劉繼國(guó)，竇翠云，程廣玲

非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD)和2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)均為臨床常見(jiàn)疾病，其中NAFLD的發(fā)病多集中于肥胖和超重人群，T2DM是以高血糖為特征的全身代謝性疾病[1，2]，兩者可互相影響。由于甲狀腺所分泌的相關(guān)激素在人體某些生理代謝過(guò)程中發(fā)揮著關(guān)鍵性作用，對(duì)血脂和血糖代謝可發(fā)揮重要的作用，故而推測(cè)甲狀腺激素可能與NAFLD患者并發(fā)T2DM具有一定的關(guān)系[3-5]。本研究檢測(cè)了T2DM和NAFLD合并T2DM患者血清糖化血紅蛋白(HbA1C)和甲狀腺激素水平，現(xiàn)將結(jié)果整理報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例來(lái)源 2017年4月～2019年3月在我院內(nèi)分泌科就診的T2DM患者50例，男性30例，女性20例；平均年齡為(50.1±5.1)歲；NAFLD合并T2DM患者55例，男性34例，女性21例；平均年齡為(49.8±4.7)歲。符合《中國(guó)2型糖尿病防治指南》和《非酒精性脂肪性肝病診療指南(2010年修訂版)》相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6，7]。所有患者無(wú)肝臟占位性病變、病毒性肝炎、自身免疫性肝病等其他肝臟疾病；心、腦、腎等重要器官功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤；②并發(fā)酮癥酸中毒、高滲性高血糖癥、1型糖尿病、妊娠期糖尿病和其他特殊類型糖尿??；③合并甲狀腺疾病或應(yīng)用過(guò)影響甲狀腺功能的藥物；④有飲酒史或飲酒折算乙醇量，男性>140 g/周，女性>70 g/周。患者簽署知情同意書(shū)，本研究通過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核。

1.2 資料收集與檢測(cè) 常規(guī)測(cè)量身高、體質(zhì)量、血壓，腰圍，臀圍，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)。使用全自動(dòng)生化分析儀(Olympus AU640，日本)檢測(cè)血生化指標(biāo)(上海常斤生物科技有限公司)；采用電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)空腹胰島素(fasting insulin，F(xiàn)INS)水平(上海通蔚實(shí)業(yè)有限公司)；采用膠體金法檢測(cè)血糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin，HbA1C)水平(上?；吧锟萍脊煞萦邢薰?；采用化學(xué)發(fā)光免疫分析法測(cè)定血清游離三碘甲狀腺原氨酸(free triiodothyronine，F(xiàn)T3)、游離四碘甲狀腺原氨酸(free tetraiodothyronine，F(xiàn)T4)和血清促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH，武漢明德生物科技有限公司)。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 NAFLD合并T2DM患者BMI、腰圍和臀圍均顯著大于T2DM(P<0.05，表1)。

表1 兩組一般資料比較

與T2DM比，①P<0.05

2.2 兩組血生化指標(biāo)比較 NAFLD合并T2DM患者血清ALT、AST和GGT水平顯著高于T2DM(P>0.05，表2)。

2.3 兩組血脂、糖化血紅蛋白和胰島素水平比較 NAFLD合并T2DM患者血TG和FINS水平顯著高于T2DM患者(P<0.05，表3)。

表2 兩組血清肝腎功能指標(biāo)比較

與T2DM比，①P<0.05

表3 兩組血脂、糖化血紅蛋白和胰島素水平比較

與T2DM比，①P<0.05

2.4 兩組甲狀腺激素水平比較 NAFLD合并T2DM患者血清TSH水平顯著高于T2DM(P<0.05，表4)。

表4 兩組血清甲狀腺激素水平比較

與T2DM比，①P<0.05

3 討論

NAFLD的主要病理學(xué)特征為彌漫性肝細(xì)胞大泡性脂肪病變，可發(fā)展為肝炎，嚴(yán)重者可發(fā)展為肝硬化和肝癌，其發(fā)病機(jī)制目前尚未完全闡明，與胰島素抵抗(insulin resistance，IR)、氧化應(yīng)激等眾多因素有關(guān)，多發(fā)于肥胖人群，故本研究通過(guò)對(duì)人體學(xué)資料進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)NAFLD合并T2DM患者BMI、腰圍、臀圍顯著大于T2DM患者[8，9]?？紤]原因?yàn)榉逝秩巳褐炯?xì)胞對(duì)刺激更為敏感，NAFLD合并T2DM患者持續(xù)的脂肪合成增加會(huì)促進(jìn)脂肪細(xì)胞分解為脂肪酸并向肝臟輸送，而脂肪酸輸送入肝臟增多超出肝臟合成及轉(zhuǎn)運(yùn)能力時(shí)，就會(huì)造成脂肪肝，并導(dǎo)致機(jī)體代謝失常。研究指出，NAFLD是發(fā)達(dá)國(guó)家肝功能異常和慢性肝病的首要原因[10]，在世界范圍內(nèi)，T2DM患者往往先有NAFLD基礎(chǔ)，普通成人NAFLD患病率高達(dá)20%～60%，且其患T2DM的概率高達(dá)70%。NAFLD不僅是動(dòng)脈硬化性心腦血管事件的重要誘因，還可加劇IR，與肥胖、高血脂癥等代謝綜合征密切相關(guān)，NAFLD患者發(fā)生T2DM后將會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致多種并發(fā)癥的發(fā)生，在增加治療難度的同時(shí)，嚴(yán)重影響患者生命健康安全，但關(guān)于其具體影響機(jī)制的研究還在繼續(xù)[11，12]。因此，對(duì)NAFLD患者并發(fā)T2DM的影響因素進(jìn)行分析，探討NAFLD合并T2DM患者機(jī)體各項(xiàng)指標(biāo)的變化以對(duì)病情進(jìn)行評(píng)估，并進(jìn)行預(yù)后判斷具有較大的臨床研究?jī)r(jià)值[13]。本研究通過(guò)對(duì)T2DM患者以及NAFLD合并T2DM患者的肝功能、腎功能、胰島相關(guān)指標(biāo)、血脂指標(biāo)和甲狀腺激素水平等進(jìn)行檢測(cè)和分析，取得了較好的結(jié)果。

越來(lái)越多的研究認(rèn)為NAFLD主要發(fā)病機(jī)制為“二次打擊”學(xué)說(shuō)，包括IR引起的初次打擊以及反應(yīng)性氧化代謝產(chǎn)物增多，使得脂肪變的肝臟結(jié)構(gòu)和功能進(jìn)一步受損所引起的二次打擊，進(jìn)而表現(xiàn)為肝細(xì)胞脂肪變性和肝損傷等[14，15]。所以，NAFLD合并T2DM患者肝功指標(biāo)如ALT、AST和GGT水平均顯著高于T2DM患者，但本研究發(fā)現(xiàn)兩組腎功能指標(biāo)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示腎功能的變化可能發(fā)生于NAFLD合并T2DM患者比較晚期階段。本研究還發(fā)現(xiàn)，NAFLD合并T2DM患者血TG和FINS水平顯著高于T2DM患者，進(jìn)一步肯定了IR與NAFLD發(fā)病密切相關(guān)，因IR的出現(xiàn)，干擾了胰島素抑制脂肪功能，使游離脂肪酸大量分泌，肝臟脂質(zhì)堆積，脂肪細(xì)胞增生和肥大而逐漸演變?yōu)橹靖巍Ｍ瑫r(shí)，肝臟由首先利用糖氧化向利用脂質(zhì)氧化轉(zhuǎn)變，產(chǎn)生大量的氧化代謝產(chǎn)物，進(jìn)而發(fā)展成為NAFLD，而NAFLD患者往往伴有肝脂肪變性，可進(jìn)一步損傷胰島素作用的靶器官，包括肝臟、骨骼肌和脂肪組織等，加重機(jī)體IR，導(dǎo)致肝臟持續(xù)氧化應(yīng)激、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激和炎癥反應(yīng)[16，17]。此外，當(dāng)IR出現(xiàn)時(shí)，周圍組織對(duì)胰島素敏感性下降，胰島功能進(jìn)行性衰減，使得葡萄糖的利用率降低，引起糖代謝紊亂，形成IR-脂代謝紊亂-糖代謝紊亂惡性循環(huán)，進(jìn)一步導(dǎo)致TG水平升高[18]。

甲狀腺所分泌的相關(guān)激素在人體某些生理代謝過(guò)程中發(fā)揮著關(guān)鍵性作用，比如人體糖、脂代謝過(guò)程，肝臟則是其代謝的主要場(chǎng)所。有研究[19]指出，甲狀腺激素水平降低可降低肝臟脂肪酶活力，從而降低對(duì)TG的清除率，使TG在肝臟大量沉積，加速NAFLD的產(chǎn)生。本研究結(jié)果顯示，NAFLD合并T2DM患者血清TSH水平顯著高于T2DM患者，而血清FT3和FT4水平則與對(duì)照無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示甲狀腺相關(guān)激素與NAFLD合并T2DM患者的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，且以TSH為首當(dāng)其沖。亦有大量研究證實(shí)，TSH水平變化對(duì)人體各種代謝起著重要的作用，與糖尿病、冠心病、高脂血癥等代謝綜合征均具有一定的相關(guān)性。此外，甲狀腺激素水平變化與IR關(guān)聯(lián)密切，甲狀腺功能亢進(jìn)或亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)時(shí)常伴有IR以及糖耐量異常，對(duì)肝臟的IR起著關(guān)鍵性的作用。在甲狀腺功能指標(biāo)的檢測(cè)中，最關(guān)鍵的指標(biāo)包括血清TSH水平，TSH水平的增高，對(duì)血脂和血糖代謝可發(fā)揮重要的影響[20]。多因素分析發(fā)現(xiàn)，NAFLD患者血清TSH和TC水平及BMI都可發(fā)生顯著的變化，并可能成為合并T2DM的危險(xiǎn)因素。在NAFLD患者的臨床診治過(guò)程中應(yīng)當(dāng)密切關(guān)注以上指標(biāo)的變化，并給予預(yù)防性治療措施等以減少并發(fā)T2DM的可能。在這方面，行為方式的改變，如加強(qiáng)鍛煉，戒煙、戒酒等，以降低血脂、減輕體質(zhì)量，調(diào)節(jié)飲食以改善甲狀腺激素水平異常，都是非常重要的。