后患者月事來潮，但量少質黯，遂以柴胡、香附疏肝理氣、解郁開結;紅花、益母草、牛膝活血祛瘀，引血下行。

案例2：患者，男，24歲，2006年10月16日初診。2005年11月，患者因“持續(xù)性頭部脹痛和眩暈，伴嘔吐、視力下降2月余”于當地醫(yī)院行頭顱CT示“松果體區(qū)類圓形高密度影，界限清晰，有鈣化結節(jié)”，頭顱MR示“松果體占位，卵圓形腫塊，中腦導水管和大腦大靜脈均受壓。兩側腦室、第三腦室明顯擴大，第四腦室顯示不清”，注藥后增強MR示“顯著異常對比增強，病灶實性部分不均勻強化，多發(fā)小結節(jié)伴小囊變。高度懷疑畸胎瘤合并腦水腫”。2005年12月1日行“松果體區(qū)占位部分切除+VP（腦室-腹腔）分流術”，術后病理示“混合性生殖細胞瘤，生殖細胞瘤成分以畸胎瘤為主”，術后行“全腦+全脊髓+瘤區(qū)局部放療，VM方案（替尼泊苷+司莫司?。┩交煛?個療程。2006年10月14日血常規(guī)示：白細胞4.2×109/L，血紅蛋白96 g/L?？滔拢侯^暈頭痛時作，偶有嘔吐，動輒汗出，納可，寐安，舌偏紅少苔，脈細。中醫(yī)診斷：眩暈，證屬氣陰兩虛、痰瘀互結，治擬益氣養(yǎng)陰、化痰軟堅。處方：太子參15 g，白術9 g，茯苓15 g，姜半夏12 g，薏苡仁30 g，柴胡12 g，生地黃15 g，黃芪30 g，靈芝15 g，七葉膽15 g，山萸肉9 g，土茯苓30 g，石韋30 g，炙雞內金12 g，炒麥芽15 g。14劑，每日1劑，水煎服。

2007年1月28日二診：本月第6次化療結束，復查：白細胞2.8×109/L，中性粒細胞計數1.2×109/L，血紅蛋白94 g/L。消谷善饑，倦怠乏力，時時嘔惡，舌脈同前。乃化療后氣血耗傷，脾腎虧損，治以益氣養(yǎng)血、補腎健脾，佐以利濕化痰。處方：黃芪30 g，白術15 g，茯苓15 g，柴胡12 g，八月札12 g，薏苡仁30 g，蛇莓30 g，野葡萄藤30 g，牛膝15 g，山萸肉9 g，淫羊藿15 g，靈芝15 g，七葉膽15 g，石韋30 g，雞內金12 g，牛角腮30 g。繼服14劑。

2008年4月12日三診：2008年2月頭顱MR示“松果體區(qū)結節(jié)灶，與前相仿，腦積水，腦白質水腫”，口干欲飲，口淡無味，時有尿頻，大便每日4次、質軟，舌脈同前。屬精氣虧虛、痰濕蘊結。治法：益氣健脾、滋陰補腎，佐以清熱利濕、祛痰解毒。處方：熟地黃、生地黃各30 g，天冬30 g，山萸肉15 g，柴胡12 g，烏藥9 g，土茯苓30 g，蜀羊泉30 g，龍葵30 g，蜈蚣6 g，貓人參15 g，澤瀉15 g，黃芪30 g，茯苓15 g，黃精30 g，芡實15 g，川芎15 g，金櫻子15 g，淫羊藿15 g，雞內金12 g。繼服14劑。

2012年2月13日四診：本月頭顱MR示“腦積水，較之前無大變化，枕大池蛛網膜未見水腫，右側小腦半球萎縮”。夜寐欠安，口淡無味，記憶力下降，舌淡紅苔少，脈細。證屬精氣兩虧、痰毒內聚，治以益氣養(yǎng)精、軟堅化痰。處方：黨參15 g，白術12 g，茯苓15 g，橘葉、陳皮各9 g，壁虎9 g，夏枯草15 g，牡蠣30 g，天葵子30 g，川芎15 g，蛇莓30 g，黃精30 g，黃芪30 g，制天南星15 g，續(xù)斷30 g，山藥30 g，靈芝15 g，苦杏仁12 g。繼服14劑。

2017年2月15日五診：2017年1月復查頭顱MR示“畸胎瘤，松果體區(qū)占位，病灶與2016年1月15日相仿，腦積液，枕大池蛛網膜水腫，右側小腦半球萎縮，均同前”。乏力好轉，頭痛頭暈緩解，小便次數減少，脈細，舌紅苔薄黃。處方：太子參15 g，白術12 g，茯苓15 g，天葵子30 g，蛇六谷30 g，天龍9 g，制天南星15 g，牡蠣30 g，丹參30 g，黃精30 g，靈芝30 g，黃芪50 g，生地黃15 g，山萸肉15 g，山藥30 g，白扁豆30 g，澤瀉30 g，菟絲子15 g，芡實15 g，炙雞內金9 g。繼服14劑善后。

按：本案患者乃術后多次放化療，表現為氣陰兩虛之證，故治法不離乎益氣養(yǎng)陰生津。初診時患者頭暈頭痛、嘔吐、視力下降均為生殖細胞瘤的典型表現。腎精虧虛，髓海失養(yǎng)，故頭暈頭痛;肝血失養(yǎng)，肝陰不足，肝氣失于條達疏泄，橫逆郁結，克伐脾土，肝胃不和而發(fā)為嘔惡;瞳神屬水，為腎所主，又“肝開竅于目”，“肝受血而能視”，肝腎陰虧，不能歸精于兩眸，目珠失于滋養(yǎng)，故不能視明。方以生地黃、山萸肉、七葉膽、靈芝補腎益精、養(yǎng)血滋肝;太子參、白術、茯苓、黃芪益氣健脾，俾脾氣健運，氣血化生有源;佐以柴胡疏肝理氣;姜半夏和胃止嘔。生殖細胞瘤病理上包括大上皮樣細胞和小淋巴樣細胞，與睪丸精原細胞瘤和卵巢無性細胞瘤相似，故稱之為生殖細胞瘤。對此，徐教授在抗癌解毒之品選用上偏于下焦之治，如方中前后取用土茯苓、石韋、蜀羊泉、龍葵、蛇莓等具有清熱利濕、抗癌解毒功效，常用于泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤的藥物。二診時，患者仍血象下降。牛角腮是牛角中骨質角髓炮制加工而成，對化療造成的骨髓抑制頑固者，徐教授喜用此血肉有情之品，取以形補形之意。三診時，復查頭顱MR示有腦積液，故以龍葵、澤瀉、貓人參利水消腫，抗癌解毒。尿頻亦為生殖細胞瘤的典型見癥。率腎為水火之臟，腎陰精不足，久必累及腎陽，氣化不及州都，致小便失司。故以芡實、烏藥、金櫻子益腎固精、溫腎縮尿。本病病理雖屬生殖細胞瘤，但病位在腦，控制頭顱病灶，防止復發(fā)轉移亦甚緊要。故方中蜈蚣、天葵子、制天南星、牡蠣、夏枯草化痰開竅、解毒散結，此均為徐教授治療腦部腫瘤常用藥，與下焦腫瘤經驗用藥交替使用，兼顧上下，無不周備。

徐教授臨證守葉天士“醫(yī)道在乎識病、立法、用方”芳規(guī)，《臨證指南醫(yī)案》有“此為三大關鍵，有草率不堪司命，然三之中識病尤為重要”，認為審病診疾先要透徹掌握中醫(yī)基礎理論，才能慧眼明辨。再者對方劑藥性了然于胸，才能善用合方，巧施化裁。只有方證相應，做到有的放矢，才能效如桴鼓。

（收稿日期：2018-08-22）

（修回日期：2019-09-09;編輯：梅智勝）

基金項目：上海市科委科技支撐項目（16401900600）;上海市教委創(chuàng)新重大項目（2017-01-07-00-10-E00064）

通訊作者：鄧海濱，E-mail：shchinall@163.com