趙春紅 高 琦

黑龍江省佳木斯市中心醫(yī)院 1 感染科 2 核醫(yī)學(xué)科 154002

肝硬化是臨床常見(jiàn)慢性肝臟病，各種原因?qū)е禄颊吒喂δ芟陆?，繼而處于營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)。隨著肝硬化病程進(jìn)展，失代償期的出現(xiàn)導(dǎo)致腹水、肝性腦病及肝腎綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加，還直接影響患者生存期及肝移植術(shù)后轉(zhuǎn)歸[1]。故營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)于失代償期肝硬化患者臨床預(yù)后至關(guān)重要。谷氨酰胺是人體腸道黏膜屏障細(xì)胞代謝過(guò)程中的關(guān)鍵性營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，其對(duì)腸道黏膜上皮結(jié)構(gòu)的完整具有重要意義[2]。益生菌可一定程度改善腸道菌群失調(diào)，以促進(jìn)腸道屏障功能恢復(fù)。本研究特探討谷氨酰胺聯(lián)合益生菌治療失代償肝硬化的療效及對(duì)患者腸道屏障功能的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例來(lái)源于本院2017年1月—2018年9月確診失代償肝硬化患者88例，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)肝穿刺活檢證實(shí)，且符合《慢性乙型肝炎防治指南》[3]中失代償肝硬化相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)簽署相關(guān)知情同意書；(3)生命體征平穩(wěn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并細(xì)菌感染者；(2)合并潰瘍性結(jié)腸炎、胰腺炎以及消化道出血者；(3)妊娠期及哺乳期婦女；(4)所用藥物禁忌證者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各44例。對(duì)照組中男26例，女18例；年齡20～68歲，平均年齡(49.65±6.51)歲；病程1～10年，平均病程(5.61±1.59)年；Child pugh分級(jí)：A級(jí)23例，B級(jí)14例，C級(jí)7例。觀察組中男24例，女20例；年齡22～65歲，平均年齡(47.96±5.98)歲；病程1.5～8年，平均病程(4.75±1.46)年；Child pugh分級(jí)：A級(jí)25例，B級(jí)13例，C級(jí)6例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組：常規(guī)予以保肝、抗感染治療，并積極處理并發(fā)癥。觀察組：在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上予以谷氨酰胺聯(lián)合益生菌，具體：雙歧桿菌四聯(lián)活菌片(杭州龍達(dá)新科生物制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字S20060010，藥品規(guī)格：0.5g×24片)1.5g/次，3次/d；谷氨酰胺顆粒(成都力思特制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20040245，藥品規(guī)格：1g×10袋)1g/次，2次/d。兩組患者均治療2周后評(píng)估治療效果。

1.3 觀察指標(biāo) (1)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：顯效：患者全身癥狀及體征完全消失或基本消失，且肝功能恢復(fù)至正常；有效：治療后患者全身癥狀及體征均較治療前有所改善，且肝功能指標(biāo)好轉(zhuǎn)；無(wú)效：治療后全身癥狀、體征未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，且肝功能指標(biāo)未見(jiàn)好轉(zhuǎn)或病情加重。臨床總有效率=顯效率+有效率[4]。(2)腸道屏障功能評(píng)估：分別于治療前及治療2周后，晨起采集外周靜脈血3ml，以3 000r/min轉(zhuǎn)速充分離心10min，取血清，采用比色法測(cè)定D-乳酸水平，采用化學(xué)比色法測(cè)定血清二胺氧化酶(DAO)水平，采用偶氮基質(zhì)顯色鱟試驗(yàn)法測(cè)定內(nèi)毒素(ETX)水平。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 觀察組總有效率為95.45%，明顯高于對(duì)照組的79.55%，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.091，P=0.024<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效比較

2.2 兩組治療前、治療2周后腸道屏障功能指標(biāo)比較 治療2周后，兩組血清ETX、D-乳酸及內(nèi)毒素水平均較治療前改善，且觀察組血清ETX、D-乳酸及內(nèi)毒素水平明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

3 討論

失代償期肝硬化屬于常見(jiàn)終末期肝病，其是肝硬化病程的晚期階段，該階段患者肝細(xì)胞數(shù)量及其功能已無(wú)法滿足機(jī)體需求，且肝細(xì)胞攝取和處理葡萄糖能力降低，肝糖原儲(chǔ)備減少，糖異生作用增加，繼而影響營(yíng)養(yǎng)代謝。患者自發(fā)性腹膜炎、腸道菌群移位等是失代償期肝硬化患者常見(jiàn)并發(fā)癥，相關(guān)文獻(xiàn)指出，肝硬化患者腸道屏障功能損傷是并發(fā)上述并發(fā)癥的主要原因，對(duì)于肝硬化失代償期患者而言，通常難以獲得較好預(yù)后效果，既往臨床主要對(duì)其實(shí)施保肝治療及營(yíng)養(yǎng)支持，但效果仍不甚理想[4]。

谷氨酰胺是人體外周血及游離氨基酸池中含量最多的氨基酸，正常生理情況下谷氨酰胺是非必需氨基酸，其是諸多生物大分子(如嘌呤、嘧啶及蛋白質(zhì)等)氮和碳的前體，其還是合成ATP的前提物質(zhì)，是腸黏膜細(xì)胞重要能源物質(zhì)，不僅能促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，抑制蛋白降解，還可維持腸道黏膜代謝、結(jié)構(gòu)及功能[5]。故補(bǔ)充外源性谷氨酰胺可促進(jìn)腸道屏障功能恢復(fù)，改善腸道功能，并減少腸道細(xì)菌及內(nèi)毒素移位。雙歧桿菌四聯(lián)活菌片為復(fù)方制劑，其中包含嬰兒雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌、糞腸球菌及蠟樣芽孢桿菌，該制劑可直接為失代償期肝硬化患者提供正常生理菌群，以調(diào)整腸道內(nèi)菌群失調(diào)狀況。谷氨酰胺聯(lián)合益生菌具有協(xié)同增效作用。本文結(jié)果顯示，觀察組總有效率為95.45%，明顯高于對(duì)照組的79.55%，表明在常規(guī)保肝治療基礎(chǔ)上，輔以谷氨酰胺聯(lián)合益生菌治療失代償肝硬化療效顯著，可明顯改善患者臨床癥狀體征。

表2 兩組治療前、治療2周后腸道屏障功能指標(biāo)比較

機(jī)械屏障、微生物屏障及免疫屏障和化學(xué)屏障功能構(gòu)成腸黏膜屏障，4個(gè)屏障功能相對(duì)獨(dú)立又密切關(guān)聯(lián)，共同構(gòu)成復(fù)雜、有序的屏障系統(tǒng)。ETX是革蘭陰性桿菌在死亡及生長(zhǎng)過(guò)程中分解出來(lái)的細(xì)胞壁脂多糖成分，機(jī)體受外界刺激或損傷時(shí)，腸道屏障功能受限，ETX通過(guò)腸道吸收入血，進(jìn)而導(dǎo)致炎性反應(yīng)發(fā)生，造成身體重要器官衰竭。D-乳酸是腸道內(nèi)多種菌群所產(chǎn)生的一種代謝產(chǎn)物，生理狀態(tài)下機(jī)體對(duì)D-乳酸吸收較少，故機(jī)體不存在降解D-乳酸的酶系統(tǒng)，當(dāng)腸道發(fā)生損傷會(huì)導(dǎo)致腸道黏膜上皮脫落，經(jīng)細(xì)菌代謝產(chǎn)生的D-乳酸通過(guò)受損腸道黏膜進(jìn)入血液循環(huán)，導(dǎo)致血漿D-乳酸濃度升高。DAO是腸道黏膜細(xì)胞的標(biāo)志性酶，腸道黏膜上層絨毛中含量較高，在其他組織、細(xì)胞中含量極少，當(dāng)腸道受損時(shí)，通透性增加，DAO入血，血漿DAO濃度短時(shí)間內(nèi)升高。故臨床通過(guò)測(cè)定失代償期肝硬化患者血清ETX、DAO及D-乳酸水平以判斷腸道屏障功能恢復(fù)情況。本研究結(jié)果顯示，治療2周后，觀察組血清ETX、D-乳酸及內(nèi)毒素水平明顯低于對(duì)照組，與既往文獻(xiàn)報(bào)道[6]相符，進(jìn)一步證實(shí)，谷氨酰胺聯(lián)合益生菌治療對(duì)失代償期肝硬化患者腸道屏障功能恢復(fù)具有促進(jìn)作用。

綜上所述，谷氨酰胺聯(lián)合益生菌治療失代償肝硬化療效顯著，且可促進(jìn)腸道屏障功能恢復(fù)，繼而利于提高失代償期肝硬化患者預(yù)后。