程飛飛

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院神經(jīng)疾病中心，重慶市 400000

急性腦出血(Acute cerebral hemorrhage，ACH)是臨床常見危重癥，有較高的致殘率和致死率。據(jù)報(bào)道，大約1/3的ACH患者會(huì)發(fā)生血腫擴(kuò)大，特別是在發(fā)病最初6h[1]。血腫擴(kuò)大與早期神經(jīng)功能惡化有關(guān)，是ACH患者病死率和功能預(yù)后轉(zhuǎn)歸的重要影響因素[2],因此早期識(shí)別并預(yù)防血腫擴(kuò)大有重要意義。本研究采用Logistic回歸模型分析了ACH患者血腫擴(kuò)大的影響因素，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析2016年6月—2019年6月本院收治的120例ACH患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)首次發(fā)病；(2)符合《成人自發(fā)性腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)》[3]；(3)病例資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)外傷性腦出血；(2)合并腦血管畸形、顱內(nèi)占位病變；(3)行外科手術(shù)治療者。本研究已經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 血腫擴(kuò)大的診斷標(biāo)準(zhǔn) 應(yīng)用多田公式計(jì)算血腫體積。入院時(shí)計(jì)算的血腫體積為基線，3d內(nèi)復(fù)查CT并計(jì)算血腫體積，以血腫體積增大33%作為血腫擴(kuò)大標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.3 資料收集 參考既往國內(nèi)外相關(guān)研究，提取患者門診及住院病例中的信息，包括性別、年齡、飲酒史、吸煙史、基礎(chǔ)疾病、血腫部位、血腫形狀和均質(zhì)性(采用5點(diǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[5])、入院時(shí)GCS評(píng)分、血壓、超敏C-反應(yīng)蛋白(hsCRP)、凝血酶原時(shí)間(PT)、部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、血糖、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料的比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的比較用χ2檢驗(yàn)。用Logistic回歸分析影響血腫擴(kuò)大的因素，根據(jù)結(jié)果建立預(yù)測(cè)方程，繪制ROC曲線分析該方程預(yù)測(cè)血腫擴(kuò)大的最佳截?cái)嘀?、靈敏度和特異度。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血腫擴(kuò)大的發(fā)生率 120例ACH患者中，血腫擴(kuò)大42例，血腫擴(kuò)大發(fā)生率為35.00%。

2.2 ACH患者血腫擴(kuò)大的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，血腫不均質(zhì)、入院時(shí)GCS評(píng)分、入院時(shí)NIHSS評(píng)分、血糖是影響血腫擴(kuò)大的因素(P<0.05)，見表1。

表1 ACH患者血腫擴(kuò)大的單因素分析[n(%)]

注：1mmHg=0.133kPa。

2.3 血腫擴(kuò)大的Logistic多因素分析 Logistic多因素分析結(jié)果顯示，血腫不均質(zhì)(OR=1.201)、入院時(shí)GCS評(píng)分(OR=1.968)、入院時(shí)NIHSS評(píng)分(OR=1.380)、血糖(OR=1.442)是影響血腫擴(kuò)大的獨(dú)立因素(P<0.05)，見表2。

表2 血腫擴(kuò)大的Logistic多因素分析

2.4 ACH患者發(fā)生血腫擴(kuò)大的預(yù)測(cè)模型 根據(jù)Logistic回歸分析結(jié)果擬合ACH發(fā)生血腫擴(kuò)大的模型：PI=0.424X1+0.315X2+0.428X3+0.412X4(X1：血腫不均質(zhì)；X2：入院時(shí)GCS評(píng)分；X3：入院時(shí)NIHSS評(píng)分；X4：血糖)。本研究中PI為0.301～2.562。PI越大，發(fā)生血腫擴(kuò)大的風(fēng)險(xiǎn)越大。以各單獨(dú)危險(xiǎn)指數(shù)為檢驗(yàn)變量，以實(shí)際血腫擴(kuò)大為狀態(tài)變量，做ROC曲線。曲線分析結(jié)果顯示AUC為0.852(95CI：0.752～0.985，P<0.001)，敏感度為0.901，特異度為0.842，約登指數(shù)為0.743，見圖1。

圖1 ACH發(fā)生血腫擴(kuò)大的預(yù)測(cè)模型

3 討論

本研究中，ACH患者血腫擴(kuò)大的發(fā)生率為35.00%，與葛小金等[6]報(bào)道的36.23%較為接近。血腫擴(kuò)大與ACH患者早期神經(jīng)功能惡化有關(guān)，因此尋找影響血腫擴(kuò)大的因素非常重要。本研究證實(shí)，血腫均質(zhì)性、入院時(shí)GCS評(píng)分、入院時(shí)NIHSS評(píng)分、血糖是影響血腫擴(kuò)大的獨(dú)立因素。

本研究采用5點(diǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)血腫形狀和均質(zhì)性進(jìn)行判斷，結(jié)果顯示血腫不均質(zhì)性是影響血腫擴(kuò)大的危險(xiǎn)因素。有學(xué)者認(rèn)為，顱內(nèi)不均勻血腫是因?yàn)樾⊙芙豢椊M成的血管團(tuán)和血管畸形破裂所致[7]。本研究結(jié)果與唐黎薔等[8]的報(bào)道一致。本研究中，血腫擴(kuò)大者入院時(shí)GCS評(píng)分和NIHSS評(píng)分分別為(8.23±2.01)分和(14.26±2.14)分，與血腫未擴(kuò)大者[(12.05±2.96)分和(12.76±3.33)分]相比有明顯差異，說明昏迷程度越高、神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重，ACH患者越容易發(fā)生血腫擴(kuò)大。Cao等[9]也發(fā)現(xiàn)，血腫擴(kuò)大率與GCS評(píng)分和NIHSS評(píng)分相關(guān)。本研究還發(fā)現(xiàn)，血糖是影響血腫擴(kuò)大的獨(dú)立因素，可能是因?yàn)檠巧呒又丶?xì)胞酸中毒，使血管通透性增大，進(jìn)而增加血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)。然而，孔祥宇等[10]并未發(fā)現(xiàn)血糖水平或糖尿病史對(duì)血腫擴(kuò)大的影響，可能與病情嚴(yán)重程度和樣本量大小有關(guān)。既往也有研究發(fā)現(xiàn)，血腫位置、高血壓、凝血功能障礙等是影響血腫擴(kuò)大的因素[1,11-12]，但是本研究并未發(fā)現(xiàn)這些差異，可能與樣本量大小、年齡和合并基礎(chǔ)疾病等有關(guān)，需要未來深入探討。

通過Logistic回歸分析，本研究建立了血腫擴(kuò)大的預(yù)測(cè)模型。用ROC曲線分析，結(jié)果顯示該模型預(yù)測(cè)血腫擴(kuò)大的價(jià)值較高，靈敏度和特異度分別為0.901和0.842，血腫均質(zhì)性、入院時(shí)GCS評(píng)分、入院時(shí)NIHSS評(píng)分、血糖等因素臨床上容易獲得，因此建立該預(yù)測(cè)模型也較為方便，利于臨床醫(yī)師操作。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示，血腫不均質(zhì)、入院時(shí)低GCS評(píng)分、入院時(shí)高NIHSS評(píng)分、高血糖是ACH患者發(fā)生血腫擴(kuò)大的獨(dú)立影響因素。本研究建立的預(yù)測(cè)模型，對(duì)于篩查高危人群并采取個(gè)體化和規(guī)范化的預(yù)防性治療措施具有重要意義。