季建紅，陳玉婷，趙春紅，張銀美，李露露，黃志東，趙云峰，王芳

外科加速康復(fù)(Enhanced Recovery After Surgery，ERAS)理念的提出和臨床應(yīng)用，提高了外科患者術(shù)后舒適感且促進(jìn)早期下床，縮短了住院時(shí)間。ICU實(shí)踐工作中，術(shù)后有效鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜和早期營養(yǎng)比較容易落實(shí)，但部分全麻術(shù)后不能脫機(jī)拔管或伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)的患者，早期下床運(yùn)動(dòng)成了加速康復(fù)的難點(diǎn)，尤其腹部術(shù)后患者，因擔(dān)心脫管、直立性低血壓、切口疼痛和出血等而不敢和不愿早期下床運(yùn)動(dòng)[1]。目前，ICU患者床上早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)開始被重視[2]，但是存在依從性低、運(yùn)動(dòng)效果差的問題[3]。多功能腳踏車結(jié)合機(jī)械化和智能化功能，具有能根據(jù)患者肌力水平提供個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)模式和運(yùn)動(dòng)量的優(yōu)點(diǎn)[4]。目前已有研究證實(shí)腳踏車運(yùn)動(dòng)能改善ICU機(jī)械通氣患者的心肺功能、營養(yǎng)指標(biāo)和降低譫妄發(fā)生率[5-6]，但是在ICU腹部術(shù)后機(jī)械通氣患者加速康復(fù)中的研究尚未見報(bào)道。我科對(duì)腳踏車早期干預(yù)的可行性和有效性進(jìn)行了研究，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取2017年6月至2018年12月入我院胃腸外科、創(chuàng)傷外科、肝膽外科、婦產(chǎn)科和泌尿外科，全麻下行開腹手術(shù)、術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～65歲;②預(yù)計(jì)ICU住院時(shí)間≥4 d;③預(yù)計(jì)有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間>3 d；④入院前能獨(dú)立行走；⑤患者或家屬知情，自愿參與研究；⑥意識(shí)清楚。排除標(biāo)準(zhǔn)：①下肢運(yùn)動(dòng)受限；②腹股溝區(qū)有特殊置管限制運(yùn)動(dòng)；③有COPD等慢性肺疾病病史。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①研究中途不能耐受康復(fù)訓(xùn)練退出者；②病情變重，出現(xiàn)其他疾病，需要二次手術(shù)或者死亡者。按照隨機(jī)數(shù)字法分為對(duì)照組和觀察組，為避免沾染，對(duì)照組安排科室南區(qū)，觀察組在北區(qū)。96例患者符合納入標(biāo)準(zhǔn)，排除3例伴有神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者，剔除7例患者(1例放棄參與，6例出現(xiàn)病情改變)，最終86例完成研究。兩組患者一般資料比較，見表1。

表1 兩 組 一 般 情 況 比 較

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 基礎(chǔ)治療與護(hù)理 兩組按照相關(guān)規(guī)范進(jìn)行術(shù)后常規(guī)治療與護(hù)理，如機(jī)械通氣、營養(yǎng)支持[7]、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜[8]、感染控制和維持水電酸堿平衡，并按撤機(jī)的標(biāo)準(zhǔn)[9]進(jìn)行脫機(jī)篩查和自主呼吸試驗(yàn)。醫(yī)生于患者術(shù)后24 h開始，每日根據(jù)安全篩查表評(píng)估能否早期運(yùn)動(dòng)(見表2)，再由康復(fù)師根據(jù)患者下肢肌力確定當(dāng)日運(yùn)動(dòng)方式和運(yùn)動(dòng)量(見表3)，由ICU經(jīng)康復(fù)師培訓(xùn)且考核合格的護(hù)士按醫(yī)囑實(shí)施。每日中午小組人員對(duì)患者進(jìn)行床上坐立、床邊坐立和床邊站立嘗試試驗(yàn)。

表2 早 期 運(yùn) 動(dòng) 安 全 篩 查 表

注：RASS評(píng)分(鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分)[10]；BPS評(píng)分(行為疼痛評(píng)分)[11]；PEEP(呼氣末正壓)。

表3 運(yùn) 動(dòng) 方 式 和 運(yùn) 動(dòng) 量

1.2.2 運(yùn)動(dòng)方法 對(duì)照組采用常規(guī)運(yùn)動(dòng)方法。每次實(shí)施前調(diào)整鎮(zhèn)靜治療至RASS評(píng)分0～1分，做好患者的溝通解釋?；颊邷?zhǔn)備：平臥頭部抬高20～30°臥位，進(jìn)食者餐前1.0 h或餐后0.5 h，理順各管道，腹部使用彈性腹帶包扎以減輕運(yùn)動(dòng)引起的切口牽涉痛。能配合的患者鼓勵(lì)自主運(yùn)動(dòng)，如床上翻身、下肢等長等張運(yùn)動(dòng)、踝泵運(yùn)動(dòng)、橋式運(yùn)動(dòng)等，運(yùn)動(dòng)頻次根據(jù)患者的能力而定；不能自主運(yùn)動(dòng)的患者進(jìn)行上下肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和腓腸肌擠捏，各關(guān)節(jié)做最大耐受范圍活動(dòng)，每個(gè)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)20次，每次約20 min，2次/d。觀察組采用常規(guī)運(yùn)動(dòng)聯(lián)合腳踏車運(yùn)動(dòng)方法。臥床踩踏腳踏車(康伊家公司生產(chǎn)，HM-005)可選模式包括被動(dòng)、自動(dòng)和主動(dòng)抗阻運(yùn)動(dòng)。康復(fù)運(yùn)動(dòng)之前患者準(zhǔn)備同對(duì)照組。首次使用腳踏車前與患者溝通解釋，播放視頻讓患者了解運(yùn)動(dòng)方法及對(duì)康復(fù)的重要作用。腳踏車運(yùn)動(dòng)在傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)前實(shí)施，以避免常規(guī)運(yùn)動(dòng)對(duì)患者耐力產(chǎn)生影響，休息1 h后再進(jìn)行常規(guī)運(yùn)動(dòng)20 min，不耐受患者被動(dòng)運(yùn)動(dòng)20 min。運(yùn)動(dòng)前放平床尾，腳踏車置床尾墊上，打開雙固定支架，根據(jù)患者體位調(diào)節(jié)好合適高度，并固定底盤，將患者的下肢用毛巾包裹放于踏腳架上并且牢靠固定，使患者靜止時(shí)髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)的彎曲度達(dá)到90°，運(yùn)動(dòng)時(shí)護(hù)士站床邊看護(hù)，以防意外。運(yùn)動(dòng)前機(jī)器先運(yùn)轉(zhuǎn)2 min，患者做被動(dòng)熱身運(yùn)動(dòng)(15 r/min)，使其適應(yīng)后再調(diào)至正式運(yùn)動(dòng)模式、轉(zhuǎn)速和阻力要求。一般被動(dòng)運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)頻率是20 r/min，自主運(yùn)動(dòng)和主動(dòng)抗阻運(yùn)動(dòng)的頻率根據(jù)患者的頻率進(jìn)行，但要求不超過30 r/min，阻力根據(jù)患者肌力和耐力逐漸增加，一般不超過4級(jí)，持續(xù)時(shí)間均為20 min，2次/d。

1.3 評(píng)價(jià)方法 早期運(yùn)動(dòng)實(shí)施情況：①術(shù)后48 h內(nèi)實(shí)施率；②住院期間實(shí)施率；③管道脫出、外傷等不良事件發(fā)生率；④未實(shí)施或?qū)嵤┲袛嘀饕?。加速康?fù)指標(biāo)：①機(jī)械通氣時(shí)間；②ICU住院時(shí)間；③出科時(shí)下肢肌力(雙側(cè)均值)；④出科當(dāng)日能床邊坐立情況(協(xié)助或獨(dú)立下床坐到床邊椅上，無需人力或者支撐物扶持為合格)；⑤出科當(dāng)日能床邊站立情況(能獨(dú)立下床站立在床邊，可以人力或者支撐物扶持為合格)。進(jìn)行床邊坐立和站立試驗(yàn)時(shí)，需醫(yī)護(hù)人員在場，根據(jù)患者前期運(yùn)動(dòng)能力充分評(píng)估后鼓勵(lì)適合的患者下床，以能持續(xù)5 min為達(dá)標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)實(shí)施情況比較 兩組實(shí)施期間均未發(fā)生不良事件，其他指標(biāo)比較，見表4。

2.2 兩組加速康復(fù)指標(biāo)比較 見表5。

表4 兩組術(shù)后早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)實(shí)施情況比較

注：*兩組總例次為依據(jù)患者例數(shù)、運(yùn)動(dòng)開始時(shí)間和入住ICU時(shí)間計(jì)算出的理論例次。

表5 兩組加速康復(fù)指標(biāo)比較

3 討論

3.1 早期運(yùn)動(dòng)在ICU腹部術(shù)后機(jī)械通氣患者加速康復(fù)中的意義和實(shí)施障礙克服 研究認(rèn)為外科腹部手術(shù)患者在皮膚切開時(shí)會(huì)釋放一種促炎癥介質(zhì)——白細(xì)胞介素-6[12]。重癥患者骨骼肌在炎癥介質(zhì)的作用下會(huì)明顯萎縮[13]，導(dǎo)致不能站立和延長機(jī)械通氣時(shí)間[14-15]。另外術(shù)后臥床又會(huì)減慢腸道蠕動(dòng)，增加腸道和腹腔炎癥介質(zhì)的吸收，使腹腔壓力增高并延緩切口愈合[13]。文獻(xiàn)認(rèn)為中等強(qiáng)度的主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)能降低炎癥介質(zhì)的合成與釋放[13]，Lee等[16]也證實(shí)了結(jié)腸腔鏡手術(shù)患者接受早期運(yùn)動(dòng)能減少白細(xì)胞介素-6的釋放。因此，康復(fù)運(yùn)動(dòng)在術(shù)后患者護(hù)理中十分重要。術(shù)后加速康復(fù)的核心內(nèi)容包括早期進(jìn)食、有效鎮(zhèn)痛和早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)[17]。《成人危重癥病人營養(yǎng)支持治療實(shí)施與評(píng)價(jià)指南》[7]和《ICU成人疼痛、躁動(dòng)和譫妄實(shí)踐指南》[8]的推出，使ICU外科術(shù)后患者的疼痛管理和早期營養(yǎng)有效落實(shí)。而《ICU機(jī)械通氣患者早期運(yùn)動(dòng)專家共識(shí)》[18]雖然對(duì)ICU患者提出了早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)的要求，一些研究也嘗試各種分級(jí)運(yùn)動(dòng)方案[19-20]，但是在實(shí)施中卻因病情、治療、人力和工具等原因[21]，實(shí)施一直受到阻礙[3，22]，而且ICU腹部手術(shù)患者還會(huì)因?yàn)轭檻]切口疼痛、出血、裂開和引流管脫出使實(shí)施更為困難。本研究小組根據(jù)文獻(xiàn)制定專門針對(duì)腹部術(shù)后機(jī)械通氣患者早期運(yùn)動(dòng)的每日安全篩查表和運(yùn)動(dòng)方案評(píng)估表，使早期運(yùn)動(dòng)既能保證患者安全，又能依據(jù)患者的耐力和肌力循序漸進(jìn)地選擇床上腳踏車運(yùn)動(dòng)模式，保證患者在機(jī)械通氣、鎮(zhèn)靜或者持續(xù)監(jiān)測的情況下，臥床進(jìn)行最大能力的肌肉和關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)中腹部采用彈性腹帶固定[23]，既減少了患者的切口疼痛感，又不影響呼吸運(yùn)動(dòng)，還有效固定了引流管。有研究報(bào)道運(yùn)動(dòng)中盡管做好了充分的評(píng)估和防范工作，仍有個(gè)例的意外脫管、肢體損傷等不良事件發(fā)生[24]。本研究中兩組患者在康復(fù)運(yùn)動(dòng)中均未發(fā)生不良事件，提示本運(yùn)動(dòng)方案安全性較好。

3.2 腳踏車運(yùn)動(dòng)能使ICU腹部術(shù)后臥床機(jī)械通氣患者早期開展循序漸進(jìn)的康復(fù)運(yùn)動(dòng)，提高患者實(shí)施依從性 文獻(xiàn)推薦在確保患者安全前提下，應(yīng)盡早實(shí)施ICU早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)，以維持患者神經(jīng)、肌肉和骨骼的功能[25]。Hickmann等[26]報(bào)道，對(duì)入科19 h左右的機(jī)械通氣、腎臟替代和使用血管活性藥患者實(shí)施主動(dòng)或主動(dòng)抗阻運(yùn)動(dòng)，實(shí)施中斷僅為0.8%。目前關(guān)于腳踏車運(yùn)動(dòng)的早期干預(yù)時(shí)間一般在入ICU 1～3 d[5，27-28]。我科結(jié)合文獻(xiàn)和腹部大手術(shù)患者麻醉的特點(diǎn)，將康復(fù)運(yùn)動(dòng)評(píng)估規(guī)定在術(shù)后24 h即開始，康復(fù)訓(xùn)練盡量在術(shù)后48 h內(nèi)開始。表4顯示，兩組術(shù)后48 h運(yùn)動(dòng)患者均占80%以上，觀察組雖然接受了腳踏車加常規(guī)運(yùn)動(dòng)兩種方式，但患者48 h內(nèi)實(shí)施率達(dá)到82.6%，與對(duì)照組的參與率(87.5%)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但觀察組住院期間實(shí)施例次顯著高于對(duì)照組(P<0.01)。本研究在持續(xù)供氧的情況下進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，最大心率設(shè)置為低于120次/min，運(yùn)動(dòng)時(shí)間在20～60 min，屬于有氧運(yùn)動(dòng)范疇[29]，因觀察組的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和時(shí)間達(dá)到中等強(qiáng)度，符合中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)能明顯提高運(yùn)動(dòng)者的執(zhí)行功能的研究結(jié)論[30]，所以患者的依從性、積極性更強(qiáng)。在未實(shí)施或?qū)嵤┲袛嗟闹饕蛑?，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但觀察組患者不愿參與占比相對(duì)低于對(duì)照組，也進(jìn)一步驗(yàn)證了腳踏車聯(lián)合傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)能夠被患者接受。

3.3 腳踏車聯(lián)合傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)能有效改善患者機(jī)械通氣效果，縮短機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間 本研究主要針對(duì)的是ICU腹部術(shù)后患者下肢功能鍛煉，未對(duì)上肢干預(yù)研究。因?yàn)樯现\(yùn)動(dòng)能促進(jìn)胸肌和肋間肌的運(yùn)動(dòng)，從而改善呼吸功能，所以本研究前期假設(shè)兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院天數(shù)不會(huì)存在差異性。但研究結(jié)果是觀察組機(jī)械通氣天數(shù)較對(duì)照組顯著縮短(P<0.05)，與相關(guān)研究結(jié)果一致[2,5,20]。因抗阻運(yùn)動(dòng)能增加肺活量，鍛煉了膈肌，較無阻力運(yùn)動(dòng)更能改善患者的心肺功能和運(yùn)動(dòng)能力[31-32]。

3.4 腳踏車聯(lián)合傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)能延緩肌肉萎縮，促進(jìn)患者早期下床 表5顯示，觀察組出科能站立的患者不足20%，對(duì)照組只有5%，驗(yàn)證了ICU患者肌肉萎縮的高發(fā)生率和影響活動(dòng)能力的特點(diǎn)[33]。觀察組患者出ICU時(shí)下肢肌力、床邊坐立和站立率顯著高于對(duì)照組，說明腳踏車聯(lián)合傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)能延緩肌肉萎縮的發(fā)生，促進(jìn)患者早期下床。研究認(rèn)為抗阻運(yùn)動(dòng)較被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和自主運(yùn)動(dòng)更能增加骨骼肌纖維的厚度[34]，對(duì)照組手動(dòng)運(yùn)動(dòng)和自主抗阻力運(yùn)動(dòng)方式不能逐步調(diào)節(jié)阻力，容易使部分患者的抗阻運(yùn)動(dòng)不能盡早實(shí)施或者無法實(shí)施；而且，腳踏車運(yùn)動(dòng)能協(xié)調(diào)兩側(cè)下肢運(yùn)動(dòng)，利于肌力和平衡能力的恢復(fù)。另外，患者在機(jī)械化的助力支持下，會(huì)產(chǎn)生積極影響，也會(huì)利于疾病恢復(fù)，所以觀察組出科下肢肌力、床邊坐立和站立人數(shù)顯著高于對(duì)照組，Veldema 等[35]研究結(jié)果與本研究一致。

4 小結(jié)

床上腳踏車運(yùn)動(dòng)具有臥式踩踏、模式多樣和阻力可調(diào)節(jié)的特點(diǎn)，解決了腹部術(shù)后機(jī)械通氣患者不能下床和床上運(yùn)動(dòng)模式少的問題，且腳踏車操作簡單安全，節(jié)奏性強(qiáng)，提高了患者運(yùn)動(dòng)的積極性。在多科協(xié)作模式下，醫(yī)生嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、禁忌證和中斷要求，護(hù)士根據(jù)康復(fù)師制定的運(yùn)動(dòng)方案精準(zhǔn)實(shí)施。本研究表明腳踏車聯(lián)合傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)方法能提高術(shù)后患者下肢肌力，促進(jìn)早期床邊坐立和站立，減少了機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間，促進(jìn)了ICU腹部術(shù)后患者加速康復(fù)。本研究的不足之處是觀察組出于倫理考慮采用腳踏車運(yùn)動(dòng)后1 h再實(shí)施常規(guī)運(yùn)動(dòng)，盡管患者基本都能耐受，但增加了患者的運(yùn)動(dòng)時(shí)間和運(yùn)動(dòng)量，今后將深入研究同等時(shí)間下腳踏車運(yùn)動(dòng)、常規(guī)運(yùn)動(dòng)和聯(lián)合運(yùn)動(dòng)的效果；另外，由于患者脫機(jī)拔管后不久便轉(zhuǎn)?？浦委?，能站立和步行患者很少，未對(duì)患者的下床步行能力做進(jìn)一步的追蹤分析。