賈會學，趙艷春，賈建俠，趙秀莉，姚 希，胡美華，張 然，錢晶京，彭雪兒，李六億

(北京大學第一醫(yī)院感染管理-疾病預防控制處，北京 100034)

醫(yī)院感染管理關系到醫(yī)療質(zhì)量和患者安全，各醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)院感染預防與控制方面的投入不斷增加，但如何將有限的資源用到關鍵的醫(yī)院感染管理工作中，如何確定哪些工作、哪些部門為關鍵點，是醫(yī)院感染管理人員十分關注的問題。為此引入風險評估[1]的方法，通過風險評估有助于確定哪些部門為感染高風險部門，哪些環(huán)節(jié)為感染高風險環(huán)節(jié)。但評估出高風險部門，并不是最終目的，根據(jù)評估結(jié)果針對性采取措施從而降低風險才是關鍵。而風險管理的效果如何，仍需通過風險評估的方法進行判斷，本研究旨在通過風險評估的方法來評價醫(yī)院感染管理的效果，現(xiàn)將研究結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 北京某三級甲等綜合性教學醫(yī)院，設有36個臨床科室和16個醫(yī)療技術(shù)科室，2018年門急診量近300萬例次，出院患者8.6萬例次，手術(shù)及有創(chuàng)操作4.4萬余例次，醫(yī)院感染管理部門專職人員9名。2016、2019年初分別對上一年度全院36個臨床科室的感染風險使用相同的方法進行評估。

1.2 風險評估方法

1.2.1 確定風險指標 風險指標分為管理、過程及結(jié)果三方面。管理指標包括醫(yī)院感染管理規(guī)章制度與流程不健全、醫(yī)院感染管理制度落實不全、感染控制知識缺乏；過程指標包括手衛(wèi)生依從性低、手衛(wèi)生方法不規(guī)范、使用呼吸機、中心靜脈導管和導尿管；結(jié)果指標包括：發(fā)生醫(yī)院感染、多重耐藥菌(MDRO)醫(yī)院感染、呼吸機相關肺炎(VAP)、中心靜脈導管相關血流感染(CLABSI)、導尿管相關尿路感染(CAUTI)。過程指標中的手衛(wèi)生使用手衛(wèi)生依從率和手衛(wèi)生正確率進行評估，每月由每個科室經(jīng)過培訓的感染管理護士進行監(jiān)測。其他過程指標和結(jié)果指標利用信息系統(tǒng)通過前瞻性監(jiān)測每月收集數(shù)據(jù)。

1.2.2 建立矩陣 對發(fā)生風險的可能性、后果嚴重程度和當前管理體系完整性設定五個等級并分別賦值[1]。發(fā)生可能性分為無、罕見、小、較大、大，分別賦值0、2、4、6、8分；后果嚴重程度分為極小、輕微、較輕、嚴重、重大，分別賦值1、2、3、4、5分；當前體系分為完備、好、一般、差、無，分別賦值1、2、3、4、5分。

1.2.3 確定風險指標的權(quán)重系數(shù) 根據(jù)各指標涉及范圍、重要性和影響力的綜合作用賦予相應的權(quán)重系數(shù)，即綜合作用從高到低分別賦予1.0、0.8、0.6、0.4和0.2的權(quán)重系數(shù)。

1.2.4.1 發(fā)生可能性

1.2.4.1.1 管理指標為定性指標，由主管該科室的感染管理專職人員根據(jù)平時督導的情況對風險發(fā)生可能性進行賦值。

1.2.4.1.2 所有結(jié)果指標和過程指標中的呼吸機、中心靜脈導管和導尿管的使用率根據(jù)各科上一年度監(jiān)測指標數(shù)據(jù)結(jié)果與全院的平均水平進行比較后賦值；過程指標中的手衛(wèi)生依從率低、手衛(wèi)生方法不規(guī)范，分別根據(jù)上一年度手衛(wèi)生依從率和手衛(wèi)生正確率監(jiān)測數(shù)據(jù)進行賦值，具體賦值方法見表1。

1.2.4.2 后果嚴重程度 采取業(yè)內(nèi)資深專家咨詢的方式賦值，見表2。

1.2.4.3 當前管理體系完整性 由主管該部門的醫(yī)院感染管理專職人員結(jié)合各臨床科室醫(yī)院感染管理的綜合目標評估結(jié)果進行賦值。

1.2.5 風險評估分值計算 將每一項風險指標，按照“發(fā)生可能性、后果嚴重程度、當前管理體系完整性”賦值的和，再乘權(quán)重系數(shù)，得出每項指標的得分，所有風險指標分值之和即為該部門的風險分值。

表1 結(jié)果指標和過程指標發(fā)生可能性賦值情況

表2 各項指標權(quán)重系數(shù)及后果嚴重程度賦值

Table 2 Weight coefficient and consequence severity assignment of each indicator

指標權(quán)重系數(shù)后果嚴重程度(分)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度流程不健全1.0嚴重(4) 醫(yī)院感染管理制度落實不全0.8嚴重(4) 感控知識欠缺 0.8 嚴重(4) 發(fā)生醫(yī)院感染1.0 嚴重(4) 發(fā)生MDRO醫(yī)院感染0.8 重大(5) 發(fā)生VAP0.6 重大(5) 發(fā)生CLABSI0.6 重大(5) 發(fā)生CAUTI0.4 嚴重(4) 手衛(wèi)生依從率低1.0 嚴重(4) 手衛(wèi)生方法不規(guī)范0.8 較輕(3) 使用呼吸機0.6 較輕(3) 使用中心靜脈導管0.6 較輕(3) 使用導尿管0.4 輕微(2)

1.2.6 風險分級 將每個部門的風險分值進行排序，并計算百分位數(shù)。百分位風險等級劃分為：P50且

四川省打造“川妹子”家政服務員品牌，從第一年開始就采取招投標項目管理。經(jīng)過幾年來的探索和完善，現(xiàn)在已比較規(guī)范?，F(xiàn)在，四川省勞務品牌培訓項目已經(jīng)擴展到“川妹子”“川廚師”“川保安”“川建工”“川數(shù)控工”“川電子工”“川縫紉工”“外派農(nóng)民工”“羌繡”“綿竹年畫”等十多個品牌。

1.3 根據(jù)2016年風險評估結(jié)果采取的管理舉措

1.3.1 共性舉措 (1)2016年根據(jù)國家頒布的醫(yī)院感染管理規(guī)范、指南等文件，結(jié)合每個部門的特色，修訂部門內(nèi)醫(yī)院感染管理制度，由各部門醫(yī)院感染管理護士牽頭，醫(yī)院感染管理小組共同完成起草工作，醫(yī)院感染管理部門專職人員負責審核，提出修改建議，直至符合要求確定最終稿。(2)充分發(fā)揮感染管理護士的作用，由感染管理護士全面負責本部門的醫(yī)院感染管理工作，包括對本科室人員進行針對性培訓、督導醫(yī)院感染的監(jiān)測、正確指導醫(yī)院感染防控工作，及時發(fā)現(xiàn)問題并改進。(3)全院統(tǒng)一開展呼吸機、中心靜脈導管、導尿管相關感染的監(jiān)測，對相關感染的防控措施依從性進行監(jiān)測，每日進行拔管評估，每季度反饋監(jiān)測結(jié)果。并根據(jù)監(jiān)測結(jié)果進行問題剖析，提出改進要點，各科室主動監(jiān)測和防控的積極性提升，能根據(jù)本部門三管使用的特色提出個性化的管理舉措并進行總結(jié)和經(jīng)驗介紹。(4)2018年組織召開感染管理護士技能大賽，對其醫(yī)院感染管理知識水平及操作技能進行評價，操作技能主要考核醫(yī)護配合，綜合考評科室的醫(yī)院感染防控能力。

1.3.2 個性化舉措 針對高風險科室，根據(jù)不同指標在各維度的評分情況，與科室共同進行細致分析導致此結(jié)果的原因，并提出相應的防控對策，持續(xù)推進。

1.4 風險評估的效果評價 將2019年評估結(jié)果與2016年的評估結(jié)果[2]進行比較，分析風險評估因素、高風險科室和當前管理體系完整性的變化等。另外評價風險評估對醫(yī)院感染感染管理工作的影響，即各項醫(yī)院感染相關指標的變化，如醫(yī)院感染發(fā)病率、MDRO醫(yī)院感染發(fā)病率、手衛(wèi)生依從率、手衛(wèi)生正確率、呼吸機使用率、中心靜脈導管使用率、導尿管使用率、VAP發(fā)病率、CLABSI發(fā)病率、CAUTI發(fā)病率等。

1.5 統(tǒng)計分析 風險評估數(shù)據(jù)錄入Excel進行分析，最終得出的各部門風險分值導入SPSS 18.0，計數(shù)資料以頻數(shù)和百分比進行統(tǒng)計描述，評分比較采用配對t檢驗，醫(yī)院感染發(fā)病率、器械使用率和手衛(wèi)生分析采用卡方檢驗，MDRO醫(yī)院感染發(fā)病率、器械相關感染率使用STATA軟件進行發(fā)病密度比較，計算RR值，P≤0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2019年不同臨床部門風險等級 按照總分值P10、P25、P50、P75、P90進行風險等級劃分，心外ICU、呼吸ICU及心內(nèi)科ICU屬于感染極高風險科室；外科ICU、腎內(nèi)科、兒外科、老年內(nèi)科ICU、新生兒ICU、兒童ICU屬于高風險科室，而眼科、內(nèi)分泌科、耳鼻咽喉-頭頸外科感染風險極低。見表3。

2.2 2019年科室風險變化 2019年風險評估結(jié)果顯示高風險以上部門有9個，與2016年風險評估分析結(jié)果比較，其中高風險以上部門新增4個，包括兒童ICU、新生兒ICU、兒外科和腎內(nèi)科；2016年高風險部門風險級別明顯降低為4個，分別是神經(jīng)內(nèi)科、風濕免疫科、血液內(nèi)科、泌尿外科。外科ICU、呼吸ICU、心外ICU、心內(nèi)科ICU、老年內(nèi)科ICU五個部門仍在高風險級別隊列。見表3。

2.3 風險評估對醫(yī)院感染管理工作的影響

2.3.1 風險評估分值的變化 2019年風險評估分均值為73.73分，明顯低于2016年的風險評估分均值(80.62分)，差異有統(tǒng)計學意義。其中主要體現(xiàn)在過程指標和管理指標評估分值的降低；從不同維度看，各科室不同指標當前管理體系完整性提升，所有指標該維度風險評估分值2019年(20.97分)較2016年(24.64分)明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.02)。見表4。

表3 2019年臨床部門風險評估結(jié)果與變化

Table 3 Risk assessment results and change of clinical departments in 2019

臨床部門2019年風險評估分值管理指標過程指標結(jié)果指標合計風險等級2019年2016年眼科14.60 16.80 21.00 52.40 極低極低內(nèi)分泌科16.20 17.80 21.00 55.00 極低中低耳鼻咽喉-頭頸外科14.60 16.80 26.20 57.60 極低極低皮膚性病科14.60 17.20 26.20 58.00 低極低風濕免疫科16.20 18.60 27.00 61.80 低高神經(jīng)內(nèi)科16.20 19.40 35.00 70.60 中低高泌尿外科21.00 26.00 25.20 72.20 中低高血液內(nèi)科16.20 24.20 33.00 73.40 中高兒童ICU20.80 25.80 33.40 80.00 高中低新生兒ICU22.40 25.00 36.60 84.00 高中低老年內(nèi)科ICU19.40 32.00 33.60 85.00 高極高兒外科25.60 32.80 30.80 89.20 高中低腎內(nèi)科22.40 24.80 42.20 89.40 高中高外科ICU19.40 34.00 36.40 89.80 高高心內(nèi)科ICU23.00 26.40 41.40 90.80 極高高呼吸ICU19.80 30.00 47.60 97.40 極高極高心外ICU23.20 33.00 50.00 106.20 極高極高

注：表中主要顯示2019年評估出的高風險部門，以及與2016年相比退出高風險級別的部門。

評估項目2016年2019年tP管理指標21.03±3.91 19.58±3.18 1.770.08過程指標27.99±6.1223.71±4.65 5.31<0.01結(jié)果指標31.60±6.73 30.43±6.941.580.12總分80.62±14.6373.73±12.06 2.81<0.01

2.3.2 醫(yī)院感染風險評估指標值的變化 與2016年各項評估指標值比較，2019年過程指標中的導尿管使用率降低、手衛(wèi)生依從率和手衛(wèi)生正確率提升，呼吸機使用率有所提高；結(jié)果指標中的醫(yī)院感染發(fā)病率、MDRO醫(yī)院感染發(fā)病率、CAUTI發(fā)病率降低，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表5。

表5 2016年與2019年醫(yī)院感染風險評估指標值的比較

注：*表示統(tǒng)計量使用RR值。

3 討論

1985年美國風險管理專家Willams和Heins指出，風險管理是一種通過對風險的識別、衡量、評價和控制，運用最小的成本實現(xiàn)最大的安全保障效用的科學管理方法[3]。早在二十世紀三十年代，風險管理的理念便開始萌芽，直到六十年代風險管理的研究逐步趨向系統(tǒng)化、專業(yè)化，成為管理學中的一門獨立學科。我國對風險管理的實質(zhì)性研究始于二十世紀八十年代后期，主要運用于企業(yè)、航天、地震、災難、食品安全、信息化等方面[4-12]。國內(nèi)關于醫(yī)院感染及醫(yī)療質(zhì)量風險評估方面的文獻，多數(shù)是危險因素分析，極個別進行單項目的風險評估[13-17]，而且多數(shù)局限于部門層面的評估，從醫(yī)院全院層面進行醫(yī)院感染管理的風險評估不多見。該院在2016年對全院層面醫(yī)院感染風險管理進行了初步探索，在全國也是首次引入風險管理的理念，圍繞風險識別、風險評估、風險控制[1]三個方面對醫(yī)院層面進行醫(yī)院感染管理風險評估研究。

2019年風險評估結(jié)果顯示，全院共有9個高風險以上科室，其中7個為ICU科室，即全部ICU均在其中，說明ICU確實是需要關注的高風險科室，這些科室侵襲性操作多，各類插管使用量較大，感染風險高，另外因工作量大，醫(yī)院感染防控措施落實不到位的情況時有發(fā)生。在非ICU科室中，腎內(nèi)科和兒外科也為高風險科室，提示這兩個普通科室也需要給予高度關注，需深入分析風險點和控制點。

本研究引用風險評估，通過三年的努力，讓全院整體的醫(yī)院感染管理體系更加完善，全體人員逐步掌握了醫(yī)院感染管理知識和技能、內(nèi)部管理體系，包括自查、專人管理、插管及拔管指征的把握、防控措施落實的監(jiān)督力度、及時發(fā)現(xiàn)和改進問題的能力及效率等更加完善。從而使過程指標和管理指標風險均有不同程度的降低，全院整體風險程度也隨之降低。另外，從所關注的醫(yī)院感染相關指標看，醫(yī)院感染防控取得了非常好的效果，手衛(wèi)生工作的提升，器械使用率的下降以及感染發(fā)病率的降低，這些真正體現(xiàn)了風險評估的價值。

通過與2016年風險評估結(jié)果比較，新生兒ICU、兒童ICU、兒外科、腎內(nèi)科是新增的高風險科室。分析這些科室各項指標的變化，發(fā)現(xiàn)主要體現(xiàn)在管理體系有待完善，MDRO、CLABSI、CAUTI發(fā)生的風險升高，導致這些指標變化的深層次原因有待進一步分析。另一方面，有四個科室在2019年的評估中退出了高風險行列，即神經(jīng)內(nèi)科、風濕免疫科、血液內(nèi)科、泌尿外科，說明通過風險評估和風險控制，科室的感染風險得到了有效控制。降低的原因主要體現(xiàn)在管理體系、手衛(wèi)生工作不斷完善，管理指標風險降低，醫(yī)院感染、MDRO感染、CLABSI發(fā)生風險降低，呼吸機和中心靜脈導管使用風險降低。另外，從結(jié)果中看到外科ICU、呼吸ICU、心外ICU、心內(nèi)科ICU、老年內(nèi)科ICU五個部門雖然一直在高風險級別，但與2016年結(jié)果[2]對比，這些科室的風險評分都是降低的，說明通過感染防控工作，這些部門的患者感染風險在下降，達到了通過風險管理降低和化解風險的目的。

開展風險評估的目的是發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染預防和控制工作中重要的內(nèi)部和外部薄弱環(huán)節(jié)，為醫(yī)院感染管理工作計劃、目標的制定和相應感控措施的實施提供科學依據(jù)。風險評估只是一種管理方法，通過這種方法發(fā)現(xiàn)重點關注的方向，利用有限的資源開展最重要的事情，找準目標，找出最佳控制點，體現(xiàn)80/20法則。通過研究結(jié)果可以看出，每年評估出的高風險科室都不一樣，有進有出，每次評估意味著啟動另一輪循環(huán)，每次循環(huán)都是持續(xù)質(zhì)量改進的過程，每年針對高風險科室進行干預，從而達到優(yōu)上更優(yōu)的結(jié)果，不斷提升醫(yī)院感染管理水平，提高醫(yī)療質(zhì)量。