宋 媛(SONG Yuan)， 郝 桐(HAO Tong)， 谷吉鳳(GU Ji-feng)，李 潔(LI Jie)，相偉鋒(XIANG Wei-feng)，李清靖(LI Qing-jing)，高社軍(GAO She-jun)，李 宏(LI Hong)

(河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院檢驗科，河北 石家莊 050000)

非結核分枝桿菌廣泛存在于環(huán)境中，被認為是條件致病菌，可引起人類的各種感染，如肺部感染、皮膚及軟組織感染等。1884年研究者首次從人類分泌物中分離出非結核分枝桿菌[1]。最常見的非結核分枝桿菌原發(fā)性感染主要是快速生長的非結核分枝桿菌引起的，包括龜分枝桿菌、膿腫分枝桿菌和偶發(fā)分枝桿菌等，常引起皮膚軟組織感染，且對常用的抗結核藥物較耐受。受到病原學檢驗方法及水平的限制，非結核分枝桿菌感染病例報道罕見。但隨著診斷技術的不斷提高和進步，其感染病例的診斷率明顯提高。聯(lián)合抗病毒治療方法的推廣減少了鳥分枝桿菌復合群在人類免疫缺陷病毒感染者中的發(fā)病，但由于干細胞移植、器官移植以及抗腫瘤壞死因子類生物制劑等藥物在醫(yī)學上的廣泛應用，相關人群的感染風險有所增加[2-3]。非結核分枝桿菌作為機會致病菌變得越來越重要，特別是免疫功能低下的患者，更易發(fā)生感染。國內(nèi)外對膿腫分枝桿菌血流感染病例的報道甚少，本文以1例快速生長的膿腫分枝桿菌所致的導管相關血流感染為例，就其分離、鑒定過程報告如下。

1 病歷資料

患者，女性，66歲，因右乳腫物3個月，于2018年10月22日入住河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院乳腺外科。入院后右乳腫物病理診斷為(右乳房)浸潤性導管癌。肺功能、心功能及血生化檢查無異常，于2018年10月24日在全麻下行右側乳房切除+前哨淋巴結活檢術。術后病理檢查結果顯示：乳腺癌，底緣(-)，乳頭(-)，前哨淋巴結0/7轉移?；颊叱鲈汉笤谄洚?shù)蒯t(yī)院植入靜脈港并行2周期化學治療(化療)，化療藥物為鹽酸表柔比星和環(huán)磷酰胺，末次化療時間為2018年12月14日?；熃Y束后患者消化道反應嚴重，經(jīng)靜脈港給予抑酸和補液等治療，于2019年1月27日出現(xiàn)無明顯誘因的發(fā)熱，物理降溫效果不佳，患者寒戰(zhàn)、高熱，體溫逐步升至39℃，給予第二代頭孢類抗生素抗感染治療，體溫控制不佳，2019年2月11日轉入本院乳腺外科治療。入院后查體，雙肺呼吸音粗，可聞及散在細濕啰音，靜脈港切口未見紅腫、滲出。白細胞5.42 ×109/L，中性粒細胞4.12 ×109/L，降鈣素原0.206 ng/mL，C反應蛋白79.40 mg/L。胸部CT示：右乳缺如，呈術后改變；右肺中葉條索影。診斷考慮導管相關血流感染，于2019年2月13日在局麻下行靜脈港取出術，抽取中心靜脈血及外周血分別行需氧及厭氧培養(yǎng)，并更換美羅培南抗感染。血培養(yǎng)結果提示：膿腫分枝桿菌，經(jīng)河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院感染科會診后轉入其感染科治療。

2 培養(yǎng)鑒定

2.1 培養(yǎng)特性 取中心靜脈血及外周血各8 mL分別注入Bact /Alter 深圳迪爾需氧瓶和珠海美華厭氧瓶，血培養(yǎng)瓶置于法國生物梅里埃全自動血培養(yǎng)儀(Bact/ALERT 3D)中培養(yǎng)。全自動血培養(yǎng)儀于60 h(中心靜脈血需氧瓶)及107 h(外周血需氧瓶)報警陽性，分別將增菌培養(yǎng)液轉種血瓊脂平板和巧克力血瓊脂平板置于35℃ CO2培養(yǎng)箱中培養(yǎng)，隨后分別將血培養(yǎng)增菌液直接涂片進行革蘭染色和抗酸染色，發(fā)現(xiàn)革蘭陽性著色不均(見圖1a)，抗酸陽性桿菌(見圖1b)。48 h后血瓊脂平板和巧克力平板均出現(xiàn)白色細小菌落(見圖1c、d)，對其菌落進行革蘭染色、抗酸染色分別發(fā)現(xiàn)大量革蘭陽性、抗酸陽性桿菌(見圖1e、f)。根據(jù)血培養(yǎng)報陽時間、培養(yǎng)特性及染色結果初步判斷該患者為導管相關快速生長的非結核分枝桿菌感染，并對其進行進一步的鑒定。

2.2 生化反應 該菌為灰白色菌落，不產(chǎn)生色素，在麥康凱平板上生長(圖1g)。由于生化反應缺乏特異性，不能更好的區(qū)分非結核分枝桿菌的種類，需要進一步的確診試驗。

2.3 鹽水漂浮試驗 接種環(huán)挑取血平板生長菌落懸浮在生理鹽水的玻片上，菌落迅速漂浮、擴散形成菌膜(圖1h)，表明試驗為陽性。鹽水漂浮試驗主要是針對細胞壁含脂質(zhì)較多的細菌，常見于分枝桿菌，因此作為分枝桿菌的快速鑒定試驗。該菌鹽水漂浮試驗為陽性，進一步證實該菌為分枝桿菌。

a：血培養(yǎng)增菌液直接涂片革蘭染色；b：血培養(yǎng)增菌液直接涂片抗酸染色；c：血培養(yǎng)增菌液轉種血瓊脂平板48 h后菌落生長情況；d：血培養(yǎng)增菌液轉種巧克力平板48 h后菌落生長情況；e：轉種后菌落革蘭染色；f：轉種后菌落抗酸染色；g：血培養(yǎng)增菌液轉種麥康凱平板后菌落生長情況；h：鹽水漂浮試驗，上方為陰性對照、下方為檢測菌。

圖1 血培養(yǎng)增菌液、轉種后菌落革蘭染色、抗酸染色結果以及血培養(yǎng)增菌液轉種平板生長情況、鹽水漂浮試驗結果

2.4 質(zhì)譜鑒定 經(jīng)梅里埃全自動快速微生物質(zhì)譜檢測系統(tǒng)(VITEK MS)確定該菌為膿腫分枝桿菌。

2.5 抗菌藥物治療 美國臨床實驗室標準化協(xié)會(CLSI M48-A)推薦使用克拉霉素和阿米卡星聯(lián)合治療，即給該患者使用依替米星、利奈唑胺、克拉霉素、莫西沙星、利福噴丁抗感染治療，10余天后患者體溫基本穩(wěn)定在37℃，感染暫時得到控制，出院后繼續(xù)口服克拉霉素、莫西沙星、利福噴丁。但該患者是乳腺癌術后患者，免疫功能低下，因此，延長治療時間，從而保證足夠的療程。

3 討論

膿腫分枝桿菌為一種快速生長的非結核分枝桿菌，該菌廣泛存在于自然界，人和某些動物均可感染致病，至今尚未發(fā)現(xiàn)動物傳染人或人與人直接傳染的證據(jù)[2]。膿腫分枝桿菌社區(qū)感染多由于開放傷口受水、土壤污染所致，醫(yī)院供水及飲水系統(tǒng)可能是醫(yī)院感染的主要感染來源[4]。醫(yī)院供水系統(tǒng)污染醫(yī)療器械，如醫(yī)療器械消毒滅菌不合格，當進行手術、注射、透析、導管留置等侵入性操作時易導致醫(yī)源性感染，是引起醫(yī)源性感染的主要途徑之一[5]。近年來，膿腫分枝桿菌引起人感染的報道越來越多，主要侵犯肺、皮膚、軟組織，但引起菌血癥較為罕見。膿腫分枝桿菌是肺快速生長分枝桿菌感染中最常見的呼吸道病原體，60%～80%的慢性肺病由該菌導致[6]。偶發(fā)分枝桿菌、產(chǎn)黏分枝桿菌和龜/膿腫分枝桿菌是血流非結核分枝桿菌感染常見的致病菌[7]。研究[8-10]顯示，快速生長分枝桿菌血流感染最常見于惡性腫瘤患者，且多與血管導管相關，致病菌為偶發(fā)分枝桿菌(30.3%)、產(chǎn)黏分枝桿菌(27.2%)和龜/膿腫分枝桿菌(18.2%)等。本例患者乳腺癌術后植入靜脈港并行化療，化療結束10余天出現(xiàn)無明顯誘因的發(fā)熱，給予第二代頭孢菌素類抗生素抗感染治療，體溫控制不佳，血培養(yǎng)菌株經(jīng)鑒定為膿腫分枝桿菌。該病例中心靜脈血培養(yǎng)報陽時間為60 h，外周血培養(yǎng)報陽時間為107 h，中心靜脈血報陽時間早于外周血報陽2 h以上，推測此感染為導管相關血流感染。近年來，中心靜脈置管在臨床上被廣泛應用于血流動力學監(jiān)測，給藥、補液及靜脈營養(yǎng)支持治療，但因此引起的導管相關血流感染問題也越來越突出，嚴重影響患者預后[11]。本試驗菌株來源于血培養(yǎng)60 h報陽，直接涂片革蘭染色為革蘭陽性桿菌，抗酸染色發(fā)現(xiàn)抗酸陽性桿菌。轉種培養(yǎng)48 h可見細菌生長，對疑似細菌感染標本如培養(yǎng)24 h未見細菌生長時，應延長培養(yǎng)時間，取原始接種區(qū)標本涂片革蘭染色鏡檢可避免一些慢生長菌漏檢[6]。本病例膿腫分枝桿菌轉種血瓊脂平板培養(yǎng)2 d可初見針尖大小樣菌落，繼續(xù)培養(yǎng)逐漸形成灰白色菌落，對其菌落進行革蘭染色和抗酸染色發(fā)現(xiàn)大量革蘭陽性、抗酸陽性桿菌，與相關報道一致[12-13]。在菌種鑒定時，膿腫分枝桿菌應與常見的偶發(fā)分枝桿菌和龜分枝桿菌相鑒別。從生長速度方面，三種細菌培養(yǎng)2～4 d均可見光滑、圓形的無色菌落，有時呈灰白色。偶發(fā)分枝桿菌和膿腫分枝桿菌于Middlebrook 7H10培養(yǎng)基上可產(chǎn)生絲狀延伸菌落，而龜分枝桿菌無此特性。從生物學特性方面，鐵離子吸收試驗和硝酸鹽還原試驗，偶發(fā)分枝桿菌為陽性，龜分枝桿菌和膿腫分枝桿菌為陰性[14]。

由于快速生長的非結核分枝桿菌培養(yǎng)特性及生化反應相近，傳統(tǒng)菌種鑒定方法耗時長且準確性差，不能鑒定到種，并且要求試驗人員具有豐富的專業(yè)知識及相關經(jīng)驗，才能得到可靠的結果。近年來，一些基于分子生物學的菌種鑒定方法已廣泛使用，極大地提高了對該菌種鑒定的診斷水平[15-16]。本例標本除傳統(tǒng)的細菌培養(yǎng)及生化鑒定外，還運用了微生物飛行質(zhì)譜檢測方法。質(zhì)譜技術的應用很大程度提高了臨床微生物鑒定水平。質(zhì)譜檢測技術可快速、敏感、特異的對非結核分枝桿菌進行菌種鑒定，在非結核分枝桿菌鑒定方面具有獨特的優(yōu)勢，可以作為非結核分枝桿菌快速、準確鑒定的一種重要手段[17]。

膿腫分枝桿菌是一種對大多數(shù)抗菌藥物耐藥的快速生長的非結核分枝桿菌，因此臨床治療比較困難。膿腫分枝桿菌對克拉霉素、阿米卡星和頭孢西丁敏感，對利奈唑胺、替加環(huán)素和亞胺培南中介。由于用一種抗菌藥物治療容易產(chǎn)生耐藥，因此，至少需用2種及以上對膿腫分枝桿菌敏感的抗菌藥物聯(lián)合治療。免疫力低下患者的局部感染通常需要治療2～4個月，播散性感染需要6個月以上的治療[18]。大環(huán)內(nèi)酯類藥物是目前對膿腫分枝桿菌唯一有效的口服藥物，而阿米卡星是靜脈給藥最有效的藥物。常規(guī)聯(lián)合用藥方案為：克拉霉素0.5 g，每日2次，口服；阿米卡星0.4～0.6 g，分2次靜脈滴注。根據(jù)病情，可再加或替用亞胺培南/西司他丁或頭孢西丁等；139例成人因術后切口感染膿腫分枝桿菌，用此常規(guī)聯(lián)合用藥方案治療4～9個月，全部治愈，隨訪4年半未見復發(fā)[18-19]。免疫受損的患者最好延長治療時間，具體療程尚未確定，目前尚無膿腫分枝桿菌菌血癥治療的標準推薦。本病例患者在應用頭孢類、美羅培南抗感染治療時，體溫未見明顯下降，隨后靜脈港血培養(yǎng)結果為膿腫分枝桿菌，依據(jù)藥敏結果給予依替米星、利奈唑胺、克拉霉素、莫西沙星、利福噴丁抗感染治療后患者未再發(fā)熱，好轉出院后繼續(xù)口服克拉霉素、莫西沙星、利福噴丁，后因利福噴丁不能耐受停藥。約1個月后再次出現(xiàn)發(fā)熱，再次入院后給予莫西沙星、阿米卡星、克拉霉素、利奈唑胺、亞胺培南/西司他丁治療，目前抗感染治療方案有效，體溫控制，但該患者為乳腺癌術后，屬于免疫功能低下人群，徹底治愈需延長治療時間。

近年來，隨著免疫功能低下患者日趨增多，非結核分枝桿菌感染率也呈上升趨勢，但目前此感染尚未被廣大臨床醫(yī)生認識。某些非結核分枝桿菌的肺部感染與肺結核難以鑒別，而且此類細菌對大多數(shù)抗結核藥物和抗菌藥物耐藥，因此，對非結核分枝桿菌的研究需要進一步加快。隨著分子生物學技術的不斷發(fā)展和進步，實現(xiàn)了非結核分枝桿菌的早期、準確診斷。非結核分枝桿菌感染的治療應選擇敏感藥物，結合權威方案合理應用抗菌藥物，并保證足夠的療程。醫(yī)務人員必須高度重視非結核分枝桿菌感染，嚴格掌握無菌操作規(guī)程，減少和避免醫(yī)源性感染的發(fā)生。

致謝：感謝河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院乳腺外科對本研究臨床資料的提供，感謝河北省兒童醫(yī)院檢驗科郭映輝老師在菌種鑒定過程中給予的幫助， 感謝河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院檢驗科馮忠軍主任及感染一科對本研究治療過程及效果相關資料的提供！