楊春暉,彭嘉恒,黃偉棠,賴春華,呂峻峰,楊冰巖

(中山市博愛醫(yī)院，廣東 中山 528403)

百日咳是一種嚴(yán)重的呼吸道傳染疾病，開展疫苗普遍接種后，全球發(fā)病率一度有下降，近十余年歐美發(fā)達(dá)國(guó)家如美國(guó)、英國(guó)、荷蘭、澳大利亞等相繼報(bào)道百日咳發(fā)病率再次升高，稱為百日咳再現(xiàn)[1-2]。我國(guó)天津、重慶、西安等地也陸續(xù)有百日咳增多的報(bào)道，我國(guó)是發(fā)展中國(guó)家，人口眾多，發(fā)病人數(shù)可能遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于報(bào)道人數(shù)，國(guó)內(nèi)百日咳的發(fā)病情況可能更加嚴(yán)峻，已引多名專家的關(guān)注和重視[3-5]。百日咳桿菌是一種人類病原體，人是唯一宿主，傳染性高，其特征性臨床癥狀為陣發(fā)性痙攣性咳嗽伴吸氣 “雞鳴”樣回聲，病程可遷延數(shù)月。小嬰兒尤其新生兒感染后可能會(huì)同時(shí)合并其他感染，如呼吸道合胞病毒、腺病毒[6-10]，容易出現(xiàn)呼吸困難、呼吸暫停、肺動(dòng)脈高壓等嚴(yán)重情況，危及生命。新生兒百日咳臨床癥狀不典型，容易誤診，在確診前不采取有效隔離措施，容易引起新生兒病房流行。國(guó)內(nèi)有少量文獻(xiàn)對(duì)新生兒百日咳的臨床特征進(jìn)行報(bào)道，本研究通過對(duì)中山市博愛醫(yī)院新生兒科2019年以來(lái)收治的新生兒百日咳進(jìn)行研究，旨在交流新生兒百日咳的控制和預(yù)防。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2019年3月1日—8月6日本院收治的新生兒百日咳病例。百日咳診斷標(biāo)準(zhǔn)符合全球百日咳計(jì)劃(Global Pertussis Initiative, GPI)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]、《中國(guó)兒童百日咳診斷及治療建議》[12]及百日咳實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)[13]。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)發(fā)病年齡<28 d；(2)有咳嗽加重、發(fā)紺、氣促、呼吸暫停、咳嗽后嘔吐等臨床表現(xiàn)；(3)鼻咽部分泌物百日咳桿菌聚合酶鏈反應(yīng)(polymerase chain reaction，PCR)陽(yáng)性。

1.2 資料采集 收集百日咳新生兒的詳細(xì)資料，包括胎齡、性別、體重、傳染病接觸史、主要臨床表現(xiàn)、血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原(PCT)、治療、隔離措施、預(yù)后。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 中山市博愛醫(yī)院為中山市婦幼保健院，負(fù)責(zé)中山市兒童疾病的保健和治療，2018年之前無(wú)兒童百日咳病例上報(bào)， 2018年全年診斷兒童百日咳48例，2019年1—8月診斷兒童百日咳312例，其中1—2月17例，3—4月67例，5—6月113例，7—8月115例。2019年3月份中山市兒童百日咳患者明顯增多，并首次出現(xiàn)新生兒百日咳。 2019年3月1日—8月6日共收治 8例百日咳新生兒，其中男性5例，女性3例；均為足月兒，出生平均胎齡(39.12±0.99)周，平均發(fā)病年齡(17.50±5.52)d；出生體重均正常，平均體重(3 326.25±144.20)g，發(fā)病前體重均增長(zhǎng)滿意，發(fā)病時(shí)平均體重(3 791.25±182.68)g。

2.2 臨床表現(xiàn)及合并癥 8例新生兒均無(wú)明確的百日咳接觸史，但4例(50.00%)接觸過成人咳嗽患者，4例未提供相關(guān)接觸病史；體溫均正常，初期均有輕咳，呈加重趨勢(shì)，最終發(fā)展為痙攣性咳嗽，從開始咳嗽到出現(xiàn)痙攣性咳嗽平均時(shí)間為(6.25±1.91)d。進(jìn)入痙攣性咳嗽期后，咳嗽后均出現(xiàn)嘔吐；3例(37.50%)出現(xiàn)呼吸困難，表現(xiàn)為氣促、吸氣三凹征，2例(25.00%)出現(xiàn)呼吸暫停，6例(75.00%)經(jīng)皮血氧下降；6例(75.00%)起病后出現(xiàn)體重下降；均未出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓、低血壓、腎衰竭、休克等嚴(yán)重合并癥。1例病情稍好轉(zhuǎn)放棄治療，無(wú)法追蹤，其余7例痙攣性咳嗽持續(xù)時(shí)間為(32±5.30)d。見表1。

2.3 輔助檢查 7例新生兒在痙攣性咳嗽期出現(xiàn)白細(xì)胞增高，大于20×109/L，以淋巴細(xì)胞為主，占比高于60%。2例血涂片中發(fā)現(xiàn)裂隙細(xì)胞，分別為6%、14%；4例(50.00%)動(dòng)脈血?dú)夥治鎏崾镜脱跹Y，單純二氧化碳潴留2例(25.00%)，二氧化碳潴留伴低氧血癥2例(25.00%)；C反應(yīng)蛋白、降鈣素原(PCT)均在正常范圍；百日咳桿菌核酸檢測(cè)(咽拭子)均為陽(yáng)性(100%)，百日咳IgM抗體陽(yáng)性率為0；未發(fā)現(xiàn)合并呼吸道合胞病毒、腺病毒感染。5例新生兒(62.50%)胸部X線檢查提示肺炎。見表1。

2.4 隔離、治療及預(yù)后 未確診之前，有咳嗽、鼻塞、痰鳴等癥狀的新生兒由單獨(dú)的入院通道進(jìn)入隔離病房，有呼吸道癥狀的新生兒放在一個(gè)房間，每例一個(gè)暖箱，增加一道防護(hù)屏障，保證暖箱間距>1 m，由固定的醫(yī)生、護(hù)士主管，胸部X線、B超檢查均在床旁完成。醫(yī)務(wù)人員均佩戴醫(yī)用外科口罩進(jìn)行醫(yī)療操作，接觸新生兒前后均用流動(dòng)水洗手，確診百日咳再采取單間隔離。8例新生兒中有3例(37.50%)需要常壓供氧，3例(37.50%)需要經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣；均采用經(jīng)胃管口飼奶喂養(yǎng)，確診之前均給予頭孢菌素類靜脈用藥，確診后給予阿奇霉素口服，其中1例靜脈使用甲基強(qiáng)的松龍。5例新生兒(62.50%)治愈，2例(25.00%)好轉(zhuǎn)，1例(12.50%)放棄治療。見表1。

表1 8例百日咳新生兒的臨床表現(xiàn)、治療及預(yù)后情況

3 討論

百日咳為我國(guó)法定的乙類傳染病，傳染性強(qiáng)，廣泛開展疫苗接種后我國(guó)百日咳發(fā)病率從二十世紀(jì)六十～七十年代的(100～200)/10萬(wàn)降至二十世紀(jì)九十年代末的1/10萬(wàn)以下，2006—2010年穩(wěn)定在0.2/10萬(wàn)[14]。近5年部分地區(qū)報(bào)道百日咳增多，年長(zhǎng)兒和成年人的發(fā)病率上升[15]，未被診斷及未接受治療的成人、年長(zhǎng)兒成為嬰幼兒的傳染源。本研究發(fā)現(xiàn)，2019年3月份本院兒童百日咳的病例明顯增多，開始出現(xiàn)百日咳新生兒。8例新生兒均無(wú)百日咳的接觸史，但接觸成人咳嗽的新生兒有4例，有4例未問到接觸史。在當(dāng)?shù)匕偃湛鹊牧餍屑竟?jié)，新生兒科醫(yī)生應(yīng)關(guān)注當(dāng)?shù)氐陌偃湛攘餍星闆r，接觸史陰性的新生兒咳嗽患者仍不能排除百日咳。受傳統(tǒng)習(xí)俗的影響，產(chǎn)后探視新生兒的人數(shù)較多，其中可能存在不典型百日咳患者。吳丹遐等[16]研究發(fā)現(xiàn)，24.5%的兒童慢性咳嗽是百日咳感染引起的，這部分人群沒有典型的百日咳癥狀，但可傳播百日咳桿菌，新生兒極有可能接觸到這些傳染源，故有任何呼吸道癥狀及低熱的人群應(yīng)杜絕探視新生兒，如家庭成員有慢性咳嗽，應(yīng)與新生兒隔離，有效隔離傳染源，預(yù)防新生兒百日咳。

8例百日咳新生兒卡他期均有咳嗽，為輕微咳嗽，無(wú)發(fā)熱，卡他期持續(xù)時(shí)間4～10 d，平均(6.25±1.91) d，與文獻(xiàn)[17]報(bào)道一致，故早期輕微咳嗽的新生兒，大約1周左右咳嗽突然加重應(yīng)警惕百日咳，如需要住院治療則采取飛沫隔離。8例百日咳新生兒臨床癥狀相對(duì)兒童嚴(yán)重，其中有新生兒痙攣性咳嗽后出現(xiàn)經(jīng)皮血氧下降，有氣促、三凹征、呼吸困難，甚至有呼吸暫停。4例(50.00%)新生兒出現(xiàn)二氧化碳潴留，其中3例需經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣，但呼吸道分泌物不多，可能與氣管支氣管痙攣影響二氧化碳排出有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)新生兒百日咳呼吸系統(tǒng)癥狀更嚴(yán)重，可能有生命危險(xiǎn)，需要積極的呼吸支持，以維持正常的氧合，更好控制重癥百日咳新生兒的病情。

我國(guó)現(xiàn)行的百日咳診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]和GPI建議[11]將白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高(≥20×109/L)伴淋巴細(xì)胞增多癥(淋巴細(xì)胞比例≥60%)作為0～3月齡嬰兒實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。本研究有7例新生兒白細(xì)胞增高，以淋巴細(xì)胞為主，有1例放棄治療沒有對(duì)血常規(guī)進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。8例新生兒C反應(yīng)蛋白均正常，2例血涂片發(fā)現(xiàn)裂隙細(xì)胞。外周血涂片中見裂隙細(xì)胞可為百日咳提供部分診斷依據(jù)，而 C反應(yīng)蛋白對(duì)百日咳診斷無(wú)臨床指導(dǎo)意義[18-19]，因百日咳桿菌感染后只定植局部，通過釋放毒素致病。PCR在很多基層醫(yī)院未開展，不適合廣泛用于診斷百日咳。文獻(xiàn)[20]報(bào)道，采用淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)聯(lián)合PCT結(jié)果區(qū)分新生兒百日咳、細(xì)菌和病毒感染，PCT值<0.75 ng/mL且淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)≥10.4×109/L，考慮診斷百日咳。本研究中新生兒PCT及淋巴細(xì)胞也符合文獻(xiàn)報(bào)道新生兒百日咳的診斷。百日咳毒素(PT)IgG診斷百日咳最敏感[13]，發(fā)病初期與恢復(fù)期雙份血清PT IgG滴度出現(xiàn)顯著升高(>2～4倍)是百日咳實(shí)驗(yàn)室確診指標(biāo)之一。在本研究中百日咳IgM抗體檢查在臨床診斷中意義不大。由于百日咳桿菌感染后通常需要足夠的時(shí)間才能產(chǎn)生免疫反應(yīng)，血清學(xué)方法往往對(duì)于病程晚期的百日咳臨床診斷更有意義[21-22]。在臨床中尤其是基層醫(yī)院需特別重視新生兒血常規(guī)、血涂片、C反應(yīng)蛋白、PCT這些常規(guī)的檢查。常規(guī)檢查在基層醫(yī)院覆蓋面廣，結(jié)果回復(fù)快，結(jié)合臨床癥狀，可以早期診斷百日咳，給予及時(shí)治療及隔離防護(hù)，有效控制新生兒百日咳病情，降低病死率，并可避免百日咳在新生兒病房廣泛傳播，控制百日咳疫情。

綜上所述，新生兒家長(zhǎng)要有意識(shí)做好防護(hù)，減少人員探視，切斷百日咳傳染途徑。新生兒科醫(yī)生需了解當(dāng)?shù)匕偃湛鹊牧餍星闆r，結(jié)合臨床和常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查盡早診斷、治療、隔離百日咳患者，癥狀嚴(yán)重的新生兒可給予積極的呼吸支持，控制病情及疫情進(jìn)展。我國(guó)目前百日咳的疫苗接種時(shí)間是出生后3、4、5個(gè)月初始免疫注射3劑，小嬰兒在接種疫苗前主要依賴母體抗體的被動(dòng)免疫力抵抗感染。孕期婦女接種無(wú)細(xì)胞百日咳疫苗被認(rèn)為是保護(hù)0～3個(gè)月小嬰兒的有效手段，部分國(guó)家已經(jīng)開展孕婦百日咳疫苗接種[23-24]，但其安全性、接種時(shí)機(jī)仍需要更多的數(shù)據(jù)支持，這也是今后努力工作的重點(diǎn)。