隆韓燕,楊潔,李水金,鐘杏,黃梓賢,吳嵐

隨著心外科技術(shù)和重癥醫(yī)學(xué)科的發(fā)展，高難度、高風(fēng)險(xiǎn)術(shù)式在心外科越來越常見，導(dǎo)致心外科ICU中高危重癥患者越來越多。重癥患者長期臥床制動(dòng)，常常伴有軀體、認(rèn)知、精神等各方面障礙，最終發(fā)展為ICU獲得性衰弱[1]。有研究指出,在綜合ICU實(shí)施早期活動(dòng)，可以有效預(yù)防患者出現(xiàn)ICU獲得性衰弱，減少患者住院并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間等[2-3]。但心外科患者由于手術(shù)及復(fù)蘇時(shí)間長、血流動(dòng)力學(xué)易波動(dòng)、心功能不全、術(shù)后病情變化快、留置管道多等原因，與其他ICU患者相比進(jìn)行早期康復(fù)治療的風(fēng)險(xiǎn)更大、難度更高。如何讓心外科術(shù)后重癥患者在維持生命體征平穩(wěn)的同時(shí)，盡早恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能與心理健康成為術(shù)后護(hù)理的難點(diǎn)。在歐美國家，已有相關(guān)研究證實(shí)了心外科術(shù)后患者進(jìn)行早期活動(dòng)的益處[4]。不過，心外ICU患者早期活動(dòng)在國內(nèi)仍難大范圍地有效開展，其中障礙包括缺乏協(xié)調(diào)的團(tuán)隊(duì)來動(dòng)員患者、醫(yī)護(hù)人員缺乏ICU患者早期活動(dòng)相關(guān)知識(shí)以及對患者安全的顧慮等[5-7]。并且我國一項(xiàng)對ICU護(hù)士早期活動(dòng)認(rèn)知和行為的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，90.16%的ICU護(hù)士認(rèn)為護(hù)士知識(shí)與態(tài)度會(huì)影響早期活動(dòng)在ICU的開展[8]。鑒此，本研究通過制定針對心外科術(shù)后ICU患者早期活動(dòng)流程，建立康復(fù)護(hù)理管理團(tuán)隊(duì)對流程的實(shí)施進(jìn)行質(zhì)量控制與監(jiān)督，希望達(dá)到保證患者安全的前提下，促進(jìn)早期活動(dòng)在心外ICU患者中及時(shí)規(guī)范實(shí)施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2017年12月至2018年9月入住廣東省人民醫(yī)院心外科重癥監(jiān)護(hù)二科的患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>16歲；②心臟外科術(shù)后預(yù)計(jì)入住ICU>24 h；③精神正常且主觀上愿意接受并能主動(dòng)配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前有嚴(yán)重的神經(jīng)損傷、骨科損傷無法活動(dòng)；②血流動(dòng)力學(xué)持續(xù)處于不穩(wěn)定狀態(tài)[即活動(dòng)性出血期、體外膜肺氧合(ECMO)輔助、延遲關(guān)胸、使用肌松藥物、通過下肢血管置入主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)等情況]。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，在患者入住ICU時(shí)與其授權(quán)委托人簽署知情同意書。最終納入患者285例，男176例，女109例。其中2017年12月至2018年4月的158例患者為康復(fù)流程管理實(shí)施前組，即對照組；2018年5～9月的127例患者為康復(fù)流程管理實(shí)施后組，即觀察組。對照組和觀察組各有1例死亡患者，對照組1例死亡原因?yàn)楦腥拘孕菘艘鸬亩嗥鞴俟δ芩ソ?，觀察組1例死亡為入院72 h后出現(xiàn)低心排綜合征。兩者均為疾病發(fā)展自然過程，與康復(fù)活動(dòng)無關(guān)，故未剔除，兩組基線情況比較，見表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法

在相同疾病診療常規(guī)的基礎(chǔ)上，兩組患者在圍手術(shù)期接受相同的健康宣教及疾病護(hù)理常規(guī)，兩組患者術(shù)后從ICU轉(zhuǎn)到普通病房的標(biāo)準(zhǔn)一致：無需進(jìn)一步增加血管活性藥物來維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、呼吸狀況滿意、不需要侵入性監(jiān)測、無進(jìn)一步的積極干預(yù)計(jì)劃。對照組：以床上活動(dòng)為主，包括每2小時(shí)翻身，床上肢體功能位擺放、床頭抬高>30°的半臥位，而離床活動(dòng)只局限在脫離呼吸機(jī)輔助通氣的患者中實(shí)施，沒有統(tǒng)一的實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)。觀察組：在對照組床上活動(dòng)的基礎(chǔ)上制定早期活動(dòng)流程，團(tuán)隊(duì)質(zhì)量控制管理。

1.2.1.1 創(chuàng)建康復(fù)護(hù)理質(zhì)量控制小組 建立重癥護(hù)理康復(fù)小組，由8名心外科ICU護(hù)士和2名ICU醫(yī)生組成，設(shè)組長1名，由護(hù)士長擔(dān)任，全面負(fù)責(zé)該項(xiàng)研究計(jì)劃與統(tǒng)籌，協(xié)調(diào)管理康復(fù)小組和護(hù)理帶班組長的工作；副組長2名，負(fù)責(zé)康復(fù)流程制定、康復(fù)活動(dòng)培訓(xùn)考核、研究對象評(píng)估入組等；小組成員5名，主要負(fù)責(zé)患者康復(fù)實(shí)施、資料收集及康復(fù)數(shù)據(jù)錄入；2名醫(yī)生負(fù)責(zé)患者康復(fù)實(shí)施前的病情評(píng)估及活動(dòng)目標(biāo)設(shè)定。該康復(fù)小組負(fù)責(zé)對ICU其他護(hù)理人員進(jìn)行早期活動(dòng)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)及考核，主要致力于規(guī)范早期活動(dòng)在ICU的及時(shí)開展與執(zhí)行，保證早期活動(dòng)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的一致性?？祻?fù)小組與責(zé)任制護(hù)理組長每月開1～2次組會(huì)，邀請心臟康復(fù)物理治療師作為技術(shù)指導(dǎo)，討論早期活動(dòng)實(shí)施的進(jìn)展、障礙和解決辦法，并進(jìn)行持續(xù)評(píng)估和整改，促進(jìn)康復(fù)小組與責(zé)任制護(hù)理小組之間的合作。

1.2.1.2 制訂心臟外科手術(shù)后ICU患者早期漸進(jìn)式分級(jí)活動(dòng)流程 在McWilliams等[9]對機(jī)械通氣5 d以上患者早期活動(dòng)研究及《神經(jīng)重癥康復(fù)中國專家共識(shí)》[10-11]的基礎(chǔ)上，收集資料尋找循證依據(jù)，進(jìn)行障礙分析，構(gòu)建策略，結(jié)合本科室的工作流程制訂針對心臟外科術(shù)后ICU患者的早期活動(dòng)流程，見圖1?？祻?fù)內(nèi)容包含呼吸訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)、全身耐力訓(xùn)練、漸進(jìn)式體位改變及移動(dòng)等。體位移動(dòng)分為6個(gè)等級(jí)：1級(jí)，床上主動(dòng)翻身；2級(jí)，床上漸進(jìn)坐位；3級(jí)，床邊端坐；4級(jí)，床旁椅位；5級(jí)，床旁站立；6級(jí)，床邊步行。

圖1 心臟外科術(shù)后ICU患者的早期活動(dòng)流程

1.2.1.3 實(shí)施心臟外科術(shù)后ICU患者早期漸進(jìn)式分級(jí)活動(dòng)流程 康復(fù)小組成員每天上午進(jìn)行患者入組選取，評(píng)估第一個(gè)24 h的急性生理和慢性健康狀態(tài)評(píng)分(APACHE Ⅱ)，針對患者情況制定早期活動(dòng)計(jì)劃，醫(yī)生根據(jù)患者循環(huán)、呼吸系統(tǒng)情況并結(jié)合評(píng)分結(jié)果，確定當(dāng)日康復(fù)的預(yù)期目標(biāo)和治療方案。具體如下：①患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，如活動(dòng)性出血期、ECMO輔助、延遲關(guān)胸、使用肌松藥、IABP、需要反復(fù)增加升壓藥物或補(bǔ)充容量才能維持血壓等情況，則離床活動(dòng)暫不開展，康復(fù)活動(dòng)僅限于日常的床上體位管理和關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)；②通過下肢血管置入連續(xù)腎替代治療(CRRT)的患者、通過取下肢血管進(jìn)行冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)術(shù)后3 d內(nèi)的患者，離床活動(dòng)只限于4級(jí)以下活動(dòng)級(jí)別；③其他心臟手術(shù)患者，若病情穩(wěn)定且清醒可配合(-23分)或其他臨床不耐受癥狀(如誘發(fā)心律失常、低血壓、頭暈、心悸、乏力、視力模糊和惡心等)，則增加離床活動(dòng)級(jí)別，每級(jí)活動(dòng)內(nèi)容需全部達(dá)成且能維持至少10 min才能進(jìn)行下一級(jí)，否則只能持續(xù)本級(jí)運(yùn)動(dòng)。

1.2.1.4 康復(fù)活動(dòng)實(shí)施過程的質(zhì)量控制 為了優(yōu)化患者和責(zé)任護(hù)士的參與，將早期活動(dòng)相關(guān)的流程附在每個(gè)病床床頭，以提供清晰的活動(dòng)指引。將康復(fù)小組成員排班與責(zé)任制護(hù)理人員排班相結(jié)合，每天安排1名康復(fù)小組成員協(xié)助責(zé)任護(hù)士進(jìn)行康復(fù)活動(dòng)。在開始活動(dòng)前，責(zé)任護(hù)士先與患者做好溝通及宣教，在取得患者同意配合后再開始活動(dòng)?；顒?dòng)過程中由至少2名護(hù)士共同協(xié)作，床頭備好活動(dòng)所需用物及應(yīng)急搶救物品。2名護(hù)士分別站在病床兩邊，1名護(hù)士負(fù)責(zé)管道的妥善固定，1名護(hù)士對患者的耐受程度、心肺功能變化情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估并進(jìn)行記錄，保障患者的舒適與安全，出現(xiàn)異常情況及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，動(dòng)態(tài)調(diào)整活動(dòng)目標(biāo)和計(jì)劃?；颊呙咳者M(jìn)行2次活動(dòng)訓(xùn)練，若患者由于安全方面的憂慮而拒絕康復(fù)鍛煉，則暫緩實(shí)行，先由責(zé)任護(hù)士對其進(jìn)行講解、播放早期活動(dòng)教學(xué)視頻、介紹同病房成功案例等，待患者消除緊張心理后再進(jìn)行離床活動(dòng)；若患者在康復(fù)訓(xùn)練期間若出現(xiàn)以下情況時(shí)即刻暫停康復(fù)訓(xùn)練：①出現(xiàn)新的心律失常；②心率血壓變化>30%；③SpO2急劇下降或<0.90；④出現(xiàn)明顯的人機(jī)對抗；⑤患者表示不舒適要求終止；⑥不良事件發(fā)生(如管道脫出等)；⑦譫妄發(fā)作。活動(dòng)后記錄患者當(dāng)日活動(dòng)級(jí)別以及活動(dòng)過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)，責(zé)任護(hù)士將康復(fù)活動(dòng)情況列入日常交接班內(nèi)容，康復(fù)小組成員每天進(jìn)行交接，保證患者早期康復(fù)鍛煉的延續(xù)性，直至患者順利轉(zhuǎn)出ICU。

1.2.2 評(píng)價(jià)方法 ①比較兩組離床活動(dòng)開始時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間、ICU住院時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)。②于術(shù)后第1天和轉(zhuǎn)出ICU前，由康復(fù)護(hù)理小組成員對觀察組患者M(jìn)RC肌力評(píng)分[12]。

2 結(jié)果

2.1 兩組各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較，見表2。

表2 兩組各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較 M(P25,P75)

2.2 觀察組術(shù)后及出ICU前肌力評(píng)分比較 觀察組術(shù)后肌力評(píng)分3.99±0.84，出ICU前4.79±0.41，兩者比較，t=9.645，P=0.000。

3 討論

3.1 康復(fù)流程管理使患者早期活動(dòng)更加有效規(guī)范，縮短患者ICU停留時(shí)間 本研究以護(hù)士為主導(dǎo)，設(shè)計(jì)早期活動(dòng)流程，制定活動(dòng)相關(guān)指引，通過康復(fù)護(hù)理小組介入，整合排班班次，將康復(fù)活動(dòng)與臨床工作相結(jié)合，使早期活動(dòng)的執(zhí)行更加有效；加強(qiáng)監(jiān)督培訓(xùn)，提高護(hù)理人員對早期活動(dòng)的相關(guān)認(rèn)知；不斷優(yōu)化流程，并邀請物理治療師進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，使早期活動(dòng)的操作更加規(guī)范，使患者的離床活動(dòng)更加及時(shí)，從而減少了患者長時(shí)間臥床帶來的不利影響。本研究與傳統(tǒng)康復(fù)科主導(dǎo)的心臟康復(fù)[13]相比，介入干預(yù)的時(shí)間更早，納入的病種更廣泛，護(hù)理人力資源更充沛，護(hù)士主導(dǎo)的康復(fù)活動(dòng)可以使早期活動(dòng)在術(shù)后患者的實(shí)施更加及時(shí)和廣泛，與康復(fù)科進(jìn)行的運(yùn)動(dòng)康復(fù)和電生理刺激等治療性措施相比較，ICU康復(fù)團(tuán)隊(duì)以早期活動(dòng)為主，更側(cè)重于并發(fā)癥的預(yù)防。心血管手術(shù)患者術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)較大，由心血管?？漆t(yī)務(wù)人員進(jìn)行病情評(píng)估，更能保證患者在活動(dòng)過程中的安全。早期活動(dòng)對ICU患者的益處已有多項(xiàng)研究證實(shí)，Bailey等[14]的研究證實(shí)了早期活動(dòng)在接受機(jī)械通氣治療的呼吸衰竭患者中是安全可行的，它可提高患者出院時(shí)的身體功能。除了呼吸衰竭的危重患者，早期活動(dòng)在其他綜合ICU如神經(jīng)重癥患者中也顯示出了益處[15-17]。黃海燕等[18]的研究也證實(shí)了早期康復(fù)在ICU機(jī)械通氣患者中應(yīng)用效果。而本研究將心臟外科手術(shù)患者作為研究對象，在前人研究的基礎(chǔ)上，在心外科ICU領(lǐng)域做進(jìn)一步的探索。這與McWilliams等[9]的研究有相似的結(jié)果。

3.2 康復(fù)流程管理有效改善患者肌力 既往研究已證實(shí)，早期活動(dòng)可以改善患者肌力和肺功能，減少呼吸機(jī)使用時(shí)間[19]，提高患者轉(zhuǎn)出ICU時(shí)的肌肉力量和功能能力。Hodgin等[20]對482名康復(fù)醫(yī)生的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，缺乏活動(dòng)的患者每日約損失1.3%～3%的肌肉，1周約損失10%的肌肉。Levine等[21]通過對人的膈肌進(jìn)行生物取樣顯示，18～69 h的控制性機(jī)械通氣足以減少Ⅰ、Ⅱ型肌纖維的橫截面積，導(dǎo)致不活動(dòng)時(shí)膈肌蛋白水解增加，從而導(dǎo)致肌纖維萎縮，增加肌肉疲勞的風(fēng)險(xiǎn)?？梢姍C(jī)械通氣患者常常因?yàn)槿狈顒?dòng)而發(fā)生肌肉萎縮，甚至累及呼吸肌群，延長呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)間。另外，在患者仰臥位時(shí)，背部肋骨擴(kuò)張受限，腹腔臟器給膈肌的壓力增加，從而影響下肺氣體交換。早期活動(dòng)通過改變患者的體位，尤其是從仰臥位轉(zhuǎn)換到站立位過程中，膈肌受重力作用下移，背部胸廓也得到擴(kuò)張，從而增加肺部通氣量。本研究通過早期活動(dòng)改善患者肌力水平，同時(shí)呼吸肌群也得到了鍛煉，體位改變擴(kuò)張了患者胸廓，增加肺泡通氣量，改善呼吸功能，使呼吸機(jī)使用時(shí)間呈現(xiàn)減少的趨勢。其變化趨勢與Martin等[22]、Dantas等[19]的研究結(jié)果相似。

4 小結(jié)

對心臟手術(shù)后入住ICU的患者在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下適當(dāng)?shù)脑缙诨顒?dòng)，對機(jī)體功能有益，并且安全。本研究通過康復(fù)質(zhì)量控制團(tuán)隊(duì)的建立與引入，增加了早期活動(dòng)在心外科ICU的執(zhí)行率，提高ICU護(hù)士對早期活動(dòng)相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知水平，使早期活動(dòng)和康復(fù)治療更加及時(shí)規(guī)范，從而加快患者的恢復(fù)速度，縮短ICU停留時(shí)間及住院時(shí)間。本研究存在一定局限性，試驗(yàn)研究對象未根據(jù)患者的手術(shù)種類進(jìn)行區(qū)分，研究結(jié)果尚未充分闡明活動(dòng)的類型及其最佳強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間。今后將探討活動(dòng)最佳開始時(shí)間，避免由于活動(dòng)太早或太晚給患者帶來的風(fēng)險(xiǎn)。