楊麗芬 陳 思 麥惠洪

廣東省惠州市中心人民醫(yī)院泌尿外科 516000

經(jīng)腹腔鏡切除術(shù)已成為腎上腺腫瘤的標準治療方法，與開放性手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢[1]。以往通常認為腹腔鏡手術(shù)僅適用于小體積腎上腺腫瘤，隨著技術(shù)不斷發(fā)展與完善，實踐逐漸證明腹腔鏡手術(shù)同樣適用于大體積腎上腺腫瘤的治療，但對選擇經(jīng)后腹入路還是經(jīng)腹腔入路存在一定爭議[2-3]。有學(xué)者[4]認為大體積腎上腺腫瘤，尤其是與周圍組織、器官、重要血管緊密毗鄰的，宜擇經(jīng)腹腔入路；但亦有研究表明[5]，在一定范圍內(nèi)的大體積腎上腺腫瘤，經(jīng)后腹入路手術(shù)更具優(yōu)勢。本研究對兩種腹腔鏡入路治療大體積腎上腺腫瘤的臨床效果進行對比分析，總結(jié)腹腔鏡下大體積腎上腺腫瘤的切除經(jīng)驗，以期為泌尿外科手術(shù)管理提供分流患者思路及基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，為進一步優(yōu)化腎上腺腫瘤患者管理提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 以本院2008年1月—2019年5月收治的大體積腎上腺腫瘤患者60例為觀察對象，根據(jù)腹腔鏡入路不同分為經(jīng)后腹入路組(RLA組)和經(jīng)腹腔入路組(TLA組)兩組。對其病歷資料進行回顧性分析，見表1。納入標準：(1)原發(fā)性腎上腺腫瘤；(2)術(shù)前影像學(xué)檢查測得腫瘤最大直徑>5cm；(3)基線指標和圍手術(shù)期參數(shù)完全記錄。排除標準：(1)術(shù)前影像學(xué)提示周圍組織臟器侵犯或遠處轉(zhuǎn)移者；(2)有嚴重基礎(chǔ)疾病者；(3)圍手術(shù)期間同時進行其他手術(shù)治療者；(4)通過開放腹腔進行手術(shù)者；(5)在手術(shù)期間采用手助腹腔鏡方法者。

1.2 治療方法

1.2.1 RLA組：根據(jù)直徑或切除使用的方法，患者選擇氣管插管全麻，留置導(dǎo)尿管，不必常規(guī)留置胃管，患者取側(cè)臥位，一個應(yīng)用10mm套管針,30°腹腔鏡用作觀察鏡，另外兩個套管針位于腋前線和后腋線肋緣下直徑為分別為5mm和12mm。超聲刀用于分離腎上腺周圍，用hem-o-lok結(jié)扎腎上腺中央靜脈，完全切除腎上腺，一個自制的袋子通過放置12mm套管針進入后腹腔，將腎上腺放入袋中取出體外。在術(shù)中檢查以確保完整切除整個腫瘤。腎上腺區(qū)暴露后，切除腫瘤位置確定是否有腎周受累。

1.2.2 TLA組：患者均行氣管插管全麻，留置導(dǎo)尿管，無須常規(guī)留置胃管，患者取70°健側(cè)臥位，下腹部Veress 針穿刺建立氣腹，術(shù)中腹壓保持10～14mmHg(1mmHg=0.133kPa)左右。左側(cè)采用3個Trocar ，第1個10mm Trocar位于腹直肌外緣相當于臍稍下水平，第2個12mm Trocar位于正中線臍與劍突之中點作為腹腔鏡通道，第3個5mm Trocar位于腹直肌外緣肋緣下，右側(cè)3個Trocar位置與左側(cè)相對稱，另于劍突下增加5mm Trocar牽拉肝臟。超聲刀用于切開Toldt線，左側(cè)或右側(cè)結(jié)腸向內(nèi)側(cè)游離，分離腎上腺周圍組織，用hem-o-lok結(jié)扎腎上腺中央靜脈，完全切除腎上腺，通過自制袋子經(jīng)12mm Trocar進入腹腔，將腎上腺放入袋中取出體外。術(shù)中檢查以確保完整切除整個腫瘤并徹底止血。觀察腎上腺區(qū)，切除腫瘤位置有無受累腎周。在RLA和TLA組中，主要原則是切除盡可能多的腎周組織，以確保若為惡性腫瘤中最高的切緣陰性率。在手術(shù)完成之前，常規(guī)放置引流管。所有手術(shù)均由經(jīng)驗豐富的高級職稱腹腔鏡外科醫(yī)生進行，以減少選擇性偏倚。

1.3 觀察指標 記錄兩組術(shù)后是否轉(zhuǎn)ICU、有無并發(fā)癥、失血量、手術(shù)時間、引流持續(xù)天數(shù)、住院天數(shù)、術(shù)后首次激素攝入量等內(nèi)容，用于評價兩組手術(shù)方式的臨床效果。

2 結(jié)果

RLA組和TLA組在手術(shù)耗時、術(shù)后轉(zhuǎn)ICU比例、術(shù)后并發(fā)癥比例、術(shù)后首次激素攝入量、術(shù)后引流持續(xù)天數(shù)與術(shù)后住院天數(shù)等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但RLA組術(shù)中失血量少于TLA組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

3 討論

腎上腺的解剖位置較深，傳統(tǒng)的開放式手術(shù)視野顯露困難，且手術(shù)創(chuàng)傷大，患者恢復(fù)慢，術(shù)后并發(fā)癥多，而腹腔鏡可幫助手術(shù)操作者實現(xiàn)對手術(shù)部位的近距離跟蹤，將手術(shù)視野放大2～3倍，明顯增加了清晰度，有助于減少術(shù)中損傷，改變了過去采用大切口治療的方法[6-7]。經(jīng)腹腔與經(jīng)后腹是臨床上最常用的兩種腹腔鏡腎上腺切除術(shù)的入路方式，兩種腹腔鏡入路運用于大體積腎上腺腫瘤切除的案例均有報道，但鮮有兩組臨床效果的對比分析。

表2 兩種腹腔鏡入路治療臨床效果比較

本研究對我院近十年來收治的60例大體積腎上腺腫瘤腔鏡手術(shù)治療患者的病歷資料進行了回顧性分析，發(fā)現(xiàn)兩組入路在手術(shù)耗時、術(shù)后轉(zhuǎn)ICU比例及并發(fā)癥占比、術(shù)后首次激素攝入量、術(shù)后引流天數(shù)、術(shù)后住院天數(shù)等指標上無顯著性差異，但經(jīng)后腹入路組的術(shù)中出血量明顯小于經(jīng)腹腔入路組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義。這可能與兩種入路方式的特征相關(guān)，經(jīng)后腹入路的路徑相對較短，對腹腔干擾較小，手術(shù)出血局限于后腹腔內(nèi)，但其可視度較??；而經(jīng)腹腔入路需打開腹膜，推開腹腔內(nèi)腸管及撥開鄰近器官，對腹腔干擾較大，但其可視度大，可以獲得較大的操作空間[8-10]。

綜上所述，筆者認為對于直徑偏小的大體積腎上腺腫瘤經(jīng)后腹入路切除的臨床效果可能優(yōu)于經(jīng)腹腔入路，而對于偏大體積的腫瘤，經(jīng)腹腔切除可能更具優(yōu)勢。在臨床實踐中，應(yīng)根據(jù)患者的個體特征綜合考量，同時手術(shù)醫(yī)生要熟悉腎上腺局部解剖，在實踐中積累經(jīng)驗，提高手術(shù)技能，以期獲得最佳臨床效果。