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        體外膈肌起搏在慢性阻塞性肺疾病患者康復護理中的應用

        2020-04-29 11:25:14馬晶晶唐紅許忠梅宗麗春程茜
        護理學雜志 2020年6期
        關鍵詞:呼吸肌呼氣通氣

        馬晶晶,唐紅,許忠梅,宗麗春,程茜

        慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD)是一種具有氣流受阻特征的慢性支氣管炎和(或)肺氣腫,患者的氣流受阻不完全可逆,呈進行性發(fā)展,可進一步發(fā)展為肺心病、呼吸衰竭等,致殘率較高。對穩(wěn)定期COPD患者行肺功能康復有利于其康復[1],常規(guī)肺功能康復一般采用呼吸肌控制性深慢呼吸鍛煉,讓患者的呼吸形態(tài)由淺促轉為深慢,但由于呼吸肌訓練起效慢、動作繁瑣,患者治療依從性低,錯過患者肺功能康復的最佳時機[2]。體外膈肌起搏(External Diaphragm Pacing, EDP)通過體外膈肌起搏器的體表電極刺激患者膈神經,提高膈神經的興奮性,改善膈肌的收縮性及活動度,增加胸腔容積,增加膈肌的血流量和肺通氣量,改善肺通氣功能[3],且使用方便,從而提高長期康復治療依從性。我院于2018年4月始對COPD康復患者在藥物治療的基礎上聯(lián)合使用EDP取得良好效果,報告如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準。選擇2018年4月至2019年4月入住我院心肺康復科的COPD患者。納入標準:①符合2013年中華醫(yī)學會呼吸病學分會制定的《慢性阻塞性肺疾病診療規(guī)范》診療標準[4];②未合并惡性腫瘤;③入院后血流動力學穩(wěn)定,符合EDP輔助治療指征,愿意接受EDP治療;④神志清楚,能理解并配合評估和治療;⑤對本研究知情同意并簽署知情同意書。排除標準:①存在活動性肺結核、胸膜粘連增厚、氣胸等EDP治療禁忌證;②并存精神疾??;③干預過程中病情加重。將入選的60例患者使用SPSS17.0軟件獲得隨機號,分為觀察組30例,對照組30例。兩組一般資料比較,見表1。

        表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

        1.2 方法

        1.2.1 干預方法 兩組患者入院后均接受支氣管擴張劑、糖皮質激素、祛痰藥、抗感染等藥物治療,2 d內進行肺功能檢測,包括COPD評估測試(CAT)[5]評分、用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼氣容積(FEV1),監(jiān)測穩(wěn)定就開始訓練,兩組均由取得康復??谱o士資格的康復護士執(zhí)行。對照組采用傳統(tǒng)呼吸肌訓練治療,即由康復護士指導患者進行腹式呼吸+縮唇呼氣訓練。患者取臥位或坐位前傾依靠位(即患者坐于置有軟枕的桌前、雙臂置枕上,并配合輕度彎腰動作,放松頸、肩肌肉;該體位有利于膈肌抬高,便于氣體呼出),或前傾站位,讓患者全身放松正常呼吸,將手放在上腹部,感受腹壁隨呼吸動作上下移動;指導患者吸氣時閉嘴,用鼻子深吸氣,使膈肌盡可能向下移動,吸氣至不能再吸時屏氣2~3 s(熟練后逐漸延長至5~10 s),呼氣時將口縮成口哨般均勻緩慢呼氣4~6 s,雙手壓住腹部使膈肌上移,促進氣體排出,使患者吸氣與呼氣時間比控制在1∶(2~3)[6]。呼吸訓練時間安排在上午、下午、晚餐后2 h進行訓練,10 min/次,3次/d,≥5 d/周(不包括周末休息),1個療程的康復訓練為20 d(住院至少4周)。觀察組在傳統(tǒng)呼吸肌訓練基礎上輔以EDP治療。①治療前向患者介紹體外膈肌起搏器(廣州雪利昂生物科技有限公司生產,HLO-GJ13A型)使用目的、優(yōu)點及操作前后的注意事項,提高患者治療依從性。用75%乙醇棉片清潔局部皮膚,并等1~2 min待乙醇揮發(fā)。②治療中協(xié)助患者取半臥位或坐位(避免前傾依靠位或前傾站位),讓患者全身放松,頭略后傾,用導電膠均勻涂在體外膈肌起搏器的4個電極上,2個負極分別放在患者的左、右胸鎖乳突肌外緣下1/3區(qū)域,2個正極分別放在兩側鎖骨中線第二肋間區(qū)域,避開頸動脈竇和瘢痕,并用膠布妥善固定;根據(jù)患者的感覺及耐受程度調節(jié)起搏器的參數(shù),刺激強度由弱到強逐漸增加,以患者耐受、感覺舒適為宜,起搏次數(shù)9~12次/min,脈沖頻率30~40 Hz,2次/d,30 min/次,于上、下午呼吸訓練結束后30 min進行EDP治療,≥5 d/周(不包括周末休息),1個療程為20 d(與對照組相同);③治療后患者隨著膈肌功能損害或膈肌形態(tài)改變,患者需安靜休息。

        1.2.2 評價方法 由管床醫(yī)生及康復??谱o士于患者干預前和干預20 d后(下稱干預后)進行評估:①CAT評分[5],評估患者的生活質量,CAT評分包括咳嗽、咳痰、胸悶、睡眠、精力、情緒6項主觀指標和運動耐力、日常運動2項耐力指標。每項指標計0~5分,各指標分數(shù)相加得總分,總分0~40分,0~10分為輕微影響,11~20分為中等影響,21~30分為嚴重影響,31~40分為非常嚴重影響,分數(shù)越高表明對患者生活質量的影響越嚴重。②改良Barthel指數(shù)[7],評估患者日常生活活動能力,包含進食、洗澡、修飾、穿衣、大便控制、小便控制、如廁、床-椅轉移、平地行走、上下樓梯10項內容,每個項目分數(shù)由低到高分為依賴、小部分參與、中部分參與、大部分參與、獨立5項指標,滿分為100分,分數(shù)越高表示患者日常生活活動能力越好。得分60~100分為輕度功能障礙,41~59分為中度功能障礙,0~40分為重度功能障礙。③靜態(tài)肺功能評定。采用賽客(廈門)醫(yī)療器械有限公司生產的X1型便攜式肺功能檢測訓練儀測定,患者均在上午測試,每例測試3次取平均值,評估患者的氣流受限程度,包括FVC、FEV1。

        2 結果

        2.1 兩組干預前后CAT和改良Barthel評分比較 見表2。

        表2 兩組干預前后CAT和改良Barthel評分比較 分,

        2.2 兩組干預前后FVC、FEV1比較 見表3。

        表3 兩組干預前后FVC、FEV1比較

        3 討論

        COPD患者由于持續(xù)的氣流受限導致肺通氣功能障礙,長期缺氧導致膈肌移動性下降,肺通氣量下降,使患者的呼吸頻率高于正常,導致呼吸肌疲勞,如呼吸肌不適度休息則會呼吸道阻力逐步增加,進一步降低膈肌儲備能力,加重缺氧和二氧化碳潴留,出現(xiàn)呼吸衰竭[2]。進行呼吸功能訓練可以緩解患者呼吸肌疲勞,有效改善患者的肺功能。急性或亞急性期COPD患者的肺康復治療是在藥物治療基礎上進行,以改善呼吸肌疲勞和肺通氣功能,穩(wěn)定期COPD患者的治療以回家休養(yǎng)輔以藥物治療為主,無法進行延續(xù)性的自我管理教育[8],造成相關肺功能康復訓練的知識缺乏,自我管理能力低下,導致其病情反復發(fā)作。

        傳統(tǒng)的呼吸功能訓練是延長呼氣時間,使小氣道腔內的壓力相應增加,避免小氣道過早出現(xiàn)閉合與塌陷的現(xiàn)象,從而維持氣道開放,促進部分肺泡殘氣的排出,保障呼吸通路利于改善通氣和肺功能,但存在療效慢且患者不易堅持的缺點。呼吸的原動力來自于呼吸肌的作用,呼吸肌中最重要的是膈肌[9]。EDP是通過體表電極對患者的膈神經進行刺激,促進膈肌有規(guī)律地收縮,其原理是功能性電刺激膈神經,膈神經運動神經傳導,引起膈肌收縮[10],膈肌的收縮活動與肺通氣功能密切相關,特別在維持正常的肺通氣和換氣功能方面,膈肌的運動在膈神經支配下,使膈肌收縮力增強,擴大胸廓容量,進一步增加潮氣量,有效改善動脈血氣指標,提高肺通氣功能[11]。

        本研究運用EDP對穩(wěn)定期COPD患者進行治療,通過適宜的電刺激膈神經,膈神經放電頻率的變化使膈肌恢復節(jié)律性的收縮和舒張,從而提高肺通氣效率,改善肺通氣功能,增加膈肌的血流量和潮氣量,提高了患者的日常生活能力及運動耐受度。膈肌血流量和潮氣量的增加,提高了血氧含量,從而改善缺氧癥狀,改善肺通氣功能,使患者FVC、FEV1明顯增加。本研究結果顯示,干預20 d后,觀察組CAT評分顯著低于對照組,改良Barthel指數(shù)評分、FVC、FEV1顯著高于對照組(均P<0.01)。說明EDP能提高患者的日常生活能力及運動耐受度,有效緩解患者缺氧癥狀。

        綜上所述,對COPD患者進行傳統(tǒng)呼吸訓練基礎上的EDP治療,不僅可以幫助患者建立有效的呼吸模式,還能促進患者膈肌功能的恢復,逐步改善患者的肺通氣功能,提高患者的日常生活活動能力和生活質量,提升FVC、FEV1,促進COPD患者的肺康復。因此加強對膈肌功能訓練,對COPD患者的肺功能恢復具有重要的臨床意義。本研究樣本量小,康復訓練時間僅1個療程,由于人力資源的不足,對出院患者的延續(xù)性管理不能落實,有待今后擴大樣本量,完善社區(qū)服務體系和保障制度,為更多的COPD患者提供充足的可利用資源和全面、長期的服務,提高患者生活質量。

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