閻 穎，張梟然，王亞莉，李春輝

(1. 鄭州人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理科，河南 鄭州 450003； 2. 中南大學湘雅醫(yī)院醫(yī)院感染控制中心，湖南 長沙 410008)

我國自1960年吳階平院士率先實施第一例人體腎移植以來，腎移植手術發(fā)展迅猛，已成為目前公認的治療終末期腎疾病最有效的方法[1]。雖然目前腎移植手術已標準化，然而Kinnunen等[2]研究發(fā)現(xiàn)移植術后的相關感染仍是受體死亡最常見的原因，約占死亡人數(shù)的15%～20%。由于腎移植受體發(fā)生醫(yī)院感染會增加移植物丟失率和患者病死率[3]，因而掌握腎移植術后受體發(fā)生醫(yī)院感染的危險因素能為臨床早期預防與治療提供參考[4]，并引起從事器官移植的醫(yī)務人員以及醫(yī)院感染管理專職人員的重視。近年來關于腎移植受體醫(yī)院感染危險因素的研究越來越多，若其研究方法與報告質(zhì)量存在缺陷，將會直接影響研究結(jié)果的科學性與可靠性。

Newcastle-Ottawa-Scale(NOS)量表自2000年首次發(fā)表至今已應用近二十年，主要用于非隨機對照研究的方法學質(zhì)量評價[5-7]?！癟he strengthening the reporting of observational studies in epidemio-logy statement”(簡稱STROBE聲明)是用來規(guī)范觀察性研究報告格式的工具， STROBE工作組2007—2008年相繼于《Lancet》等期刊發(fā)表聲明，提出包含各條目的清單幫助書寫隊列研究報告，同時促進讀者對研究進行可觀、批判性的評價和解釋[5, 8-10]。目前關于腎移植受體術后醫(yī)院感染危險因素的國內(nèi)文獻較為多見，然而尚未見關于此類研究的質(zhì)量評價研究，本研究采用NOS量表與STROBE聲明評價國內(nèi)腎移植受體醫(yī)院感染危險因素的文獻，以期能為以后進行的研究提供改進方向。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略 以“腎移植”and“醫(yī)院感染”or“院內(nèi)感染”and“危險因素”or“影響因素”or“相關因素”為自由詞，檢索中國知識基礎設施工程(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫三個數(shù)據(jù)庫自建庫至2019年7月31日發(fā)表的文獻。

1.2 納入與排除標準 納入標準：(1)三個數(shù)據(jù)庫建庫至2019年7月31日在國內(nèi)公開發(fā)表的關于腎移植術后醫(yī)院感染危險因素的文獻；(2)診斷標準符合2001版《醫(yī)院感染診斷標準(試行)》對醫(yī)院感染的定義。排除標準：(1)與研究主旨不符的研究；(2)國外文獻翻譯或重復研究；(3)綜述類、Meta分析、短篇；(4)僅有摘要無全文；(5)非醫(yī)院感染危險因素研究(如其他并發(fā)癥、預后與治療等)。

1.3 文獻篩選 分別由兩名經(jīng)過培訓的研究者獨立篩選文獻，如遇分歧則與第三名研究者討論達成一致意見。

1.4 數(shù)據(jù)提取與質(zhì)量評價 從篩選文獻中提取標題、發(fā)表時間、作者及所在單位與省份、發(fā)表途徑、基金支持項目、報道的危險因素等信息。應用NOS量表對納入文獻進行方法學質(zhì)量評價，內(nèi)容涉及3個維度8個條目，總分9分，得分越高，表示文獻質(zhì)量越好。應用STROBE聲明對納入文獻進行報告質(zhì)量評價，涵蓋6大部分共22個條目，針對文獻每個條目評價“是/否”。由2名研究者獨立評價，意見不統(tǒng)一時，與第三名研究者討論統(tǒng)一意見。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻基本情況 共納入文獻32篇，其中隊列研究30篇，病例對照研究2篇；1998年發(fā)表首篇文獻，自2006—2018年每年均有文獻發(fā)表，2013年發(fā)表數(shù)量最多(6篇)；14個省/直轄市發(fā)表了相關文獻，山東省最多(6篇)；2篇碩士學位論文，30篇期刊刊載文獻，其中核心期刊發(fā)表19篇，其他期刊11篇；32篇文獻中9篇獲得基金支持。見圖1、表1。

圖1 腎移植術后醫(yī)院感染危險因素文獻篩選流程圖

表1 32篇腎移植受體醫(yī)院感染影響因素文獻的基本信息

注：*表示被《中國科學引文數(shù)據(jù)庫》和/或北京大學《中文核心期刊要目總覽》和/或中國科技論文統(tǒng)計源期刊收錄的雜志。

2.2 納入文獻報道的危險因素 32篇文獻中有24篇對報道的危險因素進行單因素分析，19篇進行了多因素分析；有10篇報道了供體的危險因素，共計23個，單因素分析有統(tǒng)計學意義的危險因素8個，多因素分析有統(tǒng)計學意義的危險因素6個，供體維持治療時間、感染史等為供體方面的主要獨立危險因素。32篇文獻均報道了受體的危險因素，共59個，單因素分析有統(tǒng)計學意義的危險因素28個，多因素分析有統(tǒng)計學意義的危險因素19個；關于受體方面的獨立危險因素報道頻次較高的為免疫抑制治療6次、術前合并癥5次、術前檢驗結(jié)果5次、術前血液透析4次、排斥反應4次等。見表2。

2.3 方法學質(zhì)量評價 2篇病例對照研究NOS得分相同，均為8分，且得分的條目數(shù)也相同，均為條目1～7項得分。30篇隊列研究最高得分9分，最低4分，平均(6.38±1.36)分，得分4～9分的文獻數(shù)量依次為：1、12、1、10、4、2篇；30篇隊列研究在條目1、2、3、6均得分，條目8得分文獻數(shù)最少，僅3篇。見表3。

2.4 報告質(zhì)量評價 32篇文獻中報告符合STROBE量表條目1(b)、2、3、4、7、10、14(a)、14(b)、18、20的文獻較多，大多數(shù)文獻未報告參與者的選擇方式、隨訪方法、研究局限性以及結(jié)果外推性等，所有文獻均未使用常用專業(yè)術語說明研究設計，未進行偏倚分析、亞組分析及敏感性分析，未描述研究各階段參與者人數(shù)，未闡述研究的資金來源和資助機構以及其在研究中發(fā)揮的作用等。見表4。

注：術前合并癥包括糖尿病、貧血、低蛋白血癥、其他慢性疾??；術前檢驗結(jié)果包括白細胞、血紅蛋白、血糖、中性粒細胞百分比、清蛋白、血肌酐、IgG、肝功能；術前血液透析包括術前是否血液透析、透析時間、透析方式；圍手術期檢驗結(jié)果包括降鈣素原、G試驗；免疫抑制治療：誘導、初始方案、長期維持治療、免疫抑制劑血藥濃度監(jiān)測、急性排斥反應的治療；.侵入性操作包括導尿管、引流管留置時間；.術后化驗及影像結(jié)果包括移植腎B 超異常、清蛋白、肌酐、肝功能；表格中括號內(nèi)數(shù)值為文獻報道頻次。

表3 32篇文獻NOS量表法方法學質(zhì)量評價結(jié)果與分布

表4 32篇文獻STROBE聲明報告學質(zhì)量評價結(jié)果與分布

注：#表示9篇文獻獲基金支持。

3 討論

常見的危險因素研究包括隊列研究、病例對照研究和橫斷面研究。本研究納入32篇關于腎移植受體術后醫(yī)院感染危險因素的文獻，其中隊列研究30篇，病例對照研究2篇，橫斷面研究0篇，此或許與腎移植手術相較于其他外科手術數(shù)量較少有關。研究[11]顯示2017年四川大學華西醫(yī)院腎移植總數(shù)達全國之首，也僅481例。32篇文獻發(fā)表時間跨度較大，自1998年發(fā)表首篇文獻至2018年跨越20年，且1999、2001、2002、2003年未見發(fā)表文獻，其余年份發(fā)表文獻均為個位數(shù)，提示我國關于此類研究的數(shù)量仍較少。發(fā)表相關文獻的地區(qū)只有14個省/直轄市，其中以山東省與廣東省最多，其原因可能為腎移植手術仍存在一定的技術難度，且只有合適腎源才能進行手術，因此，目前僅少數(shù)醫(yī)院能實施此類手術。32篇文獻中通過核心期刊發(fā)表的19篇，獲得基金支持的有9篇，側(cè)面說明此類研究受到重視。

本研究發(fā)現(xiàn)有8篇文獻未對報道的危險因素進行統(tǒng)計學分析，有9篇僅進行了單因素分析，即分析單一因素在不同組間的差異或?qū)Y(jié)局事件的效應大小[12]，通常不考慮其他因素的影響，然而一個結(jié)局事件常常受到多個因素的共同作用，因此，僅采用單因素分析并不十分合理，這些文獻存在較大的混雜偏倚，其報道的危險因素價值有待商榷。多因素分析則是把多個變量之間的內(nèi)在聯(lián)系和相互影響考慮在內(nèi)，同時分析多個因素對結(jié)局的影響，通過控制其他多個混雜因素的影響，找出具有獨立作用的影響因素[13]。本研究發(fā)現(xiàn)25個獨立危險因素，供體方面可通過感染預防控制措施避免的獨立危險因素主要為器官保養(yǎng)液、呼吸機應用時間、冷缺血時間等，受體方面的則為圍手術期預防性使用抗菌藥物、總住院時間、術后住院時間、術后住ICU時間、免疫抑制治療、術后抗菌藥物應用、侵入性操作等。醫(yī)務工作者可以此為重點進行感染防控工作，以及設計相關的科學研究。

NOS量表是目前應用最廣泛的病例對照研究與隊列研究的定性評估工具[14]，本研究的2篇病例對照研究的NOS得分相同，均為8分，質(zhì)量相對較高，且得分與未得分條目也完全一致，兩篇文獻均未描述無應答率。30篇隊列研究NOS得分平均(6.38±1.36)分，隊列研究在條目暴露組的代表性、非暴露組的代表性、暴露因素的確定、研究開始前無研究對象發(fā)生結(jié)局事件、研究對于結(jié)果的評價是否充分得分較高，說明大多數(shù)隊列研究的研究對象的選擇比較具有代表性，且均使用可靠的醫(yī)院病歷評價結(jié)果。部分文獻在組間可比性的兩個條目處未得分，這些研究未控制混雜因素，存在較大的偏倚風險。大多數(shù)文獻未描述隨訪信息，以患者出院作為觀察的終點，然而醫(yī)院感染包括出院48 h內(nèi)發(fā)生的感染，以及腎移植術后30 d內(nèi)發(fā)生的手術部位感染[15-16]，僅觀察至出院顯然對研究結(jié)果有一定的影響。

STROBE聲明是2004年國際流行病學專家合作產(chǎn)生的結(jié)果，目前此結(jié)果已被100多種期刊認可，主要用于規(guī)范觀察性研究的書寫報告[17]。使用STROBE聲明評價納入的32篇文獻，結(jié)果顯示我國腎移植受體術后醫(yī)院感染危險因素文獻的報告書寫整體情況較差，甚至NOS得分滿分的文獻在報告書寫上也同樣存在較多問題，總結(jié)其共性問題與國內(nèi)其他領域的報告質(zhì)量評價結(jié)果存在相似的部分[18]，主要有以下幾個方面：(1)研究設計，如未在題目或摘要中使用常用術語說明研究設計，未描述研究參與者的招募時間范圍、隨訪及數(shù)據(jù)收集方法；(2)研究方法，未報告變量的來源與詳細的測量方法，未描述解決潛在偏倚以及減少混雜因素的方法，未進行亞組及敏感性分析；(3)研究結(jié)果，未報告研究各階段參與者人數(shù)，未解釋各階段參與者退出研究的原因，未描述隨訪信息，未報告未校正的估計值，對有意義的危險因素未將相對危險度轉(zhuǎn)化為有意義時間范圍內(nèi)的絕對危險度；(4)其他，未分析研究的局限性，未說明研究資金情況。

本研究發(fā)現(xiàn)國內(nèi)公開發(fā)表的腎移植受體術后醫(yī)院感染危險因素文獻的數(shù)量仍較少，對納入文獻質(zhì)量進行初步評價，發(fā)現(xiàn)文獻質(zhì)量尤其是報告質(zhì)量仍存在較大的提升空間。然而，本研究未聯(lián)系文獻作者以獲取未發(fā)表在研究中的信息，另外可能存在版面限制的問題，導致文獻無法充分陳述每個條目的相關內(nèi)容，因此低估了文獻質(zhì)量。對偏倚風險進行評估，可以發(fā)現(xiàn)研究設計中的弱點及報告中的常見缺陷，建議從事相關工作的醫(yī)務工作者在進行此方面的科學研究時，應加強對方法學與報告規(guī)范的深入學習，嚴格按照觀察性研究要求設計試驗方案，依據(jù)STROBE聲明的各個條目要求書寫，并使用NOS量表進行自我評價，同時提升方法學與報告質(zhì)量。