阿思根，夏醫(yī)君，武慧軍，薛榮泉，辛瑞強，白斯古楞，趙德芳

門脈高壓癥屬常見的肝膽外科疾病，主要表現(xiàn)為門靜脈系統(tǒng)血流動力學異常變化，病因較多，其中肝硬化位居首位，約占80%左右，國外多表現(xiàn)為酒精性肝硬變，而國內多屬病毒性肝炎導致的壞死性肝硬變。肝硬化門脈高壓癥患者往往伴脾臟巨大、賁門周圍血管曲張、凝血功能障礙和肝功能異常[1]。目前，針對肝硬化門脈高壓癥患者多采取外科治療，主要目的在于控制食管胃底靜脈曲張破裂所致大出血和脾功能亢進癥。在現(xiàn)階段，斷流術和分流術仍是外科處理肝硬化門脈高壓癥的主要手段，但不論采取何種分流術，均可使肝門脈灌注量減少，并容易出現(xiàn)分流性腦病，引起肝功能進一步衰退，遠期生存率下降，而斷流術操作簡單，保留了向肝血流，止血效果頗佳，無肝性腦病的危險[2]。隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，腹腔鏡下門奇靜脈斷流術和腹腔鏡脾切除術逐漸展開和成熟，較傳統(tǒng)開腹術而言，出血少、術后恢復迅速、住院時間短，且并發(fā)癥少，尤其是門靜脈血栓(portal venous thrombosis，PVT)發(fā)生率低[3，4]。本研究采取腹腔鏡下門奇靜脈斷流術聯(lián)合脾切除術治療了86例肝硬化門脈高壓癥合并巨脾患者，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年12月～2018年12月我院收治的肝硬化門脈高壓癥合并巨脾患者86例，男56例，女30例；年齡18～65歲，平均年齡為(48.7±9.3)歲。診斷符合《Baveno Ⅳ門脈高壓診斷和治療共識》[5]和《肝硬化中西醫(yī)結合診療共識》[6]的標準，均經(jīng)B超、CT、MRI和肝臟組織病理學等檢查診斷，伴巨脾。其中34例有消化道出血病史，28例伴腹水，52例伴食管胃底靜脈曲張。排除標準：(1)伴嚴重的心、腎、肺等功能不全者；(2)精神疾患；(3)伴肝癌或其他惡性腫瘤；(4)伴血液系統(tǒng)疾病、潰瘍性結腸炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、克隆氏病等；(5)伴肝性腦病、已行肝移植或門靜脈畸形、門靜脈海綿狀變性等；(6)合并自發(fā)性細菌性腹膜炎、嚴重感染或敗血癥；(7)腹部手術史；(8)并發(fā)門靜脈血栓。采用抽簽法隨機將患者分為兩組，每組43例，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表1)?；颊邔Ρ狙芯恐椴⒑炇鹬橥鈺?，本研究獲得我院醫(yī)學倫理委員會批準。

表1 兩組一般資料【】比較

1.2 手術方法 術前準備：予以腸外或腸內營養(yǎng)支持治療，糾正低蛋白血癥，使血清白蛋白保持在32 g/L以上。禁食6 h，術前2 h給予10%葡萄糖糖溶液200 ml口服，保持手術室溫度在20℃～25℃，留置胃管。在對照組，行開腹門奇靜脈斷流術聯(lián)合脾切除術?；颊呷⊙雠P位，行氣管內插管，全身麻醉。取左上腹肋緣下“L”形切口，約15～20 cm。進腹后行腹腔探查，切斷脾結腸韌帶、結扎，游離脾下極。分開脾蒂與胰尾后，于貼近脾門處切斷脾蒂、結扎，再行賁門周圍血管離斷術。在脾窩處放置引流管，關腹；在觀察組，實施腹腔鏡下門奇靜脈斷流術聯(lián)合脾切除術。患者取平臥位，稍抬高頭部，在臍上緣1 cm行切口，置入氣腹針，維持氣腹壓10～12 mmHg，分別在中腹部兩側和左上腹置入套管針和腹腔鏡，建立操作平臺。探查腹腔，明確解剖位置后縱向切斷大網(wǎng)膜，離斷胃和脾結腸韌帶，暴露并切斷脾蒂。然后，沿胃小彎離斷胃左動脈和胃冠狀靜脈，至食管下端右側緣，在距賁門6 cm處全層縫合胃壁。檢查無出血后，停止氣腹，稍擴大腹部切口，取出脾臟。止血、放置引流管，縫合切口。術后處理：兩組患者均早期進食，由果汁、米湯、牛奶等流質食物逐漸過渡至豆腐、米粥等半流質食物，再由軟食過渡至正常飲食。術后早期開展活動，包括早期床上主動活動和下床活動。

1.3 檢測方法 使用美國BECKMAN COULTER-LX20全自動生化分析儀檢測血生化指標；使用GE VIVID-7型彩色多普勒超聲診斷儀(美國GE公司)測定門靜脈直徑、流速和流量。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較 見表2。

表2 兩組手術相關指標比較

與對照組比，①P<0.05

2.2 兩組肝功能指標比較 見表3。

表3 兩組肝功能指標比較

與對照組比，①P<0.05

2.3 兩組血常規(guī)比較 見表4。

表4 兩組血常規(guī)比較

2.4 兩組手術前后門靜脈系統(tǒng)指標變化比較 術后，兩組門靜脈直徑縮小，血流量顯著低于術前(P<0.05，表5)。

表5 兩組門靜脈系統(tǒng)指標比較

2.5 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表6。

表6 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率[n(%)]比較

與對照組比，①P<0.05

3 討論

門脈高壓癥往往伴有脾功能亢進癥，出現(xiàn)腹水、上消化道出血等并發(fā)癥，威脅患者生命[7]。對于肝硬化門脈高壓癥合并巨脾患者的治療，常采取分流術和斷流術治療，其中肝移植是治愈門靜脈高壓癥的唯一手段，但臨床上極少數(shù)患者能接受肝移植，多數(shù)仍采用常規(guī)的斷流或分流手術?？紤]到門靜脈壓力升高將導致門靜脈系血液淤滯，血液回流受阻，脾臟淤血性腫大，易繼發(fā)性脾功能亢進癥，故對巨脾者需行脾切除術，旨在矯正脾功能亢進，減少門靜脈血流量，降低門靜脈壓力[8-10]。

目前，脾切除術聯(lián)合門奇靜脈斷流術仍是治療肝硬化門脈高壓癥合并巨脾患者的主要手段。由于術前肝功能相對較差，存在凝血功能不全等，故既往報道認為傳統(tǒng)開腹手術創(chuàng)傷較大，存在較大的風險，術后恢復較慢[11]。近年來，國內外較多微創(chuàng)中心逐漸開展了完全腹腔鏡下脾切除聯(lián)合門奇斷流術，初步證明完全腹腔鏡下進行該手術視野清晰，創(chuàng)傷小，疼痛較輕，患者生理功能恢復迅速[12,13]。

本研究結果顯示腹腔鏡手術患者術后營養(yǎng)狀態(tài)恢復優(yōu)于對照組，術后能早期恢復[14]。腹腔鏡手術較開腹手術對患者凝血功能的影響較小，有助于降低術后發(fā)生血栓事件的風險[15]。腹腔鏡下門奇靜脈斷流術聯(lián)合脾切除術對患者門靜脈血流動力學的影響與開腹手術相似，與有關報道結果相似。脾切除聯(lián)合門奇靜脈斷流術后肝內門脈灌注減少，門靜脈平均血流流速減慢，門靜脈血流量減小，門靜脈壓下降[16]。肝硬化并發(fā)門脈高壓癥患者在脾切除加門奇斷流術后門靜脈自由壓下降，門靜脈右前支最大血流流速和血流量明顯下降，門靜脈主干血流量減少[17,18]。究其根源，門奇靜脈斷流術聯(lián)合脾切除術可阻斷胃冠狀靜脈等門體交通支，使門靜脈向肝血流增加。同時，切除腫大的脾臟能使門靜脈血流來源減少。脾切除術能減少40%左右的門靜脈血流量。脾切除術喪失的靜脈血流難以通過其他代償途徑彌補，本文結果也證明了這一點。

本研究結果顯示，觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，證實腹腔鏡下門奇靜脈斷流術聯(lián)合脾切除術治療肝硬化門脈高壓癥合并巨脾患者安全性優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術。腹腔鏡下門奇靜脈斷流術聯(lián)合脾切除術控制消化道出血的療效確切，能改善內臟血流動力學紊亂，對肝功能影響小，并發(fā)癥發(fā)生率低。關于肝硬化門脈高壓癥合并巨脾患者接受在腹腔鏡下門奇靜脈斷流術聯(lián)合脾切除術后門靜脈血栓形成的原因尚未達成共識，有報道稱其發(fā)生與術后門靜脈血流速度減慢和血管壁損傷有關[19，20]。我們認為，腹腔鏡下巨脾切除聯(lián)合門奇靜脈斷流術具有一定的手術難度，技術風險較高，需經(jīng)驗豐富的醫(yī)師操作，才能保證手術的成功。同時，手術本身對腔鏡手術器械的要求也較高，導致基層醫(yī)院目前無法全面開展此項手術。