賈 嬌，王 芳，張 波，武 瓊

原發(fā)性膽汁性肝硬化(primary biliary cirrhosis, PBC)是一種自身免疫機(jī)制介導(dǎo)的慢性肝內(nèi)膽汁淤積性疾病[1，2]。若治療不及時(shí)容易進(jìn)展至肝衰竭。PBC患病人群以中老年婦女較多見[3]。臨床主要應(yīng)用熊去氧膽酸(UCDA)治療PBC患者。臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)顯示UDCA能夠有效改善患者肝功能[4]，但單一使用UDCA對(duì)某些患者毫無治療效果。近年來，越來越多的研究發(fā)現(xiàn)人體維生素D水平與慢性乙型肝炎、丙型肝炎發(fā)病有關(guān)，補(bǔ)充維生素D可提高抗病毒效果。骨化三醇作為維生素D中最活躍的1，25-二羥代謝物[5]，是人體最重要的鈣調(diào)節(jié)激素之一，通過其相應(yīng)的受體(vitamin D receptor, VDR)介導(dǎo)而發(fā)揮作用[6]。近年來的研究發(fā)現(xiàn)骨化三醇不僅具有多種重要的免疫調(diào)節(jié)功能[7]，而且其受體VDR的基因多態(tài)性與包括自身免疫性甲狀腺炎、多發(fā)性硬化癥、2型糖尿病在內(nèi)的多種自身免疫性疾病存在基因連鎖[8]，而PBC的發(fā)病為自身免疫機(jī)制紊亂介導(dǎo)，補(bǔ)充骨化三醇可能通過免疫調(diào)節(jié)而對(duì)PBC起到治療作用。本研究采用UCDA聯(lián)合骨化三醇治療了PBC患者，取得了很好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年6月～2018年6月我院消化內(nèi)科治療的PBC患者100例，男27例，女73例；年齡范圍為46～68歲，平均年齡為(53.3±12.1)歲；病程1.3～3.0年，平均為(2.3±1.6)年。診斷依據(jù)美國(guó)肝臟病學(xué)會(huì)和歐洲肝臟病學(xué)會(huì)提出的診療指南[10]，抗線粒體抗體(AMA)陽(yáng)性，無嚴(yán)重的心、腎器官疾病，對(duì)本研究應(yīng)用藥物無過敏反應(yīng)。根據(jù)Child-Pugh分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[9]，其中A級(jí)32例，B級(jí)41例，C級(jí)27例；有黃疸42例，肝腫大31例，脾腫大17例，腹水20例，腹瀉14例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝內(nèi)外膽管梗阻性疾病和和惡性腫瘤；②藥物性肝損傷或病毒性肝炎；③孕婦和哺乳期婦女；④入組前半個(gè)月內(nèi)使用過免疫調(diào)節(jié)藥物或糖皮質(zhì)激素。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分成對(duì)照組50例和觀察組50例，兩組年齡、性別、病程和病情等資料比較，差異無顯著性(P>0.05)，具有可比性?；颊吆炇鹬橥鈺狙芯拷?jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 治療方法 給予所有PBC患者UCDA(德國(guó)Losan Pharma GmbH公司，批準(zhǔn)文號(hào)： H20150365)13～15 mg.kg-1.d-1或者250 mg口服，3次/d；觀察組在此基礎(chǔ)上給予骨化三醇膠丸【正大制藥(青島)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字: H20143141】0.5～1.0 μg口服，1次/d，持續(xù)用藥1年。

1.3 檢測(cè) 使用C16000全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血生化指標(biāo)；使用美國(guó) Roche E- 602 全自動(dòng)免疫分析儀及其配套試劑檢測(cè)血清25羥維生素D3【25-hydroxyvitamin D3, 25(OH)D3】；使用美國(guó) BD公司生產(chǎn)的 FACS Calibur 流式細(xì)胞儀檢測(cè)外周血 CD4+、輔助T細(xì)胞17(T helper cell 17, Th17) 細(xì)胞百分比；采用化學(xué)比色法檢測(cè)血清二胺氧化酶(diamine oxidase, DAO, 上海撫生實(shí)業(yè)有限公司)；采用改良酶學(xué)分光光度法檢測(cè)血清D-乳酸(武漢艾美捷科技有限公司)；采用鱟試劑檢測(cè)血清內(nèi)毒素(美國(guó)ACC公司)。

1.4 UDCA應(yīng)答判定 參考巴塞羅那標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)UDCA標(biāo)準(zhǔn)治療1年后，血清ALP水平下降超過40%或下降到正常水平。

2 結(jié)果

2.1 兩組應(yīng)答率比較 在治療1年末，觀察組應(yīng)答36例(72.0%)，顯著高于對(duì)照組的26例(52.0%，P<0.05)。

2.2兩組血生化指標(biāo)變化的比較 在治療前，兩組患者血清ALT、AST、ALP、GGT和TBA水平均無顯著性差異(P>0.05)；在治療1年結(jié)束時(shí)，觀察組血清ALP、GGT和TBA水平顯著低于對(duì)照組(P<0.05，表1)。

表1 兩組血生化指標(biāo)比較

與對(duì)照組比，①P<0.05

2.3 兩組血清25-(OH)2-D3和外周血T細(xì)胞亞群比較 在治療前，兩組血清25-(OH)2-D3和外周血CD4+和Th17細(xì)胞百分比均無顯著性差異(P>0.05)；在治療1年結(jié)束時(shí)，觀察組血清25-(OH)2-D3和CD4+細(xì)胞百分比顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，Th17細(xì)胞百分比顯著低于對(duì)照組(P<0.05，表2)。

2.4 兩組腸道屏障功能比較 治療前，兩組腸道屏障功能指標(biāo)無顯著性差異(P>0.05)；治療后，觀察組血清DAO、D-乳酸和內(nèi)毒素水平顯著低于對(duì)照組(P<0.05，表3)。

表2 兩組血清25-(OH)2-D3和外周血T細(xì)胞亞群比較

與對(duì)照組比，①P<0.05

表3 兩組血清腸道屏障功能指標(biāo)比較

與對(duì)照組比，①P<0.05

3 討論

UCDA能在疾病的早期改善血清生化指標(biāo)[12]，減輕肝組織學(xué)病變。另外，根據(jù)多項(xiàng)研究顯示，骨化三醇也與機(jī)體的免疫性肝病有密切的聯(lián)系[13-15]，其與疾病程度、肝組織損傷和并發(fā)癥都有極大的相關(guān)性。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組應(yīng)答率顯著高于對(duì)照組，說明在UCDA結(jié)合骨化三醇的治療下，血清ALP水平下降。血清GGT主要來源于肝臟，在正常情況下由于其分子量大而不能透過肝細(xì)胞膜，因此血清含量極低。 當(dāng)膽管細(xì)胞損傷時(shí)，細(xì)胞膜通透性增加，GGT由細(xì)胞內(nèi)進(jìn)入血液，導(dǎo)致血清GGT水平升高。研究報(bào)道[16]，GGT活性與肝臟疾病炎癥程度有良好的一致性，可作為反映膽管細(xì)胞損傷的指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組患者血清GGT水平呈降低趨勢(shì)，表明治療的有效性。在經(jīng)過UCDA聯(lián)合骨化三醇治療后，能夠有效地改善PBC患者的肝部受損情況。相關(guān)研究顯示，PBC的發(fā)生與感染有關(guān)。一般情況下，膽管在各種防御機(jī)制下，處于無菌環(huán)境，而抗菌肽在維持無菌環(huán)境中起著重要的作用。UDCA聯(lián)合骨化三醇治療能提高抗菌肽表達(dá)，可以提高膽管性疾病的治療效果，減輕炎性損害。

多項(xiàng)研究表明骨化三醇與肝纖維化或部分免疫性肝病有關(guān)[17]。骨化三醇能明顯減輕四氯化碳所致的肝組織損傷，抑制肝纖維化發(fā)展。本研究也發(fā)現(xiàn)血清25-(OH)2-D3和外周血CD4+T淋巴細(xì)胞百分比在治療后都發(fā)生了明顯的變化。T淋巴細(xì)胞減少，會(huì)影響免疫耐受性，導(dǎo)致針對(duì)膽管上皮細(xì)胞線粒體內(nèi)膜上的自身抗原，誘發(fā)抗線粒體(AMA)的大量生成與釋放，其與線粒體抗原結(jié)合后可破壞靶細(xì)胞的新陳代謝，誘導(dǎo)細(xì)胞功能紊亂，最終形成組織損傷。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組Th17、25-(OH)2-D3和CD4+細(xì)胞百分比有顯著的變化。PBC為自身免疫性疾病，PBC的致?lián)p傷機(jī)制與免疫系統(tǒng)功能紊亂有關(guān)。骨化三醇在PBC患者的治療過程中發(fā)揮著重要的作用。研究發(fā)現(xiàn)PBC患者膽管上皮細(xì)胞表達(dá)HLA II類分子上調(diào)，后者能激活T淋巴細(xì)胞，從而啟動(dòng)適應(yīng)性免疫反應(yīng)，其中激活T細(xì)胞的主要是CD4+細(xì)胞，在PBC患者膽管損害過程中發(fā)揮著重要的作用[18]。維生素D的活性形式骨化三醇具有抑制人單核巨噬細(xì)胞上HLA II類分子表達(dá)作用，從而可以通過減少T細(xì)胞活化而減輕適應(yīng)性免疫對(duì)組織的損傷。結(jié)合本研究發(fā)現(xiàn)，我們認(rèn)為PBC 患者存在免疫功能失衡，25-(OH)2-D3直接影響了 CD4+Treg細(xì)胞數(shù)，加用骨化三醇治療可能提高了 PBC患者的免疫活性細(xì)胞數(shù)量。

根據(jù)本研究數(shù)據(jù)可知，觀察組血清DAO、D-乳酸和內(nèi)毒素水平顯著低于對(duì)照組。血漿DAO、D-乳酸和內(nèi)毒素可用于腸黏膜屏障功能的監(jiān)測(cè)[19]。正常的腸粘膜屏障對(duì)于維持肝臟乃至全身系統(tǒng)的穩(wěn)定至關(guān)重要。PBC系自身免疫介導(dǎo)的慢性肝臟疾病。腸道與肝臟通過門脈聯(lián)系在一起，腸道來源的血液經(jīng)門靜脈進(jìn)入肝臟，而肝臟主要的血供就來源于門靜脈，其中包含腸道來源的食物抗原、細(xì)菌產(chǎn)物和毒素，需要肝臟的清除。當(dāng)腸道粘膜屏障受損時(shí)，大量細(xì)菌毒素通過門靜脈進(jìn)入肝臟，免疫細(xì)胞被內(nèi)毒素激活產(chǎn)生一系列的炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，加重肝損傷。因此，在對(duì)患者治療方面，我們應(yīng)當(dāng)重視對(duì)腸粘膜屏障功能的保護(hù)。抑菌肽在維持腸道菌群平衡中起著保護(hù)腸道的作用，可通過與黏膜表面細(xì)菌相互作用，使內(nèi)皮細(xì)胞等免受細(xì)菌侵害。由于VDR激活是內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)抑菌肽的先決條件，因而VDR在黏膜屏障平衡中扮演關(guān)鍵角色。骨化三醇缺乏可能危害黏膜屏障功能，導(dǎo)致黏膜損傷風(fēng)險(xiǎn)加大，一旦抗原侵入機(jī)體，骨化三醇可調(diào)節(jié)黏膜表面菌群，抑制腸腔細(xì)菌黏附。調(diào)整緊密連接蛋白，維持黏膜屏障完整性，抑制致病菌入侵及移位、調(diào)整免疫反應(yīng)等腸道發(fā)病的各個(gè)環(huán)節(jié)。因而骨化三醇在維持腸道菌群平衡中具有重要的作用，可調(diào)控固有免疫和適應(yīng)性免疫應(yīng)答反應(yīng)?；颊呓邮芰薝DCA聯(lián)合骨化三醇治療后，血清DAO、D-乳酸、內(nèi)毒素都得到了顯著的降低，顯示患者的腸粘膜屏障功能得到了更有效的恢復(fù)[20]。