郭立杰,王 超,伍彥輝,張海叢,杜 婧,葉立紅
藥物性肝損傷(drug-induced liver injury, DILI)的靶細(xì)胞主要是肝細(xì)胞、膽管上皮細(xì)胞及肝竇和肝內(nèi)靜脈系統(tǒng)的血管內(nèi)皮細(xì)胞,損傷模式復(fù)雜多樣[1-2]。目前DILI的臨床分型多按照國(guó)際醫(yī)學(xué)組織理事會(huì)制訂的分型標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行劃分,即通過(guò)生化指標(biāo)計(jì)算R值將DILI分為肝細(xì)胞損傷型、膽汁淤積型和混合型。但DILI的臨床分型隨著疾病的進(jìn)展可發(fā)生變化[3],然而目前臨床普遍以初次就診時(shí)生化指標(biāo)計(jì)算R值進(jìn)行分型,不能代表整個(gè)疾病發(fā)病特點(diǎn)。DILI哪個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)的R值分型與病理?yè)p傷分型一致性最好,目前相關(guān)研究尚少。故本研究選取DILI患者3個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)的生化指標(biāo)計(jì)算R值和新R值進(jìn)行臨床分型,對(duì)6個(gè)R值臨床分型與病理?yè)p傷分型的關(guān)聯(lián)性進(jìn)行分析,以期為臨床快速準(zhǔn)確確定患者肝臟損傷類型提供參考。
1.1 一般資料 選取2013年1月—2017年1月我院確診且經(jīng)過(guò)肝穿刺病理檢查證實(shí)的DILI患者178例,其中男74例,女104例;年齡3~72(48.67±14.38)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):①均符合DILI診斷標(biāo)準(zhǔn)[1];②患者巨細(xì)胞病毒、EB病毒、皰疹病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒及柯薩奇病毒檢測(cè)均為陰性。排除標(biāo)準(zhǔn):①用藥資料記錄不全患者;②合并甲、乙、丙、丁、戊型肝炎及酒精性肝炎、脂肪肝、自身免疫性肝炎患者。
1.2 肝穿刺活組織病理學(xué)檢查[4]所有入選患者均無(wú)肝穿刺禁忌證,在超聲引導(dǎo)下,使用Bard活組織病理檢查槍及18 G活組織病理檢查針進(jìn)行穿刺,要求肝組織樣本長(zhǎng)度>1.2 cm,至少包含6個(gè)可供評(píng)價(jià)的匯管區(qū);肝組織標(biāo)本常規(guī)用4%甲醛液固定、石蠟包埋、切片,顯微鏡下觀察炎癥、纖維化程度及病變特點(diǎn),同時(shí)行免疫組織化學(xué)檢查再次排除乙、丙型病毒性肝病。所有入選患者均由資深病理學(xué)專家獨(dú)立完成病理診斷。
1.3 DILI臨床和病理?yè)p傷分型
1.3.1 臨床分型標(biāo)準(zhǔn):采用國(guó)際醫(yī)學(xué)組織理事會(huì)建立并修訂的DILI分型標(biāo)準(zhǔn)[5]進(jìn)行臨床分型:①肝細(xì)胞損傷型:丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)≥3倍正常值上限(ULN),且R值≥5;②膽汁淤積型:堿性磷酸酶(ALP)≥2 ULN,且R值≤2;③混合型:ALT≥3 ULN,ALP≥2 ULN,且2 1.3.2 病理?yè)p傷分型標(biāo)準(zhǔn)[6]:肝內(nèi)膽汁淤積病理表現(xiàn):肝細(xì)胞呈羽毛狀變性,伴毛細(xì)膽管擴(kuò)張,膽栓形成;嚴(yán)重時(shí)以擴(kuò)張含膽栓的毛細(xì)膽管為中心,肝細(xì)胞呈腺泡樣排列,形成膽汁花環(huán),門(mén)管區(qū)小葉間膽管膽汁淤積伴膽栓形成。肝細(xì)胞損傷的病理表現(xiàn):肝細(xì)胞變性、壞死和細(xì)胞凋亡,界面性肝炎,小葉炎癥,嗜酸粒細(xì)胞和中性粒細(xì)胞浸潤(rùn),點(diǎn)灶狀壞死甚至橋接壞死,肝細(xì)胞玫瑰花結(jié)形成,小葉紊亂等。肝組織學(xué)改變僅有肝細(xì)胞損傷表現(xiàn)為肝細(xì)胞損傷型,僅有膽汁淤積表現(xiàn)為膽汁淤積型,二者均有為混合型。 1.4 觀察指標(biāo) 收集所有入選患者首次發(fā)病時(shí)生化指標(biāo)、疾病進(jìn)程中生化指標(biāo)峰值及肝臟穿刺3 d內(nèi)的生化指標(biāo)分別用于計(jì)算R值和新R值進(jìn)行臨床分型?!?015年藥物性肝損傷診治指南”[1]再次強(qiáng)調(diào)了新R值,與R值不同新R值取ALT或天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)二者中的高值進(jìn)行計(jì)算。3個(gè)時(shí)間點(diǎn)R值分別用R0、R1、R2表示,新R值分別用新R0、新R1、新R2表示。血生化指標(biāo)包括ALT、AST、總膽紅素(TBIL)、ALP、γ谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(GGT),應(yīng)用OlympusAU5400全自動(dòng)生物化學(xué)分析儀檢測(cè)。 2.1 引起DILI的可疑藥物 可疑藥物包括中藥81例,西藥71例,中西藥聯(lián)合用藥26例。使用中藥引起肝損傷患者的主要原患疾病及可疑藥物為骨關(guān)節(jié)疾病19例(骨康膠囊、丹鹿通督片、骨克寧),保健調(diào)理14例(靈芝孢子粉、杞菊地黃丸),消化系統(tǒng)疾病14例(中藥湯劑);使用西藥引起肝損傷患者的主要原患疾病及可疑藥物為發(fā)熱21例(對(duì)乙酰氨基酚、布洛芬、尼美舒利),心腦血管疾病13例(尼群地平、硝苯地平、吲達(dá)帕胺),感染性疾病8例(阿莫西林、頭孢米諾、甲硝唑);使用中西藥聯(lián)合用藥引起肝損傷患者的主要原患疾病及可疑藥物為胃炎7例(胃康靈+香砂養(yǎng)胃丸+溫胃活絡(luò)丸+猴頭王膠囊+舒肝健胃丸+奧美拉唑、膽寧平+奧美拉唑),上呼吸道感染6例(小兒咳喘口服液+小兒氨酚那敏顆粒+頭孢克肟、頭孢曲松+清開(kāi)靈+利巴韋林),骨關(guān)節(jié)疾病5例(骨康寧+氨酚烷胺+頭孢克肟、雷公藤總苷+雙醋瑞因+依托考昔)。 2.2 178例臨床分型 178例肝組織活檢顯示:肝細(xì)胞損傷型122例(68.54%),膽汁淤積型9例(5.06%),混合型47例(26.40%)。178例按照3個(gè)時(shí)間點(diǎn)6個(gè)R值進(jìn)行臨床分型見(jiàn)表1。 表1 藥物性肝損傷178例按照6個(gè)R值進(jìn)行臨床分型情況[例(%)] 注:R0、R1、R2分別表示首次發(fā)病時(shí)、疾病進(jìn)程中生化指標(biāo)峰值及肝臟穿刺3 d內(nèi)的R值 2.3 不同時(shí)間點(diǎn)R值臨床分型與肝病理?yè)p傷分型的一致性分析 178例6個(gè)R值臨床分型與肝病理?yè)p傷分型一致性檢驗(yàn)κ值均<0.40,說(shuō)明R值分型和新R值分型的一致性較差,其中以新R2值分型一致性最差,以新R1值分型一致性最佳。見(jiàn)表2。以導(dǎo)致DILI的藥物進(jìn)行亞組分析顯示,以西藥組新R1值分型與肝病理?yè)p傷分型一致性最高,中藥組新R2值分型與肝病理?yè)p傷分型一致性最差。見(jiàn)表3。 表2 藥物性肝損傷178例不同時(shí)期R值分型與肝病理?yè)p傷分型一致性分析 注:R0、R1、R2分別表示首次發(fā)病時(shí)、疾病進(jìn)程中生化指標(biāo)峰值及肝臟穿刺3 d內(nèi)的R值 表3 不同藥物致藥物性肝損傷178例不同時(shí)期R值分型與肝病理?yè)p傷分型一致性分析 注:R0、R1、R2分別表示首次發(fā)病時(shí)、疾病進(jìn)程中生化指標(biāo)峰值及肝臟穿刺3 d內(nèi)的R值 2.4 不同藥物致DILI患者R值臨床分型情況 以導(dǎo)致DILI的可疑藥物進(jìn)行亞組分析,以西藥組R1臨床分型與肝病理?yè)p傷分型一致性最高,中藥組R2及新R2臨床分型與肝病理?yè)p傷分型一致性最差。見(jiàn)表4。 2.5 178例R0值臨床分型與肝病理?yè)p傷分型比較 178例R0值臨床分型與肝病理?yè)p傷分型比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。二者肝細(xì)胞損傷型、膽汁淤積型、混合型一致的例數(shù)分別為95例、3例、8例,占對(duì)應(yīng)病理?yè)p傷分型例數(shù)的百分比為77.87%、33.33%、17.02%。以肝細(xì)胞損傷型一致率最高,以混合型一致率最低。見(jiàn)表5。 表4 不同藥物致藥物性肝損傷178例R值臨床分型情況[例(%)] 注:R0、R1、R2分別表示首次發(fā)病時(shí)、疾病進(jìn)程中生化指標(biāo)峰值及肝臟穿刺3 d內(nèi)的R值 表5 藥物性肝損傷178例R0值臨床分型與肝病理?yè)p傷分型比較(例) 注:R0為首次發(fā)病時(shí)的R值 2.6 以肝病理?yè)p傷分型的178例首診時(shí)生化指標(biāo)比較 178例以肝病理?yè)p傷分型,3型患者總體ALT、AST比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),TBIL、GGT、ALP比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),且肝細(xì)胞損傷型患者TBIL、GGT、ALP均低于膽汁淤積型和混合型患者(P<0.05或P<0.01),但膽汁淤積型、混合型患者TBIL、GGT、ALP比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表6。 表6 以肝病理?yè)p傷分型的藥物性肝損傷178例首診時(shí)生化指標(biāo)比較[中位數(shù)(P25,P75)] 注:肝細(xì)胞損傷型、膽汁淤積型、混合型分別用A、B、C表示;AST為天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶,TBIL為總膽紅素,ALP為堿性磷酸酶,GGT為γ谷氨酰轉(zhuǎn)移酶 2.7 以R0臨床分型的178例首診時(shí)生化指標(biāo)比較 178例以R0臨床分型,3型患者總體ALT、AST、TBIL、GGT、ALP比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。膽汁淤積型和混合型患者TBIL、肝細(xì)胞損傷型和混合型患者GGT比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),余指標(biāo)3型患者間兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見(jiàn)表7。 表7 以R0臨床分型的藥物性肝損傷178例首診時(shí)生化指標(biāo)比較[中位數(shù)(P25,P75)] 注:肝細(xì)胞損傷型、膽汁淤積型、混合型分別用A、B、C表示;ALT為丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶,AST為天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶,TBIL為總膽紅素,ALP為堿性磷酸酶,GGT為γ谷氨酰轉(zhuǎn)移酶,R0為首次發(fā)病時(shí)的R值 目前,藥物已成為繼病毒、酒精引起肝損傷的又一重要因素。已知全球有1100多種上市藥物具有潛在肝毒性,涉及種類較多[7-9]。目前,DILI臨床分型多按照國(guó)際醫(yī)學(xué)組織理事會(huì)制訂的分型標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行劃分,即經(jīng)ALT和ALP計(jì)算R值分為肝細(xì)胞損傷型、膽汁淤積型和混合型3型。但臨床實(shí)踐中,不同病程患者肝功能生化指標(biāo)計(jì)算所得R值不同,造成臨床分型變化,從而導(dǎo)致臨床分型容易出現(xiàn)混亂。根據(jù)何時(shí)的生化指標(biāo)進(jìn)行臨床分型更能反映肝臟病理?yè)p傷情況,尚有待進(jìn)一步研究。正是基于上述考慮,本文通過(guò)選取3個(gè)時(shí)間點(diǎn)(首次發(fā)病時(shí)、疾病進(jìn)程中生化指標(biāo)峰值、肝穿刺3 d內(nèi))ALT、ALP分別計(jì)算R值進(jìn)行臨床分型,分析不同時(shí)間點(diǎn)的臨床分型與病理?yè)p傷分型的關(guān)聯(lián)性,結(jié)果顯示:R0、新R0、R1、新R1、R2、新R2分型與病理?yè)p傷分型的κ值分別為0.115、0.122、0.141、0.151、0.078、0.077,均<0.40,故認(rèn)為二者分型的一致性較差,此結(jié)果與馮金輝和李金強(qiáng)[10]報(bào)道一致,低于楊瑞園和趙新顏[11]報(bào)道的73.1%。本研究還顯示:178例R0值臨床分型與肝病理?yè)p傷分型比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,其中以肝細(xì)胞損傷型一致率最高,以混合型一致率最低。一部分混合型患者,由于肝細(xì)胞損傷嚴(yán)重,ALT顯著升高,使得R值>5,進(jìn)行臨床分型時(shí)容易列入肝細(xì)胞損傷型,這也是造成臨床分型與病理?yè)p傷分型一致性差的原因之一。本文進(jìn)一步以導(dǎo)致DILI的可疑藥物進(jìn)行亞組分析,結(jié)果顯示:西藥組R1臨床分型與肝病理?yè)p傷分型一致性最高,中藥組R2及新R2臨床分型與肝病理?yè)p傷分型一致性最差。 目前國(guó)際DILI采用的R值臨床分型標(biāo)準(zhǔn)只與ALT和ALP兩個(gè)指標(biāo)有關(guān),而與AST、TBIL及GGT等無(wú)關(guān),從而導(dǎo)致臨床分型易出現(xiàn)混亂。我們?cè)趽?jù)目前通用的R0分型標(biāo)準(zhǔn)對(duì)入選患者進(jìn)行分型后,再分別對(duì)3型患者ALT、AST、ALP、TBIL、GGT水平進(jìn)行分析,結(jié)果顯示3型患者總體ALT、AST、ALP、TBIL、GGT比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;而以肝病理?yè)p傷分型后,3型患者總體ALT、AST比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,總體ALP、TBIL、GGT比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隨病程進(jìn)展,R值臨床分型會(huì)發(fā)生變化,肝細(xì)胞損傷型會(huì)“演變”為混合型或膽汁淤積型,膽汁淤積型和混合型比例越來(lái)越高。本文通過(guò)選取3個(gè)時(shí)間點(diǎn)的ALT、ALP值(首次發(fā)病時(shí)、疾病進(jìn)程中生化指標(biāo)峰值、肝穿刺3 d內(nèi))分別計(jì)算新R值進(jìn)行臨床分型,并對(duì)新R值分型與R值分型進(jìn)行比較,比較二者與病理?yè)p傷分型的一致性,結(jié)果顯示:3個(gè)時(shí)間點(diǎn)新R值分型與病理?yè)p傷分型的一致率均優(yōu)于R值分型,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,因此在臨床應(yīng)用中新R值分型是否優(yōu)于R值分型還有待進(jìn)一步研究。 DILI損傷模式復(fù)雜,病理變化幾乎涵蓋肝臟病理改變的全部范疇,臨床分型時(shí)僅依據(jù)ALT、ALP尚不能完全反映真實(shí)的肝損傷情況[11]。本研究提示,結(jié)合DILI患者臨床表現(xiàn)、用藥史和肝功能生化指標(biāo)進(jìn)行肝組織病理學(xué)檢查,有助于準(zhǔn)確描述肝損傷的類型和程度,對(duì)于明確診斷、評(píng)估預(yù)后至關(guān)重要。2 結(jié)果
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