李 穎，黃海清，薛富善，池 萍，李 麗

肝部分切除術(shù)(partial hepatectomy，PHX)是指將肝臟病變部分切除，盡可能地保留肝臟健康區(qū)域的一種手術(shù)。肝臟是麻醉藥物的主要代謝器官，在PHX治療過(guò)程中會(huì)增加肝細(xì)胞的負(fù)擔(dān)，可能造成肝功能損害[1，2]。因此，為了提高PHX患者圍麻醉期安全，為肝功能的恢復(fù)提供良好的條件，就需要做好麻醉控制。由于PHX對(duì)麻醉要求較高，需要麻醉效果平穩(wěn)、起效快、安全性高、術(shù)后蘇醒快和不良反應(yīng)少的麻醉方法[3]。瑞芬太尼是一種新型的μ受體激動(dòng)劑，具有蘇醒快、起效快的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)該藥在體內(nèi)無(wú)蓄積，具有較高的安全性[4]。丙泊酚是臨床較為常用的短效麻醉藥物，具有起效快、半衰期短等優(yōu)點(diǎn)[5]。本研究在對(duì)肝癌患者施行PHX過(guò)程中應(yīng)用蘇太尼聯(lián)合丙泊酚靶控輸注(target controlled infusion，TCI)麻醉，觀察了麻醉效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2017年4月～2019年1月在我院因原發(fā)性肝癌行PHX術(shù)治療的患者86例，男42例，女44例；年齡38～63歲，平均年齡為(49.78±6.92)歲。所有患者均經(jīng)CT檢查診斷，符合原發(fā)性肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，有不同程度的消瘦、乏力、上腹部包塊、肝區(qū)疼痛、腹脹和納差等癥狀[6]。體質(zhì)量48～81 kg，平均為(62.98±6.34)kg。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有全身麻醉禁忌證，如對(duì)麻醉藥物過(guò)敏者、嚴(yán)重低血壓者等；(2)伴有嚴(yán)重的臟器功能障礙者；(3)伴有凝血功能障礙者；(4)伴有認(rèn)知功能障礙者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將86例患者分為研究組43例和對(duì)照組43例，兩組性別、年齡、體質(zhì)量和病情比較，無(wú)顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)?；颊呒捌浼覍俸炇鹬橥鈺?shū)，本研究通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 麻醉方法 在術(shù)前30 min，給予兩組患者苯巴比妥鈉0.1 g和阿托品0.5 mg肌內(nèi)注射。在行全身麻醉誘導(dǎo)前，監(jiān)測(cè)患者生命體征。將膠體液或晶體液8～12 mL.kg-1.h-1經(jīng)外周靜脈輸注，保持30 min。在研究組，應(yīng)用1.5～2 mg.kg-1丙泊酚、2 μg.kg-1瑞芬太尼、0.05 mg.kg-1咪達(dá)唑侖，0.1mg.kg-1維庫(kù)溴銨進(jìn)行靜脈快速誘導(dǎo)麻醉。然后，行氣管插管。術(shù)中，根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)的變化，調(diào)整瑞芬太尼的血漿靶濃度(2～4 μg/mL)。手術(shù)完成，則停止給藥；在對(duì)照組，麻醉誘導(dǎo)應(yīng)用2.5 mg.kg-1丙泊酚、4 μg.kg-1芬太尼、0.1 mg.kg-1咪達(dá)唑侖、0.1mg.kg-1維庫(kù)溴銨，在麻醉誘導(dǎo)5 min后，行氣管插管。手術(shù)中，持續(xù)靜脈泵注0.03 μg.kg-1.min-1芬太尼和8 mg.kg-1.h-1丙泊酚。在手術(shù)結(jié)束后，停止芬太尼和丙泊酚輸注。

1.3 評(píng)估指標(biāo) 比較兩組拔管時(shí)間、呼之睜眼時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間，比較應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)，如麻醉誘導(dǎo)前(T0)、插管即刻(T1)、拔管后即刻(T2)和術(shù)畢(T3)平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)、心率(heart rate ，HR)、血漿皮質(zhì)醇(cortisol，Cor，酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)，試劑盒由海盈公生物技術(shù)有限公司提供)、腦電雙頻指數(shù)(business information system，BIS)，比較兩組拔管后即刻、拔管后15 min、拔管后30 min 蘇醒室標(biāo)準(zhǔn)(Aldrete)、改良警覺(jué)-鎮(zhèn)靜量表(OAA/S)評(píng)分。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后恢復(fù)時(shí)間比較 研究組患者拔管時(shí)間、呼之睜眼時(shí)間和自主呼吸恢復(fù)時(shí)間均顯著短于對(duì)照組(P<0.05，表1)。

表1 兩組術(shù)后恢復(fù)時(shí)間比較

2.2 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較 研究組T1～T3時(shí)血清Cor水平顯著低于對(duì)照組(P<0.05，表2)。

表2 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

與對(duì)照組比，①P<0.05

2.3 兩組拔管后Aldrete和OAA/S評(píng)分比較 在拔管后即刻和拔管后15 min，研究組Aldrete評(píng)分和OAA/S評(píng)分均顯著高于對(duì)照組(P<0.05，表3)。

表3 兩組拔管后Aldrete和OAA/S評(píng)分比較

2.4兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 研究組患者不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05，表4)。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率 [n(%)]比較

3 討論

據(jù)相關(guān)研究顯示，大多數(shù)接受PHX術(shù)患者均存在一定程度的肝功能異常，而肝臟是代謝麻醉藥物的重要臟器，因此會(huì)對(duì)麻醉效果帶來(lái)一定的影響[7-9]。接受PHX術(shù)患者需要采用全身麻醉，而患者在術(shù)后蘇醒后循環(huán)和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥、切口出血或撕裂等問(wèn)題一直是臨床工作者亟待解決的問(wèn)題[10，11]。因此，提高麻醉期安全，能夠有效減輕肝功能的損傷，為患者術(shù)后肝功能的恢復(fù)提供良好的前提條件[12]。丙泊酚屬于烷基酸類(lèi)短效麻醉藥物，是目前臨床上常用的麻醉藥物，但丙泊酸劑量應(yīng)用過(guò)高會(huì)對(duì)呼吸系統(tǒng)產(chǎn)生抑制作用，還會(huì)使患者血壓降低，引發(fā)頭痛和消化道癥狀[13，14]。在臨床應(yīng)用中多與其他麻醉藥物聯(lián)合應(yīng)用。瑞芬太尼是一種人工合成的阿片類(lèi)藥物，其半衰期較短，約4 min，在體能能夠迅速被代謝和清除，在進(jìn)行麻醉維持和誘導(dǎo)中大劑量使用也不會(huì)對(duì)患者術(shù)后的蘇醒造成影響，即便反復(fù)注藥也不會(huì)在體內(nèi)累積，所以在停止給藥后患者能夠較快地恢復(fù)正常呼吸，且其代謝不受肝腎功能的影響[15，16]。本研究在接受PHX術(shù)的患者實(shí)施瑞蘇太尼復(fù)合丙泊酚行TCI麻醉，旨在探討其麻醉效果，為臨床提供參考。

TCI麻醉主要是利用智能化的藥物輸注設(shè)備，以藥效動(dòng)力學(xué)和藥物動(dòng)力學(xué)作為基礎(chǔ)，麻醉深度主要是通過(guò)目標(biāo)藥物效應(yīng)室濃度或血漿濃度進(jìn)行控制，當(dāng)設(shè)置的靶濃度較高時(shí)，輸注速度則會(huì)加快；當(dāng)設(shè)置的靶濃度較低時(shí)，輸注則會(huì)停止；當(dāng)藥物效應(yīng)室和血漿濃度達(dá)到平衡后，則靶濃度則會(huì)維持穩(wěn)定，并進(jìn)行持續(xù)輸注，進(jìn)而使麻醉誘導(dǎo)維持平穩(wěn)[17-19]。本研究結(jié)果顯示，研究組患者拔管時(shí)間、呼之睜眼時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間均顯著較對(duì)照組縮短，提示研究組患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間縮短，說(shuō)明丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼TCI麻醉能夠縮短術(shù)后蘇醒時(shí)間，分析其原因主要是因?yàn)門(mén)CI麻醉能夠有效控制麻醉深度，同時(shí)瑞芬太尼對(duì)人體的生理機(jī)能干擾較小，具有高清除率及快速再分布的特點(diǎn)，藥效都可在停藥后迅速消退，術(shù)后一般很少出現(xiàn)因呼吸抑制而需要納洛酮拮抗。所以，患者在術(shù)后能夠在短時(shí)間內(nèi)蘇醒，較快地恢復(fù)正常狀態(tài)。麻醉后可迅速拔管，丙泊酚還能夠降低機(jī)體血小板的聚集，進(jìn)而使患者血流動(dòng)力學(xué)得到改善，丙泊酚對(duì)機(jī)體免疫功能也具有一定的調(diào)節(jié)作用，能夠促進(jìn)患者術(shù)后免疫功能恢復(fù)，進(jìn)而促進(jìn)患者身體的康復(fù)。對(duì)兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)分析顯示，T0時(shí)兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較無(wú)顯著差異(P>0.05)，T1～T3時(shí)，兩組患者BIS和MAP顯著低于T0，研究組患者T1～T3時(shí)HR顯著低于T0，對(duì)照組T1～T2時(shí)HR低于T0，T3時(shí)HR高于T0，研究組T1時(shí)Cor顯著低于T0，對(duì)照組T1～T3時(shí)Cor顯著高于T0，且研究組T1～T3時(shí)Cor顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，提示研究組患者整體應(yīng)激反應(yīng)水平低于對(duì)照組，說(shuō)明應(yīng)用瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚TCI麻醉能夠有效減輕術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，分析其原因主要是因?yàn)樵谑中g(shù)中持續(xù)輸注瑞芬太尼能夠有效避免因大劑量使用丙泊酚而引發(fā)的循環(huán)和呼吸系統(tǒng)抑制，同時(shí)使丙泊酚的鎮(zhèn)痛作用增強(qiáng)，因此能減輕術(shù)中疼痛應(yīng)激反應(yīng)，并且丙泊酚與瑞芬太尼復(fù)合應(yīng)用，發(fā)揮協(xié)同作用，有效的抑制刺激。有相關(guān)研究顯示[20]，丙泊酚能夠?qū)θ毖臍夤芎褪軗p的神經(jīng)元發(fā)揮保護(hù)作用，進(jìn)而減少應(yīng)激反應(yīng)和炎癥反應(yīng)。Aldrete評(píng)分和OAA/S評(píng)分能夠有效反映術(shù)后鎮(zhèn)靜和蘇醒效果。本研究結(jié)果顯示，研究組患者拔管后Aldrete評(píng)分和OAA/S評(píng)分顯著高于對(duì)照組，說(shuō)明瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉能夠有效提高術(shù)后鎮(zhèn)靜與蘇醒效果，主要是因?yàn)楸捶幽軌蛞种粕窠?jīng)遞質(zhì)的釋放，進(jìn)而發(fā)揮快速、短效的鎮(zhèn)靜作用，對(duì)術(shù)后躁動(dòng)患者能夠有效控制，同時(shí)聯(lián)合瑞芬太尼，則可讓患者在術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)保持穩(wěn)定，獲得更好的麻醉效果，有利于患者術(shù)后康復(fù)。對(duì)不良反應(yīng)分析顯示，研究組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組。由于采用了TCI麻醉給藥方式，能夠通過(guò)合理調(diào)整目標(biāo)藥物濃度，控制麻醉深度，給藥精確性更高，在改善麻醉效果的同時(shí)，也有利于控制不良反應(yīng)。

綜上所述，瑞蘇太尼復(fù)合丙泊酚TCI麻醉應(yīng)用于PHX可有效減輕術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，提高術(shù)后蘇醒效果，且TCI給藥方式能夠精準(zhǔn)控制藥物劑量，降低患者術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生，具有較高的安全性。本研究的不足之處在于研究例數(shù)較少，未對(duì)麻醉藥物對(duì)患者認(rèn)知功能等指標(biāo)進(jìn)行分析，在今后的研究中將進(jìn)一步增加樣本例數(shù)，進(jìn)行更深入的研究。