石齊芳 盛 鷹 楊光耀 王樹云

上海市浦東醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 201399

膿毒癥相關(guān)性腦病(Sepsis-associated encephalopathy,SAE)是膿毒癥患者嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥， 指大腦在沒有直接感染的臨床或?qū)嶒炇易C據(jù)前提下， 因全身感染引起的彌漫性或多灶性腦功能障礙,曾被稱之為“感染中毒性腦病”“膿毒癥腦病”等[1]。 早期小樣本的研究顯示皮質(zhì)醇(Cortisol,COR)與膿毒癥相關(guān)譫妄顯著相關(guān)[2]，近期有研究顯示COR是膿毒癥相關(guān)腦功能障礙的危險因素[3]，這些研究提示COR與SAE可能有相關(guān)性，本研究擬探討膿毒癥患者血漿COR水平與SAE的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 前瞻性收集本院重癥醫(yī)學(xué)科2017年10月—2019年1月期間連續(xù)收治膿毒癥患者130例的臨床資料，年齡45～87歲，平均年齡(65.15±8.44)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：參考Sepsis-3定義[4]。排出標(biāo)準(zhǔn)：腎上腺疾病、原發(fā)甲狀腺疾病等代謝疾病、惡性腫瘤、免疫缺陷患者、近期糖皮質(zhì)激素使用史、妊娠及哺乳期患者。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 SAE診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]在膿毒癥患者中，出現(xiàn)急性精神狀態(tài)惡化(如認(rèn)知功能障礙、定向力障礙、譫妄、狂躁、嗜睡、昏睡、昏迷等)。排除中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病以及其既往史或者藥毒物甚至中毒等其他影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的疾病，如外腦血管病意識障礙后遺癥、肝性腦病、精神性疾病、顱內(nèi)腫瘤、中樞神經(jīng)系感染、顱腦外傷、心肺復(fù)蘇術(shù)后、嚴(yán)重血糖紊亂、急性中毒、內(nèi)分泌疾病、肺性腦病等非膿毒癥因素疾病。膿毒癥相關(guān)腦病最后的診斷由治療小組討論決定。

1.3 研究方法 納入的膿毒癥患者均常規(guī)給予液體復(fù)蘇、抗感染、血管活性藥物、營養(yǎng)支持、器官保護、預(yù)防并發(fā)癥等治療，根據(jù)指診機械通氣，手術(shù)干預(yù)。收集患者性別、年齡、主要診斷、基礎(chǔ)疾病、生命體征、意識水平、機械通氣情況、實驗室檢查項目等參數(shù)，隨訪患者28d后的轉(zhuǎn)歸情況。

1.4 COR水平檢測 入院24h內(nèi)清晨采集患者靜脈血(8:00～10:00)，放入乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝管內(nèi)，3 000r/min離心5min，取血漿，置于-80℃冰箱凍存待測。由實驗室專業(yè)人員采用電化學(xué)發(fā)光法檢測血漿COR水平，試劑盒由德國羅氏診斷有限公司提供，操作按操作說明書進行。PCT檢測采用循環(huán)增強熒光免疫法，PCT定量檢測試劑盒及配套Pylon Core型循環(huán)增強熒光分析儀，由星童醫(yī)療技術(shù)(蘇州)有限公司生產(chǎn)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件進行分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，正態(tài)分布計量資料采用t檢驗，相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析，計算相關(guān)系數(shù)(r)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 存活組和死亡組的各資料比較 130例膿毒癥患者28d死亡29例(死亡組)，生存101例(存活組)，病死率22.3%(29/130)，死亡組年齡、APACHEⅡ評分、SOFA評分、血漿COR水平、PCT高于生存組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。死亡組的SAE發(fā)病率高于存活組(62.1% VS 19.8%,P<0.05)，見表1。

表1 膿毒癥死亡組與存活組資料的比較

2.2 SAE組和非SAE組的比較 130例患者膿毒癥患者中診斷膿毒癥腦病SAE發(fā)病率29.2%(38/130)，SAE組年齡、APACHEⅡ評分、SOFA評分、血漿COR水平、PCT高于非SAE組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。SAE組的病死率高于非SAE組(47.4% VS 12.0%,P=0.003)，見表2。

表2 SAE組和非SAE組各資料比較

2.3 COR與相關(guān)指標(biāo)的相關(guān)性分析 COR與PCT、APACHEⅡ評分、SOFA評分、SAE、病死率，相關(guān)系數(shù)(r)分別是0.626、0.715、0.713、0.667、0.516，P均<0.001。

3 討論

SAE是嚴(yán)重膿毒癥患者最常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)病機制目前仍不十分明確，可能與神經(jīng)遞質(zhì)傳遞異常、腦灌注、血腦屏障功能障礙、炎性反應(yīng)和氧化應(yīng)激等多種因素有關(guān)[6]，由于術(shù)語不統(tǒng)一，SAE的患病率難以確定，在嚴(yán)重膿毒癥患者中，預(yù)計這一比例將在9%～71%之間[6]，國內(nèi)的研究顯示膿毒癥SAE的發(fā)病率為17.7%～42.3%[7-8]，本研究SAE發(fā)病率 29.2%。

膿毒癥是宿主對感染反應(yīng)失調(diào)引起的危及生命的器官功能障礙，下丘腦—垂體—腎上腺軸 (The hypothalamic-pituitary-adrenal axis,HPA)是機體體液調(diào)節(jié)系統(tǒng)和應(yīng)激反應(yīng)系統(tǒng)，在膿毒癥患者中起著至關(guān)重要的作用，HPA軸持續(xù)活化產(chǎn)生COR是應(yīng)激反應(yīng)的基本要素，使機體能適應(yīng)有害刺激，維持內(nèi)環(huán)境和各系統(tǒng)器官功能[9]。COR是衡量膿毒癥應(yīng)激反應(yīng)大小的客觀指標(biāo), APACHEⅡ和SOFA評分是反應(yīng)膿毒癥病情嚴(yán)重程度的評分系統(tǒng)，常用于預(yù)測膿毒癥患者預(yù)后[10]，本研究顯示膿毒癥患者COR水平與APACHEⅡ和SOFA評分明顯正相關(guān)，與文獻報道一致[11]。

本研究顯示SAE與非SAE組的COR存在明顯差異，相關(guān)性分析顯示COR與SAE有一定相關(guān)性(r=0.667,P<0.001)。COR與SAE相關(guān)的可能機制是：海馬體對缺氧和炎癥特別敏感，對HPA軸的負反饋調(diào)控，在膿毒癥中海馬體受到影響，其功能障礙和損傷引起異常的皮質(zhì)醇釋放，引起認(rèn)知功能障礙，譫妄[3]。

綜上所述，SAE病死率高，預(yù)后差，COR與SAE有一定相關(guān)性，監(jiān)測COR水平對SAE的早期診斷提供了一定的參考。