——郭慧君 劉 婕 周儀潔 賈春梅

近年來，國務(wù)院辦公廳出臺的關(guān)于《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃的通知》[1]、國務(wù)院辦公廳關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見[2]，中國DRG收付費大會的召開都釋放著一個明確的信號——以DRG收付費為主體的多種付費制度正在來臨。2018年11月，北京市發(fā)改委、北京市人力社保局、北京市衛(wèi)健委聯(lián)合發(fā)布京發(fā)改〔2018〕2615號文件[3]，部署全市36家三級綜合醫(yī)院開展疾病診斷相關(guān)分組(以下簡稱DRG)收付費數(shù)據(jù)模擬運行。中醫(yī)管理機構(gòu)和中醫(yī)院也積極籌備，希望付費制度改革既有利于中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展，也能夠讓政府、醫(yī)保部門和人民都滿意。

表1 2018年該院DRG付費前后收入增減總體情況

增減情況病組數(shù)(組)病例數(shù)(例)總增減(元)例均增減(元)收入增長806 79822 401 5803 295.3收入減少565 154-16 336 657-3 169.7總計13611 9526 064 923125.6

表2 該院病例數(shù)排名前20病組

DRGDRGs組中文名稱病例數(shù)(例)均次費用(元)病組價總增減例均增減ES13呼吸系統(tǒng)感染/炎癥,伴合并癥與伴隨病1 11718 087 21 3873 685 9593 300 KS11糖尿病,伴重要合并癥與伴隨病1 00913 497 9 837-3 692 493-3 660 ES11呼吸系統(tǒng)感染/炎癥,伴重要合并癥與伴隨病84132 084 30 672-1 187 524-1 412 BR23腦缺血性疾病,伴合并癥與伴隨病74618 470 19 521783 9671 051 BR21腦缺血性疾病,伴重要合并癥與伴隨病64521 601 25 2302 340 8163 629 FR21心力衰竭、休克,伴重要合并癥與伴隨病56920 576 22 237945 0411 661 FS13心絞痛,伴合并癥與伴隨病55715 239 13 678-869 262-1 561 IT23慢性炎癥性肌肉、骨骼、結(jié)締組織疾患,伴合并癥與伴隨病43514 055 14 618245 030563 IU15骨病及其他關(guān)節(jié)病,不伴合并癥與伴隨病42012 126 7 896-1 776 681-4 230 ET13慢性氣道阻塞病,伴合并癥與伴隨病40317 200 19 351866 7752 151 FS11心絞痛,伴重要合并癥與伴隨病31918 271 15 897-757 386-2 374 LR13腎衰竭,伴合并癥與伴隨病28614 459 15 225218 980766 LR11腎衰竭,伴重要合并癥與伴隨病21017 769 23 0811 115 5545 312 FR23心力衰竭、休克,伴合并癥與伴隨病20915 619 16 609206 966990 ET11慢性氣道阻塞病,伴重要合并癥與伴隨病20622 176 23 421256 4081 245 FQ13有創(chuàng)性心臟檢查操作,伴重要合并癥或合并癥與伴隨病19816 838 14 153-531 679-2 685 GU15食管炎、腸胃炎,不伴合并癥與伴隨病19411 178 8 479-523 582-2 699 ES15呼吸系統(tǒng)感染/炎癥,不伴合并癥與伴隨病17911 431 1 2167131 796736 FU33心律失常及傳導(dǎo)障礙,伴合并癥與伴隨病15913 472 10 119-533 199-3 353 IU23腰背疾患,伴合并癥與伴隨病14311 686 12 954181 2851 268

本文分析的三甲中醫(yī)醫(yī)院雖不在模擬運行的36家醫(yī)院內(nèi)，但該院領(lǐng)導(dǎo)積極響應(yīng)原國家衛(wèi)計委發(fā)布的《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》[4]中應(yīng)用新的管理工具開展醫(yī)療質(zhì)量管理與自我評價的要求，積極改進醫(yī)療管理，為更好地適應(yīng)付費制度改革做好準(zhǔn)備工作。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本文數(shù)據(jù)來源于該院病案首頁系統(tǒng)和北京地區(qū)住院醫(yī)療服務(wù)績效評價平臺。分析數(shù)據(jù)為北京市某三甲中醫(yī)醫(yī)院2018年全年出院病例病案首頁數(shù)據(jù)。病案首頁上報數(shù)據(jù)可由該院病案首頁系統(tǒng)導(dǎo)出；DRG入組情況由北京地區(qū)住院醫(yī)療服務(wù)績效評價平臺下載。

1.2 分析方法

以北京市《關(guān)于開展按疾病診斷相關(guān)分組收付費通知(京發(fā)改〔2018〕2615)》附件公布的312組DRG病組及價格為試行病組價格，計算2018年該院出院患者病案首頁住院總費用與試行病組價格差額。若試行病組價格高于病例住院總費用，則認(rèn)為改革后該病例收入增加；反之則認(rèn)為改革后該病例收入減少。本研究從全院、病組兩個維度對收入差額匯總，分析“付費方式變化”對醫(yī)院整體住院收入的影響，以及收入增減較大的病組的優(yōu)勢和問題。需要注意的是，本研究不考慮付費制度變化帶來的醫(yī)療行為變化及醫(yī)耗聯(lián)動改革帶來的服務(wù)項目價格的變化，僅保留付費方式變化一個因素，對測算涉及的病例進行收入模擬測算。由于測算未考慮上述變化因素，收入的測算屬于靜態(tài)的病組平移測算，其收入結(jié)果不代表對未來收入的預(yù)測，僅用于發(fā)現(xiàn)“付費方式變化”這一因素對住院收入的影響，以及對不同病組的差異性影響。其意義在于通過測算結(jié)果發(fā)現(xiàn)醫(yī)院存在的管理問題。

2 分析結(jié)果

2.1 收入增減總體情況

2018年，該院出院病例數(shù)24 709，DRG入組數(shù)24 631，共涵蓋501組DRG。在模擬運行的312個病組中，該院2018年出院患者涉及136個病組，占試行病組總數(shù)的43.59%。試行入組病例11 952例，占病例總數(shù)的48.52%。將全院病例按病組匯總，該院136組中80組收入增長，56組收入減少(表1)。

2.2 主要病組

將全院病例按照病組匯總，按出院病例數(shù)排名，排名前20位的病組及出院人次、例均費用、收入增減情況見表2。前20病組病例總數(shù)占總試行入組病例數(shù)的74%，占出院總數(shù)35.8%，可代表該院主要的診療疾病。主要病組為呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病、腦缺血性疾病、心臟疾病、腎病、關(guān)節(jié)病。前20病組中12組收入增長，8組收入減少，總收入增長110.7萬元。其中呼吸系統(tǒng)疾病、腦缺血性疾病、腎病、心臟病為收入增長病組；糖尿病、關(guān)節(jié)病為收入減少病組。下面對收入增長和收入減少病組展開分析。

2.3 收入增長的病組分析

在收入增長的80組中，收入增長最多的病組為AH19氣管切開伴呼吸機支持≥96小時或ECMO，增長額384.7萬元。該組例均費用57 679元，試行病組價格143 177元，例均收入增長85 498.4元，例均增長排名第1。2018年共有45例本組病例，均為ICU科出院。然而，通過查看AH19組病例數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，45例病例中存在38例7日內(nèi)再入院，占總病例數(shù)84%。若將組內(nèi)7日內(nèi)再入院患者費用進行合并，例均費用上升為391 649元，例均收入減少248 472元。通過與病案、績效部門的溝通了解到，由于績效考核時只考慮患者出院科室，轉(zhuǎn)經(jīng)ICU科室的病例則不會計入ICU科工作量，ICU科室只能通過患者的原地周轉(zhuǎn)進行彌補，同時ICU會承擔(dān)一部分特殊的高危長期住院患者，如果不進行周轉(zhuǎn)則對科室考核造成較大負(fù)擔(dān)，因此產(chǎn)生了上述數(shù)據(jù)結(jié)果。

表3 收入增長額排名前3名的病組

DRGDRGs組中文名稱病例數(shù)例均費用(元)病組價格(元)例均增減(元)總增減(元)7日內(nèi)再入院率調(diào)整后總增減(元)AH19氣管切開伴呼吸機支持≥96小時或ECMO455767914317785498384742684.4%-1490831 ES13呼吸系統(tǒng)感染/炎癥,伴合并癥與伴隨病11171808721387330036859598.0%1329628BR21腦缺血性疾病,伴重要合并癥與伴隨病6452160125230362923408169.1%1333748

表4 收入減少額排名前3名的病組

DRGDRGs組中文名稱病例數(shù)例均費用(元)病組價格(元)例均增減(元)總增減(元)7日內(nèi)再入院率調(diào)整后總增減(元)KS11糖尿病,伴重要合并癥與伴隨病1009134979837-3659.6-36924931.9%-4701982 IU15骨病及其他關(guān)節(jié)病,不伴合并癥與伴隨病420121267896-4230.2-17766813.8%-1923409 SR11膿毒血癥,伴重要合并癥與伴隨病396813636087-32049-124989243.6%-2001007

以收入增長額排序，位居第2的病組是ES13呼吸系統(tǒng)感染/炎癥，伴合并癥與伴隨病，病例數(shù)1 117例，例均費用18 087元，試行病組價格21 387元，例均收入增長3 299.9元。涉及出院科室主要有肺病科、綜合內(nèi)科、血液科、老年病科。肺病科該組出院人數(shù)多，例均費用低，拉低了本病組全院的平均費用，充分體現(xiàn)了治療專科疾病的效率優(yōu)勢。綜合內(nèi)科、血液科均費明顯高于試行病組價格，通過與北京市住院績效評價平臺上發(fā)布的全市水平數(shù)據(jù)對比發(fā)現(xiàn)，血液科費用主要高在藥品類費用。綜合內(nèi)科醫(yī)療、管理、護理、藥耗、醫(yī)技五大類費用均高出市平均水平。

以收入增長額排序，位居第3的病組是BR21腦缺血性疾病，伴重要合并癥與伴隨病，病例數(shù)645例，例均費用21 601元，試行病組價格25 230元，例均收入增長3 629.2元。涉及出院科室主要為腦病科、老年病科、綜合內(nèi)科。腦病科治療本組病例最多，均費低于試行病組均價4 029元，?？浦委煹姆?wù)效率優(yōu)勢較為明顯。本病組各項數(shù)據(jù)指標(biāo)均在合理范圍內(nèi)，腦缺血病組為該院醫(yī)療質(zhì)量較高、服務(wù)效率高的優(yōu)勢病組之一。

2.4 收入減少的病組分析

在收入減少的56組中，收入減少額最多的病組為KS11糖尿病，伴重要合并癥與伴隨病，例均收入減少3 659.6元，涉及主要科室為內(nèi)分泌科、老年病科、綜合內(nèi)科。3個科室的均費均高于病組價格，內(nèi)分泌科例均高出病組價2 159.8元；老年病、綜合內(nèi)科治療病例數(shù)少，但例均高出病組價一萬余元，拉高了本組均費。通過與市均費用分類對比發(fā)現(xiàn)，內(nèi)分泌科醫(yī)技費用高于市均水平，老年病科、綜合內(nèi)科在五大類費用上均高于市均水平，藥品類、醫(yī)技類費用尤為突出。

收入減少額位列第2的病組IU15骨病及其他關(guān)節(jié)病，不伴合并癥與伴隨病，涉及的科室主要有風(fēng)濕科、骨傷科、老年病。骨傷科均費與病組價格相近，略微高出483元，風(fēng)濕科例均收入減少4 551.5，老年病科例均收入減少9 210元。骨科、老年病治療主要診斷為重度骨質(zhì)疏松、重度骨關(guān)節(jié)病、骨質(zhì)疏松伴病理性骨折，風(fēng)濕科主要診斷集中在原發(fā)性痛風(fēng)、骨性關(guān)節(jié)病；患者的住院時長也有明顯差異，骨科平均為6天，風(fēng)濕科為11天，老年病科為13天。與市均費用分類對比，骨科藥品費用稍高，風(fēng)濕科醫(yī)技費用高于全市平均水平，老年病科藥品、醫(yī)技費用均高于全市平均水平。

收入減少額位居第3的病組SR11膿毒血癥，伴重要合并癥與伴隨病，涉及主要科室為血液科、ICU科。血液科例均收入減少36 734元，ICU例均收入減少49 000元，該病組雖然入組病例數(shù)不多(血液科15例，ICU科12例)，但例均收入減少較多?；诓±龜?shù)據(jù)觀察發(fā)現(xiàn)，ICU科12例病例中7例手術(shù)操作中包含呼吸機通氣/腎臟替代治療CRRT，日均費用消耗較高，且平均住院日較市平均水平長3天，費用相應(yīng)增高。血液科平均住院日21天，費用主要高出在藥品費用，藥占比78%，高出市均藥占比(41%)37個百分點。

3 討論與分析

數(shù)據(jù)模擬分析結(jié)果顯示，該院施行DRG收付費后試行病組收入與目前收入水平基本持平，科室在治療本專業(yè)范圍內(nèi)病組時，時間、費用上比跨科治療的病例有明顯的優(yōu)勢，因此應(yīng)鼓勵科室專病專治，可參照國家質(zhì)控中心發(fā)布的?？艱RG組范圍，結(jié)合醫(yī)院具體情況，制定本專業(yè)病例數(shù)占比指標(biāo)，引導(dǎo)科室大力發(fā)展本科室專長。收入減少的病組次均費用較高，一方面由于中醫(yī)以整體觀念為指導(dǎo)思想，治療方式通常不是一病一治，而是將人體作為一個整體，在一次住院中治療屬同一癥候的多個疾病；另一方面，住院天數(shù)較長，藥品、檢查、醫(yī)技費用占比高，存在明顯的資源節(jié)約空間，管理上可以要求科室，加強臨床路徑管理，縮短住院天數(shù)，合理控制藥品使用和檢查次數(shù)，重點考核時間、費用消耗指數(shù)，以促進科室提升工作效率。對于個別科室存在診斷及編碼質(zhì)量問題，該院應(yīng)針對性地加強醫(yī)生及編碼員培訓(xùn)，對醫(yī)生和編碼員分別設(shè)定相應(yīng)的考核指標(biāo)，以保證首頁數(shù)據(jù)的真實性與準(zhǔn)確性。數(shù)據(jù)分析過程中還發(fā)現(xiàn)個別科室存在周轉(zhuǎn)情況，在DRG付費后，預(yù)期將對周轉(zhuǎn)病例合并付費，建議提前調(diào)整目前的考核指標(biāo)，合并計算周轉(zhuǎn)病例，同時兼顧轉(zhuǎn)經(jīng)科室工作量，實現(xiàn)針對科室的精細(xì)化管理。

在我國現(xiàn)行醫(yī)療改革的形勢下，付費方式的改革勢在必行，中醫(yī)醫(yī)院對于新的付費方式既有期待又有擔(dān)憂，新的付費制度對引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置、控制醫(yī)療費用的不合理增長具有重要意義，但是中醫(yī)醫(yī)院的醫(yī)療模式主要是中西醫(yī)結(jié)合治療，患者慢病多，年齡偏大，合并癥與伴隨病較多，治療整體上時間、費用消耗較高，DRG收付費將會對中醫(yī)醫(yī)院提出較大挑戰(zhàn)。同時中醫(yī)醫(yī)院資源消耗較多的另外一個原因在于自身競爭力的不足，科室在提高工作效率方面缺乏充足的內(nèi)生動力，付費方式的變化將會從根本上改變這種狀況，促使科室和醫(yī)生改變醫(yī)療行為，盡快適應(yīng)新的付費制度，更好地為患者服務(wù)。