謝媛媛，陳顯俠，鄭佳媛，駱志成

(蘭州大學(xué)第二醫(yī)院皮膚科，甘肅 蘭州 730030)

天皰瘡(pemphigus)是一組慢性、復(fù)發(fā)性、嚴(yán)重的自身免疫性大皰性皮膚病，機(jī)體存在針對(duì)表皮細(xì)胞間橋粒連接的自身抗體(主要為抗橋粒芯糖蛋白Dsg抗體)。主要表現(xiàn)為皮膚黏膜紅斑、松弛性水皰及大皰，尼氏征陽(yáng)性，皰壁破裂易形成糜爛及潰瘍，糜爛面不易愈合，疼痛明顯；皮損多分布于胸背部、面部、頭部、腋窩、腹股溝、臀部等；患者以40～60歲多見；女性較男性易受累[1]。臨床主要分為尋常型、增殖型、落葉型、紅斑型，其他罕見類型還包括副腫瘤型、皰疹樣、IgA天皰瘡等[2]。組織病理可見表皮內(nèi)棘層松解形成水皰，目前治療藥物主要為糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑。天皰瘡患者易繼發(fā)皮膚黏膜、肺部、泌尿道等部位感染[3]，與皮膚黏膜屏障破壞、蛋白丟失及攝入減少、長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素治療、高齡等因素相關(guān)[4]。感染顯著影響糜爛面愈合及疾病預(yù)后，目前為天皰瘡患者死亡的主要原因[5]。隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用及不合理使用，病原菌耐藥性逐漸增強(qiáng)。目前關(guān)于天皰瘡合并感染的病原菌及藥敏分析研究較少，本研究對(duì)2014年1月—2019年9月某院天皰瘡合并感染患者感染病原菌及其耐藥性進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以指導(dǎo)臨床合理用藥及感染預(yù)防。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性選取蘭州大學(xué)第二醫(yī)院2014年1月—2019年9月收治的天皰瘡合并感染患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)2017年第2版《中國(guó)臨床皮膚病學(xué)》[2]，所有患者具有典型臨床表現(xiàn)及組織病理學(xué)表現(xiàn)，即皮膚松弛性水皰和大皰、頑固性糜爛、尼氏征陽(yáng)性，可伴有黏膜水皰及糜爛，組織病理為表皮內(nèi)水皰形成(棘層松解)。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床表現(xiàn)為皮膚黏膜水皰及糜爛面，組織病理不表現(xiàn)為表皮內(nèi)水皰者，或未行組織活檢者；有嚴(yán)重免疫系統(tǒng)疾病及惡性腫瘤者。天皰瘡病情嚴(yán)重程度依據(jù)臨床常用劃分方法[6]：皮損<體表面積10%為輕度，30%左右為中度，>50%為重度。入院后采集皮膚黏膜分泌物，有相關(guān)癥狀者采集痰、尿行病原學(xué)檢查，予以皮膚黏膜護(hù)理，局部外用抗菌藥物及糖皮質(zhì)激素制劑，視病情予以糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑等治療。

1.2 標(biāo)本來(lái)源 標(biāo)本采集及送檢嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，標(biāo)本類型包括皮膚、口腔黏膜的血性及膿性分泌物，及尿、痰，剔除同一患者同一部位重復(fù)分離的菌株。

1.3 培養(yǎng)鑒定及藥敏試驗(yàn) 將標(biāo)本及時(shí)接種培養(yǎng)，菌株鑒定及藥敏試驗(yàn)采用法國(guó)生物梅里埃公司VITEK-Compact全自動(dòng)微生物分析儀，質(zhì)控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC 25923、金黃色葡萄球菌ATCC 29213、大腸埃希菌ATCC 25922、肺炎克雷伯菌ATCC 700603。藥敏試驗(yàn)采用K-B紙片擴(kuò)散法及微量肉湯稀釋法，結(jié)果判斷依據(jù)美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI)2019年版標(biāo)準(zhǔn)(CLSI M100-S29)[7]；頭孢哌酮/舒巴坦藥敏結(jié)果判定參照Barry等[8]的文獻(xiàn)。

1.4 多重耐藥菌(MDRO)判斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2014年《MDR、XDR、PDR多重耐藥菌暫行標(biāo)準(zhǔn)定義——國(guó)際專家建議》[9]中對(duì)MDRO的定義與分類。本研究檢出MDRO有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐甲氧西林表皮葡萄球菌(MRSE)、耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)腸桿菌科細(xì)菌(大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌)、多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌(MDR-AB)、泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌(XDR-AB)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共收集天皰瘡合并感染患者114例，男性56例，女性58例，平均年齡(50.24±9.12)歲?；颊邿o(wú)死亡，均病情好轉(zhuǎn)后出院。

2.2 病原菌分布 114例天皰瘡合并感染患者共分離出121株病原菌，其中革蘭陽(yáng)性(G+)菌73株(60.33%)、革蘭陰性(G-)菌26株(21.49%)、真菌22株(18.18%)。見表1。G+菌主要來(lái)源于皮膚(70株，95.89%)，主要為金黃色葡萄球菌(53株)、表皮葡萄球菌(10株)等，來(lái)源于口腔黏膜3株(4.11%)。G-菌主要來(lái)源于皮膚(14株，53.85%)，其次為尿(6株，23.08%)、痰(5株，19.23%)。真菌主要來(lái)源于口腔黏膜(16株，72.72%)，其次為皮膚(5株，22.73%)。共檢出MDRO 37株(30.58%)，分別來(lái)源于皮膚(30株)、尿(3株)、痰(4株)標(biāo)本，包括MRSA 23株、MRCNS 7株(其中MRSE 6株)、ESBLs陽(yáng)性菌株5株、MDR-AB 1株、XDR-AB 1株。

表1 天皰瘡合并感染患者檢出病原菌分布

Table 1 Distribution of pathogens in patients with pemphigus and infection

病原菌菌株數(shù)構(gòu)成比(%)G+菌7360.33 金黃色葡萄球菌5343.80 表皮葡萄球菌108.26 其他葡萄球菌43.31 其他G+菌64.96G-菌2621.49 大腸埃希菌108.26 肺炎克雷伯菌43.31 鮑曼不動(dòng)桿菌43.31 其他G-菌86.61真菌2218.18 假絲酵母菌屬(未分類)1714.04 白假絲酵母菌32.48 光滑假絲酵母菌10.83 熱帶假絲酵母菌10.83合計(jì)121100.00

2.3 主要G+菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥情況 金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌對(duì)青霉素的耐藥率均為100%；金黃色葡萄球菌對(duì)氟喹諾酮類、頭孢曲松、氨芐西林/舒巴坦、四環(huán)素的耐藥率<50%；對(duì)克林霉素、紅霉素的耐藥率>90%。表皮葡萄球菌對(duì)氨芐西林/舒巴坦、慶大霉素、四環(huán)素、莫西沙星的耐藥率<50%。MRSA 、MRSE檢出率分別為43.40%、60.00%。未檢測(cè)出對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、奎奴普丁/達(dá)夫普汀耐藥的G+菌。見表2。

表2 主要G+菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥情況

注：a檢測(cè)菌株數(shù)為33株；b檢測(cè)菌株數(shù)為20株；-表示未檢測(cè)。

2.4 主要G-菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥情況 大腸埃希菌對(duì)大多數(shù)臨床常用抗菌藥物如第三代頭孢、氟喹諾酮類、四環(huán)素的耐藥率≤50%，對(duì)氨曲南的耐藥率為30%，對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南均敏感。檢出的4株肺炎克雷伯菌對(duì)第三代頭孢的耐藥率≥50%，對(duì)氟喹諾酮類、哌拉西林/他唑巴坦均敏感。大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌中ESBLs菌株檢出率分別為20.00%(2/10)、75.00%(3/4)。檢出的4株鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)氨芐西林/舒巴坦的耐藥率<30%，對(duì)其他多種抗菌藥物(包括亞胺培南)的耐藥率≥50%，檢出 MDR-AB、XDR-AB各1株。見表3。其他G-菌如銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌等，對(duì)大多數(shù)抗菌藥物的耐藥率<50%，未檢測(cè)出MDRO。

表3 主要G-菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥情況

注：- 表示未檢測(cè)；/ 表示天然耐藥。

2.5 MDRO感染情況 99株細(xì)菌中共檢出37株MDRO，主要來(lái)源于皮膚(30株)。73株G+菌中檢出MDRO 30株(41.10%)，其中23株為MRSA；26株G-菌中檢出MDRO 7株(26.92%)。疾病嚴(yán)重程度為中重度、伴有低蛋白血癥的患者M(jìn)DRO感染發(fā)病率較高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。不同年齡、性別、口腔受累、糖尿病病史患者的MDRO感染發(fā)病率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表4。

表4 MDRO感染的影響因素分析[例(%)]

Table 4 Influencing factors for MDRO infection (No. of cases [%])

項(xiàng)目MDRO(n=37)非MDRO(n=62)χ2P疾病嚴(yán)重程度4.0300.045 中重度34(91.89)47(75.81) 輕度3(8.11)15(24.19)年齡(歲)2.2000.138 <5014(37.84)33(53.23) ≥5023(62.16)29(46.77)性別1.4930.222 男22(59.46)29(46.77) 女15(40.54)33(53.23)口腔受累0.3650.546 是22(59.46)33(53.23) 否15(40.54)29(46.77)糖尿病病史3.6410.056 是6(16.22)21(33.87) 否31(83.78)41(66.13)低蛋白血癥4.2680.039 是21(56.76)22(35.48) 否16(43.24)40(64.52)

3 討論

天皰瘡為自身免疫性大皰性皮膚病，其病理機(jī)制由多種因素參與，目前具體發(fā)病機(jī)制仍不清楚，主要依賴多種靶抗原的協(xié)同作用，通過(guò)直接干擾橋粒的黏附、影響細(xì)胞內(nèi)信號(hào)通路，最終導(dǎo)致角質(zhì)形成細(xì)胞分離、棘層松解[10]。天皰瘡為皮膚科的慢性疾病，病情反復(fù)，患者皮膚黏膜出現(xiàn)水皰，水皰易破潰形成糜爛面，糜爛面不易愈合，疼痛顯著，皮損多位于口腔、胸背部、頭面部、臀部等，明顯影響患者進(jìn)食、活動(dòng)及生活質(zhì)量。天皰瘡的治療目的在于控制病情，促使皮膚黏膜糜爛及潰瘍面盡快愈合，減少并發(fā)癥，改善患者生活質(zhì)量，達(dá)到長(zhǎng)期緩解直至痊愈。天皰瘡患者因皮膚黏膜屏障破壞、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)不足、大劑量糖皮質(zhì)激素治療、長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑藥物的相關(guān)并發(fā)癥等因素[3]，極易繼發(fā)感染。

皮膚黏膜糜爛面感染明顯影響傷口愈合，可延長(zhǎng)天皰瘡住院時(shí)間，增加糖皮質(zhì)激素使用量和住院費(fèi)用，預(yù)后較差[11]，來(lái)自多個(gè)國(guó)家的近十年的研究[12-15]表明，在不同的研究人群中天皰瘡患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)是對(duì)照組的1.7～3倍，感染為天皰瘡患者死亡的主要原因[5]。本研究回顧性分析了該院6年間天皰瘡合并感染患者感染部位、感染病原菌的分布及耐藥性，有助于指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物，改善患者預(yù)后及生活質(zhì)量。

本研究中天皰瘡感染好發(fā)部位主要為皮膚，因其表皮剝脫至皮膚屏障受損、大量體液滲出等。最常見病原菌為G+菌中的金黃色葡萄球菌，與大多文獻(xiàn)報(bào)道[16-17]一致，但與吳淑萍等[18]研究不一致(主要為銅綠假單胞菌)，考慮與樣本量較少或不同地區(qū)病原菌分布不同有關(guān)。金黃色葡萄球菌感染臨床較普遍，為心內(nèi)膜、骨關(guān)節(jié)、皮膚軟組織等部位感染的主要病原菌[19]。金黃色葡萄球菌可以產(chǎn)生表皮剝脫毒素、腸毒素、中毒性休克毒素、殺白細(xì)胞素等毒素物質(zhì)，易引起傷口化膿性感染，并能夠通過(guò)產(chǎn)生修飾酶，改變抗菌藥物作用靶點(diǎn)，降低細(xì)胞壁通透性等不同機(jī)制，導(dǎo)致對(duì)β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類等產(chǎn)生不同程度的耐藥性[20]。文獻(xiàn)[21]報(bào)道天皰瘡抗原Dsg同時(shí)也是金黃色葡萄球菌剝脫毒素作用的靶點(diǎn)，后者對(duì)前者有直接消化降解作用。感染部位較多的其次為口腔，主要為假絲酵母菌感染，口腔黏膜為天皰瘡常見累及部位，口腔內(nèi)存在大量定植菌，當(dāng)機(jī)體免疫力低下時(shí)易發(fā)生感染，尤其假絲酵母菌，其在特定條件下可轉(zhuǎn)變?yōu)橹虏【鶾22]。因此，使用糖皮質(zhì)激素治療天皰瘡時(shí)應(yīng)注意黏膜部位真菌感染，注意黏膜護(hù)理，防止發(fā)生肺部等深部真菌感染。其他部位感染包括泌尿道、肺部感染，主要為細(xì)菌感染，考慮與患者使用糖皮質(zhì)激素、免疫力低下、低蛋白血癥等因素引起機(jī)會(huì)性感染有關(guān)。國(guó)外一項(xiàng)前瞻性研究[23]表明，初次診斷為天皰瘡的患者患病第一年的機(jī)會(huì)性感染發(fā)病率為9.3%。

本研究中MDRO檢出率為37.37%(37/99)，主要為MRSA、MRSE、產(chǎn)ESBLs菌株，葡萄球菌屬來(lái)源于皮膚，產(chǎn)ESBLs菌株多來(lái)源于尿、痰。本研究結(jié)果表明疾病嚴(yán)重程度為中重度、伴有低蛋白血癥的患者更易發(fā)生MDRO感染。病情嚴(yán)重者皮膚黏膜受損面積大，糖皮質(zhì)激素劑量大且用藥時(shí)間長(zhǎng)，低蛋白血癥者患者免疫力低，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)不足，容易繼發(fā)感染。本研究中未檢出對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、奎奴普丁/達(dá)夫普汀耐藥的G+菌株。目前我國(guó)耐藥病原菌產(chǎn)生速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)快于高敏性新藥研發(fā)速度，在大力推動(dòng)新藥研發(fā)的同時(shí)，強(qiáng)化臨床合理性用藥是根治性原則[24]。對(duì)于天皰瘡合并MDRO感染患者，應(yīng)予以床旁隔離，加強(qiáng)患者、家屬及醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，規(guī)范使用抗感染藥物。應(yīng)注意保護(hù)天皰瘡皮膚黏膜糜爛創(chuàng)面，給予患者高蛋白飲食。皮膚糜爛處予以油劑紗布換藥，可外用抗菌制劑防治感染，外用生長(zhǎng)因子凝膠促進(jìn)傷口愈合。口腔內(nèi)糜爛或潰瘍面可用利多卡因、洗必泰、制霉菌素和生理鹽水配成含漱液，以止痛、防治細(xì)菌及真菌感染。

天皰瘡患者易繼發(fā)各種感染，主要為皮膚細(xì)菌感染，且MDRO感染率高，病原菌及其耐藥性具有一定特征。臨床醫(yī)生應(yīng)結(jié)合患者原發(fā)病病情及病原菌耐藥性特點(diǎn)，針對(duì)性地合理選用抗菌藥物治療，提高感染治療效果，改善患者預(yù)后，避免抗菌藥物濫用及耐藥菌惡性循環(huán)，同時(shí)做好耐藥菌監(jiān)測(cè)及醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作，避免MDRO的傳播。