李璐華 衣龍?jiān)?李 軍

1 涼山彝族自治州第一人民醫(yī)院骨外科，四川省西昌市 615000； 2 成都中醫(yī)藥大學(xué)

隨著現(xiàn)代交通工具的普及，復(fù)雜、粉碎、多段的成人股骨干骨折在臨床上越來越多見。股骨髓內(nèi)釘技術(shù)有創(chuàng)傷小、骨折愈合率高且療效顯著等特點(diǎn)，數(shù)十年來一直作為成人新鮮股骨干骨折治療的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。股骨干AO-C型骨折屬于不穩(wěn)定、復(fù)雜的類型，治療不僅需要精湛的手術(shù)技巧，還需要先進(jìn)的內(nèi)固定材料。隨著醫(yī)學(xué)工程技術(shù)的快速發(fā)展，骨科內(nèi)固定設(shè)計(jì)與技術(shù)不斷完善，“量體裁衣”的生物力學(xué)個(gè)性化固定已經(jīng)應(yīng)用于臨床，尤其是橋接組合內(nèi)固定系統(tǒng)的問世，為四肢粉碎性骨折提供了新的內(nèi)固定方法[2]?；仡櫡治?016年7月—2019年3月我科手術(shù)治療的73例AO-C型股骨干骨折患者，探討股骨順向髓內(nèi)釘+鋼絲環(huán)扎和橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)(橋接系統(tǒng))兩種手術(shù)方式的療效和并發(fā)癥，為臨床治療方案的選擇提供參考價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年7月—2019年3月我科手術(shù)治療的股骨干骨折患者73例，采用隨機(jī)方法分為A組36例和B組37例，兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)影像學(xué)診斷為股骨干AO-C型骨折；(2)臨床資料完整；(3)隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)開放性、陳舊性、病理性骨折患者；(2)合并股骨其他部位骨折；(3)伴有嚴(yán)重內(nèi)科基礎(chǔ)疾病。

表1 兩組患者一般資料比較[n(%)]

1.2 手術(shù)方式 A組為股骨順向髓內(nèi)釘+鋼絲環(huán)扎治療：患者全麻，平臥或側(cè)臥位。大腿外側(cè)骨折處水平切口，長6～8cm，逐層分離顯露骨折處, 不剝離骨膜, 直視下復(fù)位骨折，持骨器把持下用鋼絲環(huán)扎或分段環(huán)扎固定[3]，X線機(jī)透視復(fù)位理想；縱行切開大轉(zhuǎn)子上方，顯露大轉(zhuǎn)子梨狀窩，分別進(jìn)行開口、擴(kuò)髓，順行插入適當(dāng)?shù)乃鑳?nèi)釘，將遠(yuǎn)近端各鎖入2枚鎖釘，并擰入尾帽。經(jīng)X線機(jī)透視確認(rèn)滿意，沖洗術(shù)野，留置引流管后逐層縫合。

B組采用橋接系統(tǒng)治療：全麻后平臥體位。骨折處大腿外側(cè)直切口10～12cm，顯露骨折斷端，用復(fù)位鉗復(fù)位骨折，術(shù)中可選擇牽引固定、持股器固定及克氏針固定等方法行臨時(shí)固定。根據(jù)骨折位置、骨折線長度選擇合適釘棒，預(yù)彎后與滑塊組合，組合完畢后置于股骨外側(cè)，調(diào)整滑塊至合適位置后固定[4]。較大碎骨塊可添加掛鉤側(cè)塊固定，術(shù)中若有骨質(zhì)缺損，予自體髂骨移植。X線機(jī)透視滿意，沖洗、放置引流管、縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中X線機(jī)透視次數(shù)、患肢疼痛VAS 評(píng)分。末次隨訪：影像資料提示骨折已達(dá)臨床愈合，患者正?；顒?dòng)行走。末次隨訪時(shí)收集術(shù)后負(fù)重開始時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分優(yōu)良率、膝關(guān)節(jié)Hss評(píng)分優(yōu)良率、并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組患者的切口長度、手術(shù)時(shí)間均短于B組，術(shù)中出血量略小于B組，術(shù)中X線機(jī)透視次數(shù)顯著多于B組(P<0.05)。兩組術(shù)后患肢疼痛VAS 評(píng)分、開始負(fù)重時(shí)間、髖關(guān)節(jié)Harris和膝關(guān)節(jié)Hss評(píng)分優(yōu)良率均相近(P>0.05)。而B組骨折愈合時(shí)間顯著早于A組(P<0.05)；A組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于B組(P<0.05)。見表2、表3。至隨訪結(jié)束，A組一期愈合率為86.1%(31/36)，B組一期愈合率為100%(37/37)。術(shù)后并發(fā)癥包括：A組脂肪液化1例、部分鋼絲殘留1例，骨折愈合延遲4例、骨折不愈合1例；B組手術(shù)切口感染2例。其中6例A組的并發(fā)癥(85.7%)發(fā)生在股骨干AO-C3 型骨折患者中。

表2 兩組患者術(shù)中情況比較

表3 兩組患者術(shù)后療效及并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討論

股骨干粉碎性骨折是臨床常見骨折之一，其內(nèi)固定方式主要包括髓內(nèi)釘、橋接鋼板、微創(chuàng)固定系統(tǒng)等[5]。本研究對(duì)股骨干AO-C型骨折采用股骨順向髓內(nèi)釘+鋼絲環(huán)扎和橋接系統(tǒng)兩種手術(shù)方式治療。

本研究認(rèn)為股骨順向髓內(nèi)釘+鋼絲環(huán)扎治療的優(yōu)點(diǎn):(1)有限切開直視下復(fù)位，髓內(nèi)固定，保護(hù)骨折斷端周圍血供，減少術(shù)中出血，減輕局部軟組織損傷，降低切口感染率；(2)鋼絲環(huán)扎輔助穩(wěn)定骨折斷端和骨碎塊, 使骨折接近或達(dá)到解剖復(fù)位, 增加骨折斷端的接觸面, 有利于骨痂的生長，提高骨折愈合率；(3)國內(nèi)髓內(nèi)釘技術(shù)已開展多年，普及程度高，術(shù)者操作熟練，縮短手術(shù)時(shí)間。但術(shù)中需多次透視，對(duì)醫(yī)務(wù)人員射線污染較重。從表2中得知髓內(nèi)釘組的切口長度、手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量具有明顯優(yōu)勢(shì)。但并非所有接受髓內(nèi)釘治療的股骨干骨折患者術(shù)后都能骨折愈合[6]，游離骨折塊的存在確實(shí)對(duì)骨折愈合產(chǎn)生不利的影響，骨折塊越大，骨缺損也越大，骨折愈合時(shí)間越長[7]。尤其對(duì)伴有面積較大且移位距離較遠(yuǎn)的蝶形骨塊時(shí)，骨折愈合率則會(huì)下降[8]。同時(shí)還要求修復(fù)骨缺損, 恢復(fù)骨的完整性, 尤其是壓力側(cè)的骨缺損, 即使小的骨缺損, 也會(huì)導(dǎo)致骨不連的發(fā)生[9]。本研究中髓內(nèi)釘組一期愈合率為86.1%，術(shù)后骨折愈合延遲4例、骨折不愈合1例。分析原因：(1)選擇的髓內(nèi)釘太小；(2)術(shù)中骨折復(fù)位不良；(3)骨折端明顯骨缺損；(4)術(shù)后不合理的功能鍛煉或負(fù)重過早[10]。同時(shí)需注意骨折愈合后，部分患者骨折處大量骨痂生長包裹鋼絲，導(dǎo)致鋼絲取出困難而殘留。

橋接系統(tǒng)由連接棒、鎖定螺釘、普通螺釘、鎖定螺帽、固定塊等組成。其優(yōu)勢(shì)：(1)連接棒呈圓柱實(shí)心體不易折斷，雙棒組合固定，長度可根據(jù)實(shí)際需要任意截取，固定塊上有棒孔和鎖定螺釘孔，固定塊能在連接棒上隨意移動(dòng)固定距離、旋轉(zhuǎn)調(diào)整螺釘?shù)墓潭ǚ较?，固定塊的數(shù)量可任意組合，當(dāng)鎖定后，棒、塊、釘即形成一整體[11]。(2)采取開放性或有限切開復(fù)位固定，無須術(shù)中透視；利用連接塊在棒上的滑動(dòng)，通過撐開復(fù)位骨折；各骨折斷端可實(shí)施加壓，提高固定的穩(wěn)定性，且骨折端的加壓利于骨折愈合[12]。(3)內(nèi)固定置于骨膜外，橋接跨越式固定有效保護(hù)骨折端血供，利于骨折愈合。(4)使用掛鉤型連接塊固定粉碎骨折塊，恢復(fù)骨折的完整性，減少骨不連的發(fā)生。本研究中B組一期愈合率為100%，骨折愈合時(shí)間為(29±4.3) 周，顯著早于A組(32±5.6)周(P<0.05)。從表3中得知橋接系統(tǒng)促進(jìn)骨折愈合具有明顯優(yōu)勢(shì)。其術(shù)后切口感染原因：(1)開放性或有限切開復(fù)位固定，對(duì)局部組織損傷較大，術(shù)中失血較多，同時(shí)股骨外側(cè)大量?jī)?nèi)固定物植入，影響組織愈合；(2)相對(duì)髓內(nèi)釘技術(shù)，橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)在國內(nèi)開展較晚，手術(shù)者有一定的學(xué)習(xí)曲線，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間較長，失血較多。

通過比對(duì)，推薦按照骨折的類型選擇合適的固定方式，對(duì)于股骨干AO-C1、C2型骨折，可以優(yōu)先考慮使用髓內(nèi)釘+鋼絲環(huán)扎；而股骨干AO-C3型骨折，推薦使用橋接系統(tǒng)更利于骨折愈合。微創(chuàng)操作理念貫穿手術(shù)全程，熟悉血管走向、從組織間隙入路、提高手術(shù)操作的精確性及縮短手術(shù)時(shí)間均可減少術(shù)中出血[13]，利于切口一期愈合。另外，充分的術(shù)前準(zhǔn)備工作及術(shù)后及時(shí)有效的康復(fù)訓(xùn)練對(duì)于患者的功能恢復(fù)具有重要意義。

綜上所述，兩種手術(shù)方式對(duì)于股骨干AO-C型骨折均有效，對(duì)于股骨干AO-C3型骨折，更推薦使用橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)，可減少并發(fā)癥的發(fā)生。