馬晶晶,唐紅,許忠梅,宗麗春,程茜
慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD)是一種具有氣流受阻特征的慢性支氣管炎和(或)肺氣腫,患者的氣流受阻不完全可逆,呈進(jìn)行性發(fā)展,可進(jìn)一步發(fā)展為肺心病、呼吸衰竭等,致殘率較高。對(duì)穩(wěn)定期COPD患者行肺功能康復(fù)有利于其康復(fù)[1],常規(guī)肺功能康復(fù)一般采用呼吸肌控制性深慢呼吸鍛煉,讓患者的呼吸形態(tài)由淺促轉(zhuǎn)為深慢,但由于呼吸肌訓(xùn)練起效慢、動(dòng)作繁瑣,患者治療依從性低,錯(cuò)過(guò)患者肺功能康復(fù)的最佳時(shí)機(jī)[2]。體外膈肌起搏(External Diaphragm Pacing, EDP)通過(guò)體外膈肌起搏器的體表電極刺激患者膈神經(jīng),提高膈神經(jīng)的興奮性,改善膈肌的收縮性及活動(dòng)度,增加胸腔容積,增加膈肌的血流量和肺通氣量,改善肺通氣功能[3],且使用方便,從而提高長(zhǎng)期康復(fù)治療依從性。我院于2018年4月始對(duì)COPD康復(fù)患者在藥物治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用EDP取得良好效果,報(bào)告如下。
1.1 一般資料 本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。選擇2018年4月至2019年4月入住我院心肺康復(fù)科的COPD患者。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的《慢性阻塞性肺疾病診療規(guī)范》診療標(biāo)準(zhǔn)[4];②未合并惡性腫瘤;③入院后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,符合EDP輔助治療指征,愿意接受EDP治療;④神志清楚,能理解并配合評(píng)估和治療;⑤對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):①存在活動(dòng)性肺結(jié)核、胸膜粘連增厚、氣胸等EDP治療禁忌證;②并存精神疾病;③干預(yù)過(guò)程中病情加重。將入選的60例患者使用SPSS17.0軟件獲得隨機(jī)號(hào),分為觀察組30例,對(duì)照組30例。兩組一般資料比較,見(jiàn)表1。
表1 兩 組 一 般 資 料 比 較
1.2 方法
1.2.1 干預(yù)方法 兩組患者入院后均接受支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素、祛痰藥、抗感染等藥物治療,2 d內(nèi)進(jìn)行肺功能檢測(cè),包括COPD評(píng)估測(cè)試(CAT)[5]評(píng)分、用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼氣容積(FEV1),監(jiān)測(cè)穩(wěn)定就開(kāi)始訓(xùn)練,兩組均由取得康復(fù)專科護(hù)士資格的康復(fù)護(hù)士執(zhí)行。對(duì)照組采用傳統(tǒng)呼吸肌訓(xùn)練治療,即由康復(fù)護(hù)士指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸+縮唇呼氣訓(xùn)練。患者取臥位或坐位前傾依靠位(即患者坐于置有軟枕的桌前、雙臂置枕上,并配合輕度彎腰動(dòng)作,放松頸、肩肌肉;該體位有利于膈肌抬高,便于氣體呼出),或前傾站位,讓患者全身放松正常呼吸,將手放在上腹部,感受腹壁隨呼吸動(dòng)作上下移動(dòng);指導(dǎo)患者吸氣時(shí)閉嘴,用鼻子深吸氣,使膈肌盡可能向下移動(dòng),吸氣至不能再吸時(shí)屏氣2~3 s(熟練后逐漸延長(zhǎng)至5~10 s),呼氣時(shí)將口縮成口哨般均勻緩慢呼氣4~6 s,雙手壓住腹部使膈肌上移,促進(jìn)氣體排出,使患者吸氣與呼氣時(shí)間比控制在1∶(2~3)[6]。呼吸訓(xùn)練時(shí)間安排在上午、下午、晚餐后2 h進(jìn)行訓(xùn)練,10 min/次,3次/d,≥5 d/周(不包括周末休息),1個(gè)療程的康復(fù)訓(xùn)練為20 d(住院至少4周)。觀察組在傳統(tǒng)呼吸肌訓(xùn)練基礎(chǔ)上輔以EDP治療。①治療前向患者介紹體外膈肌起搏器(廣州雪利昂生物科技有限公司生產(chǎn),HLO-GJ13A型)使用目的、優(yōu)點(diǎn)及操作前后的注意事項(xiàng),提高患者治療依從性。用75%乙醇棉片清潔局部皮膚,并等1~2 min待乙醇揮發(fā)。②治療中協(xié)助患者取半臥位或坐位(避免前傾依靠位或前傾站位),讓患者全身放松,頭略后傾,用導(dǎo)電膠均勻涂在體外膈肌起搏器的4個(gè)電極上,2個(gè)負(fù)極分別放在患者的左、右胸鎖乳突肌外緣下1/3區(qū)域,2個(gè)正極分別放在兩側(cè)鎖骨中線第二肋間區(qū)域,避開(kāi)頸動(dòng)脈竇和瘢痕,并用膠布妥善固定;根據(jù)患者的感覺(jué)及耐受程度調(diào)節(jié)起搏器的參數(shù),刺激強(qiáng)度由弱到強(qiáng)逐漸增加,以患者耐受、感覺(jué)舒適為宜,起搏次數(shù)9~12次/min,脈沖頻率30~40 Hz,2次/d,30 min/次,于上、下午呼吸訓(xùn)練結(jié)束后30 min進(jìn)行EDP治療,≥5 d/周(不包括周末休息),1個(gè)療程為20 d(與對(duì)照組相同);③治療后患者隨著膈肌功能損害或膈肌形態(tài)改變,患者需安靜休息。
1.2.2 評(píng)價(jià)方法 由管床醫(yī)生及康復(fù)??谱o(hù)士于患者干預(yù)前和干預(yù)20 d后(下稱干預(yù)后)進(jìn)行評(píng)估:①CAT評(píng)分[5],評(píng)估患者的生活質(zhì)量,CAT評(píng)分包括咳嗽、咳痰、胸悶、睡眠、精力、情緒6項(xiàng)主觀指標(biāo)和運(yùn)動(dòng)耐力、日常運(yùn)動(dòng)2項(xiàng)耐力指標(biāo)。每項(xiàng)指標(biāo)計(jì)0~5分,各指標(biāo)分?jǐn)?shù)相加得總分,總分0~40分,0~10分為輕微影響,11~20分為中等影響,21~30分為嚴(yán)重影響,31~40分為非常嚴(yán)重影響,分?jǐn)?shù)越高表明對(duì)患者生活質(zhì)量的影響越嚴(yán)重。②改良Barthel指數(shù)[7],評(píng)估患者日常生活活動(dòng)能力,包含進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、大便控制、小便控制、如廁、床-椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯10項(xiàng)內(nèi)容,每個(gè)項(xiàng)目分?jǐn)?shù)由低到高分為依賴、小部分參與、中部分參與、大部分參與、獨(dú)立5項(xiàng)指標(biāo),滿分為100分,分?jǐn)?shù)越高表示患者日常生活活動(dòng)能力越好。得分60~100分為輕度功能障礙,41~59分為中度功能障礙,0~40分為重度功能障礙。③靜態(tài)肺功能評(píng)定。采用賽客(廈門(mén))醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的X1型便攜式肺功能檢測(cè)訓(xùn)練儀測(cè)定,患者均在上午測(cè)試,每例測(cè)試3次取平均值,評(píng)估患者的氣流受限程度,包括FVC、FEV1。
2.1 兩組干預(yù)前后CAT和改良Barthel評(píng)分比較 見(jiàn)表2。
表2 兩組干預(yù)前后CAT和改良Barthel評(píng)分比較 分,
2.2 兩組干預(yù)前后FVC、FEV1比較 見(jiàn)表3。
表3 兩組干預(yù)前后FVC、FEV1比較
COPD患者由于持續(xù)的氣流受限導(dǎo)致肺通氣功能障礙,長(zhǎng)期缺氧導(dǎo)致膈肌移動(dòng)性下降,肺通氣量下降,使患者的呼吸頻率高于正常,導(dǎo)致呼吸肌疲勞,如呼吸肌不適度休息則會(huì)呼吸道阻力逐步增加,進(jìn)一步降低膈肌儲(chǔ)備能力,加重缺氧和二氧化碳潴留,出現(xiàn)呼吸衰竭[2]。進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練可以緩解患者呼吸肌疲勞,有效改善患者的肺功能。急性或亞急性期COPD患者的肺康復(fù)治療是在藥物治療基礎(chǔ)上進(jìn)行,以改善呼吸肌疲勞和肺通氣功能,穩(wěn)定期COPD患者的治療以回家休養(yǎng)輔以藥物治療為主,無(wú)法進(jìn)行延續(xù)性的自我管理教育[8],造成相關(guān)肺功能康復(fù)訓(xùn)練的知識(shí)缺乏,自我管理能力低下,導(dǎo)致其病情反復(fù)發(fā)作。
傳統(tǒng)的呼吸功能訓(xùn)練是延長(zhǎng)呼氣時(shí)間,使小氣道腔內(nèi)的壓力相應(yīng)增加,避免小氣道過(guò)早出現(xiàn)閉合與塌陷的現(xiàn)象,從而維持氣道開(kāi)放,促進(jìn)部分肺泡殘氣的排出,保障呼吸通路利于改善通氣和肺功能,但存在療效慢且患者不易堅(jiān)持的缺點(diǎn)。呼吸的原動(dòng)力來(lái)自于呼吸肌的作用,呼吸肌中最重要的是膈肌[9]。EDP是通過(guò)體表電極對(duì)患者的膈神經(jīng)進(jìn)行刺激,促進(jìn)膈肌有規(guī)律地收縮,其原理是功能性電刺激膈神經(jīng),膈神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo),引起膈肌收縮[10],膈肌的收縮活動(dòng)與肺通氣功能密切相關(guān),特別在維持正常的肺通氣和換氣功能方面,膈肌的運(yùn)動(dòng)在膈神經(jīng)支配下,使膈肌收縮力增強(qiáng),擴(kuò)大胸廓容量,進(jìn)一步增加潮氣量,有效改善動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo),提高肺通氣功能[11]。
本研究運(yùn)用EDP對(duì)穩(wěn)定期COPD患者進(jìn)行治療,通過(guò)適宜的電刺激膈神經(jīng),膈神經(jīng)放電頻率的變化使膈肌恢復(fù)節(jié)律性的收縮和舒張,從而提高肺通氣效率,改善肺通氣功能,增加膈肌的血流量和潮氣量,提高了患者的日常生活能力及運(yùn)動(dòng)耐受度。膈肌血流量和潮氣量的增加,提高了血氧含量,從而改善缺氧癥狀,改善肺通氣功能,使患者FVC、FEV1明顯增加。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)20 d后,觀察組CAT評(píng)分顯著低于對(duì)照組,改良Barthel指數(shù)評(píng)分、FVC、FEV1顯著高于對(duì)照組(均P<0.01)。說(shuō)明EDP能提高患者的日常生活能力及運(yùn)動(dòng)耐受度,有效緩解患者缺氧癥狀。
綜上所述,對(duì)COPD患者進(jìn)行傳統(tǒng)呼吸訓(xùn)練基礎(chǔ)上的EDP治療,不僅可以幫助患者建立有效的呼吸模式,還能促進(jìn)患者膈肌功能的恢復(fù),逐步改善患者的肺通氣功能,提高患者的日常生活活動(dòng)能力和生活質(zhì)量,提升FVC、FEV1,促進(jìn)COPD患者的肺康復(fù)。因此加強(qiáng)對(duì)膈肌功能訓(xùn)練,對(duì)COPD患者的肺功能恢復(fù)具有重要的臨床意義。本研究樣本量小,康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間僅1個(gè)療程,由于人力資源的不足,對(duì)出院患者的延續(xù)性管理不能落實(shí),有待今后擴(kuò)大樣本量,完善社區(qū)服務(wù)體系和保障制度,為更多的COPD患者提供充足的可利用資源和全面、長(zhǎng)期的服務(wù),提高患者生活質(zhì)量。