——李 景 鄭 曦 王夢菲

DRGs(Diagnosis Related Groups)即“按疾病診斷分組”，是以病例組合為基本依據(jù)，綜合考慮病例的個體特征，如年齡、主要疾病、并發(fā)癥和伴隨病等，將臨床過程相近、費用消耗相似的病例分到同一個組(DRG)中。它首先在美國支付制度試點改革中應用[1],但它不僅是一種醫(yī)療費用支付的方法，而且是一種相對客觀的醫(yī)療質量評價工具[2-3]。

表1 常見專業(yè)的時間消耗情況

科室老年醫(yī)院平均住院日(天)時間消耗指數(shù)北京市醫(yī)院平均住院日(天)時間消耗指數(shù)差值平均住院日(天)時間消耗指數(shù)婦科專業(yè)9.251.844.450.954.800.89骨科專業(yè)12.431.209.750.972.680.23呼吸內科專業(yè)15.631.0410.880.964.750.08康復醫(yī)學專業(yè)20.181.1016.021.204.16-0.10內科專業(yè)18.71.5311.721.136.980.40外科專業(yè)11.491.1510.61.200.89-0.05眼科專業(yè)1.830.6810.562.31-8.73-1.63腫瘤科專業(yè)13.651.189.411.464.24-0.28

目前，北京市已經(jīng)應用BJ- DRGs 評價系統(tǒng)對醫(yī)療服務績效、醫(yī)院住院服務、臨床重點?？频冗M行了評價與分析，采用DRG數(shù)量、總權重數(shù)、CMI值、費用消耗指數(shù)、時間消耗指數(shù)、低風險組死亡率等指標，對評價對象的醫(yī)療服務能力、醫(yī)療服務效率和醫(yī)療安全等方面進行評估，得到廣泛的認可[4-7]。

隨著我國人口老齡化的加劇，我國老年醫(yī)學和老年醫(yī)院的發(fā)展面臨巨大挑戰(zhàn)和空前機遇。老年患者及家屬，對老年醫(yī)院及老年醫(yī)學科提供的醫(yī)療服務需求不斷攀升，老年病的多因素致病、多病共存、多種老年綜合征和多種老年問題等特點使之不同于其他學科，這對基于DRGs評價醫(yī)療質量提出挑戰(zhàn)。針對這個問題，本研究基于BJ- DRGs評價系統(tǒng)對老年醫(yī)院診治能力及效率進行評價，并將之應用于老年醫(yī)學科質量管理的實踐中。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究數(shù)據(jù)來自北京地區(qū)住院醫(yī)療服務績效評價平臺，以北京市老年病專業(yè)和北京市某老年醫(yī)院2018年住院病案首頁數(shù)據(jù)為研究對象，使用BJ-DRGs分組器分組。其中，2018年北京某老年醫(yī)院出院病例數(shù)15 211例，排除住院天數(shù)>60天及住院費用小于5元的病例，入組病例數(shù)15 096例，入組率99.85%。

1.2 研究方法

使用“北京版診斷相關組(BJ-DRGs)”作為風險調整工具，主要從病例組合指數(shù)(CMI)、時間消耗指標、費用消耗指標、住院例均費用和醫(yī)療安全等方面進行分析。同時，收集該院8個常見病種專業(yè)的指標數(shù)據(jù)進行分析。

2 結果

2.1 DRGs組數(shù)與CMI

2018年北京績效評價平臺數(shù)據(jù)顯示，全市主要診斷分類(MDC)共26個，老年醫(yī)院MDC為22個，老年病專業(yè)為19個。在DRGs組數(shù)方面，全北京市醫(yī)院共覆蓋DRG組數(shù)795組，老年醫(yī)院為437組，老年病專業(yè)為414組。CMI方面，老年醫(yī)院CMI為1.44，分別超出老年病專業(yè)和北京市醫(yī)院平均水平0.07和0.44。

科室CMI方面，老年醫(yī)院的呼吸內科專業(yè)CMI高于北京市平均水平0.9，腫瘤科專業(yè)高于全市0.67，康復醫(yī)學專業(yè)高于全市0.52，內科專業(yè)高于全市0.3，外科專業(yè)高于全市0.18，骨科專業(yè)和婦科專業(yè)與全市基本持平，眼科專業(yè)低于全市0.13。

2.2 時間消耗情況

2018年，老年醫(yī)院平均住院日為16.35天，分別高于老年病專業(yè)和北京市醫(yī)院平均水平2.12天和8.77天。老年醫(yī)院消耗指數(shù)1.23，分別高于老年病專業(yè)和北京市醫(yī)院平均水平0.02和0.23。

科室時間消耗方面，住院日高于北京市醫(yī)院平均水平最多的是內科專業(yè)，高6.98天；平均住院日低于北京市平均水平最多的科室是眼科專業(yè)，少8.73天。時間消耗指數(shù)方面，高于北京市醫(yī)院平均水平最多的是婦科專業(yè)，高0.89；低于北京市平均水平最多的科室是眼科專業(yè)，少1.63。詳見表1。

2.3 費用消耗及例均費用情況

2018年，老年醫(yī)院住院費用總體高于北京市醫(yī)院平均水平，費用指數(shù)分別高出北京市醫(yī)院和老年病專業(yè)平均水平0.2和0.01，例均費用分別高出4 163元和884元。例均費用方面，老年醫(yī)院高于北京市醫(yī)院平均水平的專業(yè)包括婦科、呼吸、康復、外科和腫瘤科專業(yè)等常見專業(yè)，其中相差最多的是康復醫(yī)學專業(yè)；低于北京市醫(yī)院平均水平的常見專業(yè)是眼科和骨科，相差最多的是眼科?？剖屹M用消耗指數(shù)方面，老年醫(yī)院常見專業(yè)中高于北京市醫(yī)院平均水平的有婦科、康復，低于北京市醫(yī)院平均水平的有骨科、呼吸、外科、眼科和腫瘤科。詳見表2。

2.4 醫(yī)療安全情況

2018年，老年醫(yī)院發(fā)生醫(yī)療風險死亡率總體低于北京市醫(yī)院平均水平,其中低風險組死亡率為0,低于北京市0.02%；中低風險組死亡率0.08%，低于北京市0.1%；中高風險組死亡率1.12%，低于北京市0.58%；高風險組死亡率12.48%，低于北京市0.83%。

表2 常見專業(yè)例均費用和費用消耗指數(shù)情況

科室老年醫(yī)院例均費用(元)費用消耗指數(shù)北京市醫(yī)院例均費用(元)費用消耗指數(shù)差值例均費用(元)費用消耗指數(shù)婦科專業(yè)10 2671.697 9100.952 3570.74骨科專業(yè)33 4750.9640 6251-7 150-0.04呼吸內科專業(yè)22 8990.8518 8840.954 016-0.10康復醫(yī)學專業(yè)25 4201.1515 6450.919 7750.24外科專業(yè)21 1470.9618 1251.023 022-0.06眼科專業(yè)7 2910.8115 2391.67-7 948-0.86腫瘤科專業(yè)28 6001.1621 4671.427 134-0.26

3 討論

采用DRGs工具對老年醫(yī)院進行常見專業(yè)診療能力與效率的評估，能夠有助于更好地了解老年醫(yī)院和老年醫(yī)學科的專業(yè)醫(yī)療服務水平，為老年醫(yī)院的專業(yè)發(fā)展，和提升醫(yī)療服務能力提供數(shù)據(jù)支撐。

3.1 診療服務廣度

上述結果顯示，該老年醫(yī)院及綜合醫(yī)院老年科的DRG組數(shù)低于綜合醫(yī)院專業(yè)科室，分析原因主要是由于老年醫(yī)院及老年病專業(yè)服務的對象主要是針對以慢病、常見病為主的老年患者，診治病種相對集中，缺少疑難雜癥診斷治療所致。由此可以看出，老年專業(yè)學科相對綜合醫(yī)院專業(yè)科室，診療服務的廣度有所欠缺，診治的病種還有待擴增。提示老年醫(yī)院應開展老年綜合評估和多學科整合管理，為老年人提供全面、有效和一站式的醫(yī)療衛(wèi)生服務。

3.2 病例組合指數(shù)

與綜合醫(yī)院專業(yè)科室的CMI比較，老年醫(yī)院各專業(yè)CMI值有高有低。老年醫(yī)院呼吸內科專業(yè)、腫瘤科專業(yè)、康復醫(yī)學專業(yè)和內科專業(yè)CMI值均高于北京市綜合醫(yī)院，以上專業(yè)病種占入組病例數(shù)的73.87%。這說明老年醫(yī)院收治的患者多是伴有并發(fā)癥、診療難度大的疾病，診治病種的復雜程度上高于北京市平均水平。如老年醫(yī)院的呼吸科專業(yè)和腫瘤科專業(yè)CMI分別高于全市0.9和0.67，例均費用高于北京市綜合醫(yī)院水平，但費用消耗指數(shù)低于北京市水平。因此，老年醫(yī)院這兩個專業(yè)在費用效率管理上具有優(yōu)勢。

3.3 診治效率

老年醫(yī)院的平均住院日均高于全市水平，這表明老年醫(yī)學科在同類疾病的診治上,相比綜合醫(yī)院專業(yè)科室診治所花費的時間更長。這與老年患者的病情復雜，一患多病，恢復時間慢，住院時間長和臥床者多等有關，與張艷紅等研究報道基本一致[8]。老年醫(yī)院2018年住院患者的平均出院診斷10.96個/人，其中10個以上診斷的患者6 021人，占39.88%；僅1個診斷的患者161人，占1.07%，進一步證實了老年醫(yī)院患者多病共存的現(xiàn)象。同時通過標化后的時間消耗指數(shù)數(shù)據(jù)顯示，老年醫(yī)院的康復醫(yī)學科專業(yè)、腫瘤科專業(yè)和外科專業(yè)住院時間比全市同類專業(yè)長，但是時間消耗指數(shù)低于全市水平。由此評價出老年醫(yī)院這兩個專業(yè)的時間效率較高。雖然老年醫(yī)院的骨科專業(yè)與眼科專業(yè)費用相比較低，但通過評價可以看出，這與兩個專業(yè)相比綜合醫(yī)院開展的病種較少或單一有關，如眼科患者多是老年白內障，這與兩個專業(yè)的CMI分別低于全市水平的0.13和0.04一致，提示該老年醫(yī)院眼科專業(yè)的服務范圍和能力有待加強。另外，骨科專業(yè)的費用低于全市水平，平均住院日高于全市水平。這提示醫(yī)院需要關注加強骨科治療病例的技術難度水平和擴大治療病例所覆蓋疾病類型，同時應縮短住院日，提高時間效率和診治水平。

3.4 醫(yī)療安全

老年醫(yī)院低風險組死亡率為0，中低組、中高組和高風險組病例的占比均高于北京市，死亡率低于北京市，并且中高組和高風險組病例數(shù)占48.58%?？梢钥闯觯@所老年醫(yī)院較重視醫(yī)療安全。2018年，老年醫(yī)院通過對患者進行入院評估，經(jīng)個性化治療、康復和護理后，83.05%的患者提高了生活自理能力[9]。另外，這也與該老年醫(yī)院不斷在日常工作中加強臨床人員培訓，強化醫(yī)療各項規(guī)章制度落實[10]，將醫(yī)療質量管理、不良事件上報、病案首頁的填報和低風險組死亡情況等項目納為臨床科室月度和年度績效指標考核等這一系列措施相關。

4 思考及本研究的不足

DRGs通過數(shù)據(jù)能夠分析老年醫(yī)院、老年病專業(yè)與綜合醫(yī)院專業(yè)科室在收治常見疾病上的差異，為老年醫(yī)院優(yōu)化專業(yè)配置，改進醫(yī)療服務質量,推動老年醫(yī)學發(fā)展上起到重要作用。但老年醫(yī)學是不同于內科、外科等的新興學科，有著不同的特色和服務手段，應更關注患者功能的維持和康復，因此在收治病種、服務效率上和綜合醫(yī)院不能用同一尺度去衡量，應考慮老年患者年齡、多病共存等因素，在醫(yī)療效率績效指標方面進行個性化的設定。建議可細化老年病專業(yè)相關的MDC及DRGs組數(shù)，60歲以上按年齡區(qū)間細分組，加強對老年醫(yī)院及老年學科時間消耗指數(shù)和費用消耗指數(shù)等效率指標的考核力度，弱化與平均住院日相關的例均費用的考核等。因目前關于老年醫(yī)學科醫(yī)療服務績效評價的研究較少,樣本量也較少,無法全面展示老年醫(yī)學專業(yè)的特性，以上研究可能具有一定局限性，期待更多的關注老年醫(yī)學的管理者加入研究，共同促進老年醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展。