郭立杰，王 超，伍彥輝，張海叢，杜 婧，葉立紅

藥物性肝損傷(drug-induced liver injury， DILI)的靶細(xì)胞主要是肝細(xì)胞、膽管上皮細(xì)胞及肝竇和肝內(nèi)靜脈系統(tǒng)的血管內(nèi)皮細(xì)胞，損傷模式復(fù)雜多樣[1-2]。目前DILI的臨床分型多按照國際醫(yī)學(xué)組織理事會制訂的分型標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行劃分，即通過生化指標(biāo)計算R值將DILI分為肝細(xì)胞損傷型、膽汁淤積型和混合型。但DILI的臨床分型隨著疾病的進(jìn)展可發(fā)生變化[3]，然而目前臨床普遍以初次就診時生化指標(biāo)計算R值進(jìn)行分型，不能代表整個疾病發(fā)病特點(diǎn)。DILI哪個時間節(jié)點(diǎn)的R值分型與病理損傷分型一致性最好，目前相關(guān)研究尚少。故本研究選取DILI患者3個時間節(jié)點(diǎn)的生化指標(biāo)計算R值和新R值進(jìn)行臨床分型，對6個R值臨床分型與病理損傷分型的關(guān)聯(lián)性進(jìn)行分析，以期為臨床快速準(zhǔn)確確定患者肝臟損傷類型提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月—2017年1月我院確診且經(jīng)過肝穿刺病理檢查證實的DILI患者178例，其中男74例，女104例；年齡3～72(48.67±14.38)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合DILI診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；②患者巨細(xì)胞病毒、EB病毒、皰疹病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒及柯薩奇病毒檢測均為陰性。排除標(biāo)準(zhǔn)：①用藥資料記錄不全患者；②合并甲、乙、丙、丁、戊型肝炎及酒精性肝炎、脂肪肝、自身免疫性肝炎患者。

1.2 肝穿刺活組織病理學(xué)檢查[4]所有入選患者均無肝穿刺禁忌證，在超聲引導(dǎo)下，使用Bard活組織病理檢查槍及18 G活組織病理檢查針進(jìn)行穿刺，要求肝組織樣本長度>1.2 cm，至少包含6個可供評價的匯管區(qū)；肝組織標(biāo)本常規(guī)用4%甲醛液固定、石蠟包埋、切片，顯微鏡下觀察炎癥、纖維化程度及病變特點(diǎn)，同時行免疫組織化學(xué)檢查再次排除乙、丙型病毒性肝病。所有入選患者均由資深病理學(xué)專家獨(dú)立完成病理診斷。

1.3 DILI臨床和病理損傷分型

1.3.1 臨床分型標(biāo)準(zhǔn)：采用國際醫(yī)學(xué)組織理事會建立并修訂的DILI分型標(biāo)準(zhǔn)[5]進(jìn)行臨床分型：①肝細(xì)胞損傷型：丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)≥3倍正常值上限(ULN)，且R值≥5；②膽汁淤積型：堿性磷酸酶(ALP)≥2 ULN，且R值≤2；③混合型：ALT≥3 ULN，ALP≥2 ULN，且2

1.3.2 病理損傷分型標(biāo)準(zhǔn)[6]：肝內(nèi)膽汁淤積病理表現(xiàn)：肝細(xì)胞呈羽毛狀變性，伴毛細(xì)膽管擴(kuò)張，膽栓形成；嚴(yán)重時以擴(kuò)張含膽栓的毛細(xì)膽管為中心，肝細(xì)胞呈腺泡樣排列，形成膽汁花環(huán)，門管區(qū)小葉間膽管膽汁淤積伴膽栓形成。肝細(xì)胞損傷的病理表現(xiàn)：肝細(xì)胞變性、壞死和細(xì)胞凋亡，界面性肝炎，小葉炎癥，嗜酸粒細(xì)胞和中性粒細(xì)胞浸潤，點(diǎn)灶狀壞死甚至橋接壞死，肝細(xì)胞玫瑰花結(jié)形成，小葉紊亂等。肝組織學(xué)改變僅有肝細(xì)胞損傷表現(xiàn)為肝細(xì)胞損傷型，僅有膽汁淤積表現(xiàn)為膽汁淤積型，二者均有為混合型。

1.4 觀察指標(biāo) 收集所有入選患者首次發(fā)病時生化指標(biāo)、疾病進(jìn)程中生化指標(biāo)峰值及肝臟穿刺3 d內(nèi)的生化指標(biāo)分別用于計算R值和新R值進(jìn)行臨床分型?！?015年藥物性肝損傷診治指南”[1]再次強(qiáng)調(diào)了新R值，與R值不同新R值取ALT或天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)二者中的高值進(jìn)行計算。3個時間點(diǎn)R值分別用R0、R1、R2表示，新R值分別用新R0、新R1、新R2表示。血生化指標(biāo)包括ALT、AST、總膽紅素(TBIL)、ALP、γ谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(GGT)，應(yīng)用OlympusAU5400全自動生物化學(xué)分析儀檢測。

2 結(jié)果

2.1 引起DILI的可疑藥物 可疑藥物包括中藥81例，西藥71例，中西藥聯(lián)合用藥26例。使用中藥引起肝損傷患者的主要原患疾病及可疑藥物為骨關(guān)節(jié)疾病19例(骨康膠囊、丹鹿通督片、骨克寧)，保健調(diào)理14例(靈芝孢子粉、杞菊地黃丸)，消化系統(tǒng)疾病14例(中藥湯劑)；使用西藥引起肝損傷患者的主要原患疾病及可疑藥物為發(fā)熱21例(對乙酰氨基酚、布洛芬、尼美舒利)，心腦血管疾病13例(尼群地平、硝苯地平、吲達(dá)帕胺)，感染性疾病8例(阿莫西林、頭孢米諾、甲硝唑)；使用中西藥聯(lián)合用藥引起肝損傷患者的主要原患疾病及可疑藥物為胃炎7例(胃康靈+香砂養(yǎng)胃丸+溫胃活絡(luò)丸+猴頭王膠囊+舒肝健胃丸+奧美拉唑、膽寧平+奧美拉唑)，上呼吸道感染6例(小兒咳喘口服液+小兒氨酚那敏顆粒+頭孢克肟、頭孢曲松+清開靈+利巴韋林)，骨關(guān)節(jié)疾病5例(骨康寧+氨酚烷胺+頭孢克肟、雷公藤總苷+雙醋瑞因+依托考昔)。

2.2 178例臨床分型 178例肝組織活檢顯示：肝細(xì)胞損傷型122例(68.54%)，膽汁淤積型9例(5.06%)，混合型47例(26.40%)。178例按照3個時間點(diǎn)6個R值進(jìn)行臨床分型見表1。

表1 藥物性肝損傷178例按照6個R值進(jìn)行臨床分型情況[例(%)]

注：R0、R1、R2分別表示首次發(fā)病時、疾病進(jìn)程中生化指標(biāo)峰值及肝臟穿刺3 d內(nèi)的R值

2.3 不同時間點(diǎn)R值臨床分型與肝病理損傷分型的一致性分析 178例6個R值臨床分型與肝病理損傷分型一致性檢驗κ值均<0.40，說明R值分型和新R值分型的一致性較差，其中以新R2值分型一致性最差，以新R1值分型一致性最佳。見表2。以導(dǎo)致DILI的藥物進(jìn)行亞組分析顯示，以西藥組新R1值分型與肝病理損傷分型一致性最高，中藥組新R2值分型與肝病理損傷分型一致性最差。見表3。

表2 藥物性肝損傷178例不同時期R值分型與肝病理損傷分型一致性分析

注：R0、R1、R2分別表示首次發(fā)病時、疾病進(jìn)程中生化指標(biāo)峰值及肝臟穿刺3 d內(nèi)的R值

表3 不同藥物致藥物性肝損傷178例不同時期R值分型與肝病理損傷分型一致性分析

注：R0、R1、R2分別表示首次發(fā)病時、疾病進(jìn)程中生化指標(biāo)峰值及肝臟穿刺3 d內(nèi)的R值

2.4 不同藥物致DILI患者R值臨床分型情況 以導(dǎo)致DILI的可疑藥物進(jìn)行亞組分析，以西藥組R1臨床分型與肝病理損傷分型一致性最高，中藥組R2及新R2臨床分型與肝病理損傷分型一致性最差。見表4。

2.5 178例R0值臨床分型與肝病理損傷分型比較 178例R0值臨床分型與肝病理損傷分型比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。二者肝細(xì)胞損傷型、膽汁淤積型、混合型一致的例數(shù)分別為95例、3例、8例，占對應(yīng)病理損傷分型例數(shù)的百分比為77.87%、33.33%、17.02%。以肝細(xì)胞損傷型一致率最高，以混合型一致率最低。見表5。

表4 不同藥物致藥物性肝損傷178例R值臨床分型情況[例(%)]

注：R0、R1、R2分別表示首次發(fā)病時、疾病進(jìn)程中生化指標(biāo)峰值及肝臟穿刺3 d內(nèi)的R值

表5 藥物性肝損傷178例R0值臨床分型與肝病理損傷分型比較(例)

注：R0為首次發(fā)病時的R值

2.6 以肝病理損傷分型的178例首診時生化指標(biāo)比較 178例以肝病理損傷分型，3型患者總體ALT、AST比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，TBIL、GGT、ALP比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，且肝細(xì)胞損傷型患者TBIL、GGT、ALP均低于膽汁淤積型和混合型患者(P<0.05或P<0.01)，但膽汁淤積型、混合型患者TBIL、GGT、ALP比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表6。

表6 以肝病理損傷分型的藥物性肝損傷178例首診時生化指標(biāo)比較[中位數(shù)(P25，P75)]

注：肝細(xì)胞損傷型、膽汁淤積型、混合型分別用A、B、C表示；AST為天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶，TBIL為總膽紅素，ALP為堿性磷酸酶，GGT為γ谷氨酰轉(zhuǎn)移酶

2.7 以R0臨床分型的178例首診時生化指標(biāo)比較 178例以R0臨床分型，3型患者總體ALT、AST、TBIL、GGT、ALP比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。膽汁淤積型和混合型患者TBIL、肝細(xì)胞損傷型和混合型患者GGT比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，余指標(biāo)3型患者間兩兩比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見表7。

表7 以R0臨床分型的藥物性肝損傷178例首診時生化指標(biāo)比較[中位數(shù)(P25，P75)]

注：肝細(xì)胞損傷型、膽汁淤積型、混合型分別用A、B、C表示；ALT為丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶，AST為天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶，TBIL為總膽紅素，ALP為堿性磷酸酶，GGT為γ谷氨酰轉(zhuǎn)移酶，R0為首次發(fā)病時的R值

3 討論

目前，藥物已成為繼病毒、酒精引起肝損傷的又一重要因素。已知全球有1100多種上市藥物具有潛在肝毒性,涉及種類較多[7-9]。目前，DILI臨床分型多按照國際醫(yī)學(xué)組織理事會制訂的分型標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行劃分，即經(jīng)ALT和ALP計算R值分為肝細(xì)胞損傷型、膽汁淤積型和混合型3型。但臨床實踐中，不同病程患者肝功能生化指標(biāo)計算所得R值不同，造成臨床分型變化，從而導(dǎo)致臨床分型容易出現(xiàn)混亂。根據(jù)何時的生化指標(biāo)進(jìn)行臨床分型更能反映肝臟病理損傷情況，尚有待進(jìn)一步研究。正是基于上述考慮，本文通過選取3個時間點(diǎn)(首次發(fā)病時、疾病進(jìn)程中生化指標(biāo)峰值、肝穿刺3 d內(nèi))ALT、ALP分別計算R值進(jìn)行臨床分型，分析不同時間點(diǎn)的臨床分型與病理損傷分型的關(guān)聯(lián)性，結(jié)果顯示：R0、新R0、R1、新R1、R2、新R2分型與病理損傷分型的κ值分別為0.115、0.122、0.141、0.151、0.078、0.077，均<0．40，故認(rèn)為二者分型的一致性較差，此結(jié)果與馮金輝和李金強(qiáng)[10]報道一致，低于楊瑞園和趙新顏[11]報道的73.1%。本研究還顯示：178例R0值臨床分型與肝病理損傷分型比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，其中以肝細(xì)胞損傷型一致率最高，以混合型一致率最低。一部分混合型患者，由于肝細(xì)胞損傷嚴(yán)重，ALT顯著升高，使得R值>5，進(jìn)行臨床分型時容易列入肝細(xì)胞損傷型，這也是造成臨床分型與病理損傷分型一致性差的原因之一。本文進(jìn)一步以導(dǎo)致DILI的可疑藥物進(jìn)行亞組分析，結(jié)果顯示：西藥組R1臨床分型與肝病理損傷分型一致性最高，中藥組R2及新R2臨床分型與肝病理損傷分型一致性最差。

目前國際DILI采用的R值臨床分型標(biāo)準(zhǔn)只與ALT和ALP兩個指標(biāo)有關(guān)，而與AST、TBIL及GGT等無關(guān)，從而導(dǎo)致臨床分型易出現(xiàn)混亂。我們在據(jù)目前通用的R0分型標(biāo)準(zhǔn)對入選患者進(jìn)行分型后，再分別對3型患者ALT、AST、ALP、TBIL、GGT水平進(jìn)行分析，結(jié)果顯示3型患者總體ALT、AST、ALP、TBIL、GGT比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義；而以肝病理損傷分型后，3型患者總體ALT、AST比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，總體ALP、TBIL、GGT比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。隨病程進(jìn)展，R值臨床分型會發(fā)生變化，肝細(xì)胞損傷型會“演變”為混合型或膽汁淤積型，膽汁淤積型和混合型比例越來越高。本文通過選取3個時間點(diǎn)的ALT、ALP值(首次發(fā)病時、疾病進(jìn)程中生化指標(biāo)峰值、肝穿刺3 d內(nèi))分別計算新R值進(jìn)行臨床分型，并對新R值分型與R值分型進(jìn)行比較，比較二者與病理損傷分型的一致性，結(jié)果顯示：3個時間點(diǎn)新R值分型與病理損傷分型的一致率均優(yōu)于R值分型，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義,因此在臨床應(yīng)用中新R值分型是否優(yōu)于R值分型還有待進(jìn)一步研究。

DILI損傷模式復(fù)雜，病理變化幾乎涵蓋肝臟病理改變的全部范疇，臨床分型時僅依據(jù)ALT、ALP尚不能完全反映真實的肝損傷情況[11]。本研究提示，結(jié)合DILI患者臨床表現(xiàn)、用藥史和肝功能生化指標(biāo)進(jìn)行肝組織病理學(xué)檢查，有助于準(zhǔn)確描述肝損傷的類型和程度，對于明確診斷、評估預(yù)后至關(guān)重要。