柳欒美 張?zhí)烊?郭金霞

洛陽(yáng)北方企業(yè)集團(tuán)有限公司職工醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南省洛陽(yáng)市 471000

超重和肥胖帶來(lái)的健康問(wèn)題已成為世界醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的關(guān)注焦點(diǎn)之一。近年來(lái)，全球范圍內(nèi)成年人肥胖發(fā)生率呈快速上升趨勢(shì)[1]；目前我國(guó)肥胖發(fā)病率已達(dá)到12%～14%[2]，隨著該趨勢(shì)的進(jìn)一步發(fā)展，將有越來(lái)越多的超重和肥胖育齡期女性進(jìn)入妊娠狀態(tài)。相關(guān)研究顯示，孕前超重和肥胖可明顯提升妊娠期高血壓、子癇前期、妊娠期糖尿病、巨大兒、新生兒畸形等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3]；妊娠期體重過(guò)度增加也會(huì)增加上述風(fēng)險(xiǎn)[4]。但目前關(guān)于孕前及妊娠期體重與剖宮產(chǎn)術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的研究多涉及擇期或緊急剖宮產(chǎn)，對(duì)試產(chǎn)失敗和分娩過(guò)程中緊急剖宮產(chǎn)的影響仍鮮有報(bào)道。因此，本研究分析了孕前BMI及妊娠期體重增加水平與初產(chǎn)婦分娩過(guò)程中緊急剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系，旨在為備孕和孕期保健提供參考以促進(jìn)自然分娩。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2017年1月—2018年12月間在本院試產(chǎn)的足月、頭先露、單胎孕婦1 727例。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)產(chǎn)婦，前置胎盤，疤痕子宮；(2)妊娠合并心、肝、腎等重要器官功能障礙，糖尿病合并妊娠，高血壓合并妊娠；(3)胎兒嚴(yán)重畸形，死胎；(4)臨床資料不完整。根據(jù)分娩方式分為兩組：觀察組(陰道分娩過(guò)程中行緊急剖宮產(chǎn)術(shù))123例，對(duì)照組(陰道分娩)1 604例。根據(jù)孕期BMI分為：低體重組301例、正常體重組1 260例、超重/肥胖組166例。根據(jù)妊娠期體重增加水平分為：體重增加不足組289例，體重合理增加組745例，體重增加過(guò)多組693例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批號(hào)：2016-0085)，所有入選孕婦均簽署知情同意書。

1.2 方法 通過(guò)醫(yī)院圍產(chǎn)期管理系統(tǒng)和電子病歷系統(tǒng)獲取孕婦以下信息：分娩時(shí)年齡，文化程度(大專及以下、本科及以上)，孕前體重，孕前BMI，妊娠期體重增加量，妊娠期高血壓，妊娠期糖尿病，新生兒出生體重，轉(zhuǎn)入NICU、新生兒窒息情況。孕7～12周首次產(chǎn)檢時(shí)測(cè)量孕婦身高，并記錄孕婦回憶的孕期體重，并于分娩前1d測(cè)量孕婦體重，計(jì)算孕期體重增加量=分娩前1d體重-孕前體重；記錄新生兒出生體重，根據(jù)中國(guó)15城市28～44周不同胎齡男女新生兒出生體重值，將出生體重<第10百分位數(shù)的新生兒定義為小于胎齡兒，>第90百分位數(shù)的新生兒定義為大于胎齡兒。孕前BMI根據(jù)世界衛(wèi)生組織標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類：孕前低體重為BMI<18.5、正常體重為18.5～24.9、超重/肥胖為≥25.0。妊娠期體重增加量根據(jù)美國(guó)醫(yī)學(xué)研究院推薦標(biāo)準(zhǔn)(2009年)：孕前低體重孕婦推薦增加12.5～18.0kg，孕前正常體重孕婦推薦增加11.5～16.0kg，孕前超重/肥胖孕婦推薦增加5.0～11.5kg。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)使用SPSS21.0軟件處理，計(jì)量資料、計(jì)數(shù)資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差、百分比表示，分別進(jìn)行t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，陰道分娩過(guò)程中緊急剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)值采用二元Logistic回歸分析，以雙側(cè)α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦人口學(xué)特征及孕期情況比較 分娩時(shí)年齡、文化程度、孕前體重、孕前BMI、妊娠期體重增加量、妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、孕前BMI、妊娠期體重增加量在兩組孕婦間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組分娩時(shí)年齡較大，文化程度偏低，孕期體重和孕前BMI偏高，孕期體重增加量較大，妊娠期高血壓及糖尿病的發(fā)病率較高。見表1。

表1 兩組孕婦人口學(xué)特征及孕前和妊娠期情況比較

2.2 兩組新生兒情況比較 觀察組新生兒出生體重明顯高于對(duì)照組，大于胎齡兒比例明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；轉(zhuǎn)入NICU、新生兒窒息發(fā)生率在兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組新生兒情況比較[n(%)]

2.3 不同孕前BMI孕婦陰道分娩過(guò)程中緊急剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)比較 孕婦陰道分娩過(guò)程中緊急剖宮產(chǎn)率分別為：孕前低體重組3.99%(12/301)、正常體重組7.07%(89/1 260)、超重/肥胖組13.25%(22/166)，緊急剖宮產(chǎn)率在三組孕婦間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.185，P<0.05)；隨著孕前BMI增加，陰道分娩過(guò)程中緊急剖宮產(chǎn)率明顯提升。二元Logistic回歸分析顯示，與正常體重組相比，超重/肥胖組緊急剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增高，低體重組緊急剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)降低；校正后差異仍然存在。見表3。

表3 不同孕前BMI孕婦陰道分娩過(guò)程中緊急剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)比較

注：a校正的變量包括：妊娠期體重增加量、分娩時(shí)年齡、文化程度、孕前體重、孕前BMI、妊娠期體重增加量、妊娠期高血壓/糖尿病、新生兒出生體重、出生體重與胎齡關(guān)系分類。

2.4 不同妊娠期體重增加量孕婦陰道分娩過(guò)程中緊急剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)比較 孕婦陰道分娩過(guò)程中緊急剖宮產(chǎn)率分別為：體重增加不足組4.15%(12/289)、體重合理增加組6.85%(51/745)、體重增加過(guò)多組8.66%(60/693)，緊急剖宮產(chǎn)率在三組孕婦間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.904，P<0.05)；隨著妊娠期體重增加量的增加，陰道分娩過(guò)程中緊急剖宮產(chǎn)率明顯提升。二元Logistic回歸分析顯示，與體重合理增加組比，體重增加過(guò)多組緊急剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增高，體重增加不足組緊急剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)降低；校正后差異仍然存在。見表4。

表4 不同妊娠期體重增加量孕婦陰道分娩過(guò)程中緊急剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)比較

注：a校正的變量包括：孕前BMI、分娩時(shí)年齡、文化程度、孕前體重、孕前BMI、妊娠期體重增加量、妊娠期高血壓/糖尿病、新生兒出生體重、出生體重與胎齡關(guān)系分類。

3 討論

本研究對(duì)孕前BMI與陰道分娩過(guò)程中緊急剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系研究顯示，孕前超重/肥胖明顯增加分娩過(guò)程中緊急剖宮產(chǎn)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，與孕前正常體重組相比，孕前超重/肥胖獨(dú)立于妊娠期體重增加量、妊娠期并發(fā)癥，可明顯提升分娩過(guò)程中緊急剖宮產(chǎn)率。目前研究認(rèn)為，超重/肥胖影響分娩的機(jī)制包括：(1)超重/肥胖孕婦腹部脂肪較厚，對(duì)胎兒大小、方位的判斷難度增加，影響了對(duì)胎兒體重的評(píng)估，導(dǎo)致分娩方式選擇不合理；(2)腹部脂肪較厚導(dǎo)致彩超檢查圖像清晰度較差，易出現(xiàn)對(duì)胎兒結(jié)構(gòu)異常的誤診及漏診；(3)超重/肥胖孕婦巨大兒、大于胎齡兒的風(fēng)險(xiǎn)增加，且產(chǎn)婦盆底脂肪堆積加大了胎兒娩出的阻力，提升了陰道分娩的難度；(4)體內(nèi)膽固醇水平提升會(huì)降低孕婦子宮收縮能力，超重/肥胖孕婦膽固醇水平更高，導(dǎo)致難產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)提升[5]。同時(shí)，本研究中孕前低體重是陰道分娩過(guò)程中緊急剖宮產(chǎn)的保護(hù)因素，但考慮到孕前低體重狀態(tài)可能影響受孕成功率及胚胎的早期發(fā)育，且與早產(chǎn)、小于胎齡兒的發(fā)生密切相關(guān)，因此不推薦孕前低體重狀態(tài)。

目前關(guān)于美國(guó)醫(yī)學(xué)研究院推薦標(biāo)準(zhǔn)的妊娠期體重增加標(biāo)準(zhǔn)對(duì)陰道分娩過(guò)程中緊急剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值的研究結(jié)論并不一致。Balaji等對(duì)2 630名孕婦的研究發(fā)現(xiàn)，妊娠期體重增加水平低于或高于美國(guó)醫(yī)學(xué)研究院推薦標(biāo)準(zhǔn)與陰道分娩過(guò)程中緊急剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)無(wú)明顯相關(guān)性[6]。Jing等對(duì)中國(guó)孕婦研究顯示，超重/肥胖孕婦妊娠期體重增加高于美國(guó)醫(yī)學(xué)研究院推薦標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，行剖宮產(chǎn)術(shù)的比例明顯增加[7]。本研究顯示，妊娠期體重增加過(guò)多組孕婦陰道分娩過(guò)程中緊急剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)明顯高于體重合理增加組，校正孕前BMI、分娩時(shí)年齡、文化程度等因素后上述影響仍然存在。提示雖然美國(guó)醫(yī)學(xué)研究院推薦標(biāo)準(zhǔn)未納入中國(guó)人群數(shù)據(jù)，但推薦的妊娠期體重增加標(biāo)準(zhǔn)適用于中國(guó)孕婦，根據(jù)該標(biāo)準(zhǔn)將妊娠期體重控制在合理范圍有助于降低陰道分娩過(guò)程中緊急剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。