詹文麗 蘇顯都

社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP)是兒童常見的呼吸道感染性疾病之一，其病原體主要有細菌、病毒、支原體等，如治療不及時可引起多種嚴重并發(fā)癥甚至導致死亡，嚴重影響患兒的生命健康[1]。目前臨床診斷CAP主要是依據患兒的臨床表現、X線攝片以及病原體檢測，然而兒童CAP的臨床表現相似，有些嬰幼兒尤其是新生兒肺炎缺乏典型癥狀，病原體檢測費時又滯后，不利于早期鑒別診斷。近年來研究發(fā)現，中性粒細胞CD64在細菌感染時明顯增加，是一種診斷急性細菌感染的早期敏感指標[2]。C-反應蛋白(C-reactive protein，CRP)是反映機體炎癥感染的有效指標，對全身性感染具有較好的診斷價值[3]。降鈣素原(procalcitonin，PCT)是降鈣素的前體蛋白，廣泛應用于早期細菌感染的判斷、抗生素使用的依據及抗感染治療效果的評價[4]。中性粒細胞/淋巴細胞比值(neutrophil/lymphocyte ratio, NLR)為近年來研究較多的炎癥指標，可反映機體內炎癥反應的狀態(tài)，對細菌性感染的鑒別診斷具有一定價值[5]。本研究對186例CAP患兒進行CD64、CRP、PCT及NLR檢測，分析其在兒童CAP中的診斷價值，旨在為該病的診療提供依據。

資料與方法

一、研究對象

選取2015年1月31日-2017年12月31日海口市人民醫(yī)院收治的CAP患兒186例，其中男性109例，女性77例，年齡1～14歲，平均年齡(6.24±3.48)歲。納入標準：(1)符合中華醫(yī)學會兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南的診斷標準[6]；(2)依據細菌痰培養(yǎng)、支原體 IgM 抗體及血清病毒抗體檢測結果確診；(2)患兒癥狀有發(fā)熱、咳嗽、胸片顯示浸潤性陰影、肺實質改變。排除標準：(1)醫(yī)院獲得性肺炎及肺結核等呼吸系統(tǒng)疾病者；(2)嚴重肝腎功能不全、惡性腫瘤及充血性心力衰竭者；(3)入選前已使用抗生素治療者。另選取同期來我院體檢健康者60例作為對照組，男36例，女24例，年齡2～14歲，平均年齡(6.53±3.28)歲。

表1 各組臨床一般資料比較

二、研究方法

依據細菌痰培養(yǎng)、支原體IgM抗體及血清病毒抗體檢測結果分為3組：細菌性肺炎組(95例)，支原體肺炎組(43例)和病毒性肺炎組(48例)。95例細菌性肺炎組中，肺炎鏈球菌感染47例，葡萄球菌感染32例，大腸桿菌感染10例，卡他莫拉菌感染6例；并依據入院病情嚴重程度將95例患兒分為輕癥組(75例)和重癥組(20例)。48例病毒性肺炎組中，呼吸道合胞病毒感染22例，腺病毒13例，麻疹病毒7例，甲型流感病毒6例。

三、觀察指標

所有患者均于治療前采用流式細胞儀檢測外周血中性粒細胞中CD64的表達水平，流式細胞儀及試劑由美國Becton-Dickinson公司提供；CRP采用免疫透射比濁法，日立7600系列全自動生化分析儀檢測；PCT采用化學發(fā)光法，MAGLUMI 1000全自動化學發(fā)光儀及配套試劑(深圳市新產品生物醫(yī)學工程股份有限公司生產)檢測；采用Sysmex XN-3000全自動血細胞分析儀及配套試劑檢測中性粒細胞及淋巴細胞，再計算NLR比值。細菌性肺炎組于治療14d后再次抽取靜脈血復查CD64、CRP、PCT及NLR水平。

四、統(tǒng)計學分析

結 果

一、各組臨床一般資料比較

各組的年齡、體質指數、收縮壓、舒張壓及心率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表1)。

二、各組治療前CD64、CRP、PCT及NLR水平比較

細菌性肺炎組治療前CD64、CRP、PCT及NLR水平均明顯高于對照組、病毒性肺炎組和支原體肺炎組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；而治療前CD64、CRP及PCT水平在病毒性肺炎組、支原體肺炎組和對照組兩兩比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表2)。

表2 各組治療前CD64、CRP、PCT及NLR水平比較

注：與對照組比較，aP<0.05；與病毒性肺炎組比較，bP<0.05；與支原體肺炎組比較，cP<0.05

三、細菌性肺炎患兒治療前后CD64、CRP、PCT及NLR水平比較

細菌性肺炎患兒治療后CD64、CRP、PCT及NLR水平均明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；且治療后CD64、CRP、PCT及NLR水平與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表3)。

四、不同程度細菌性肺炎患兒CD64、CRP、PCT及NLR水平比較 重癥細菌性肺炎患兒CD64、CRP、PCT及NLR水平均明顯高于輕癥細菌性肺炎，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)(見表4)。

五、CD64、CRP、PCT及NLR水平對細菌性肺炎的診斷價值

CD64、CRP、PCT及NLR單項指標診斷細菌性肺炎的最佳截值分別為3.25、14.80 mg/L、1.83 ng/mL、4.37。四項聯合診斷細菌性肺炎的AUC(95%CI)為0.948(0.887～0.992)明顯高于CD64 [0.865(0.809～0.924)]、CRP [0.807(0.752～0.866)]、PCT [0.836(0.779～0.893)]及NLR [0.783(0.732～0.843)]，差異有統(tǒng)計學意義(Z=4.417，6.115、5.207、7.216，P<0.05)，其敏感度和特異度為96.2%和89.3%(見表5和圖1)。

表3 細菌性肺炎患兒治療前后CD64、CRP、PCT及NLR水平比較

注：與對照組比較，aP<0.05；與治療前細菌性肺炎組比較，bP<0.05

表4 細菌性肺炎患兒治療前后CD64、CRP、PCT及NLR水平比較

六、CD64、CRP、PCT及NLR水平之間的相關性分析

Pearson相關分析顯示，細菌性肺炎患兒CD64與CRP呈正相關(r=0.573，P<0.01)，CD64與PCT呈正相關(r=0.729，P<0.01)，CD64與NLR呈正相關(r=0.536，P<0.01)，CRP與PCT呈正相關(r=0.602，P<0.01)，CRP與NLR呈正相關(r=0.497，P<0.01)，PCT與NLR呈正相關(r=0.514，P<0.01)。病毒性肺炎和支原體肺炎患兒CD64、CRP、PCT及NLR水平之間均無明顯相關性(r=0.108、0.085、0.117、0.126、0.093、0.067、0.103、0.121、0.130、0.074、0.106、0.114，P>0.05)(見圖2)。

圖1 CD64、CRP、PCT及NLR水平診斷兒童CAP的ROC曲線

討 論

CAP是兒童常見的呼吸道疾病，由許多病原體(包括病毒、細菌、支原體等)引起，及時合理的診斷和治療是降低患兒死亡率、減少并發(fā)癥的關鍵。CAP的診斷和治療主要是依據臨床癥狀及病原體檢測，但兒童CAP的臨床癥狀類似，加上病原微生物檢測耗時，均不利于兒童CAP的早期診斷及針對性治療原則。因此，尋找一種快速的、準確的早期診斷兒童CAP的實驗室指標顯得尤為重要。中性粒細胞CD64是免疫球蛋白的超家族成員之一，主要分布在巨噬細胞、DC和單核細胞等APC的表面，機體受到細菌感染后CD64的表達水平可明顯升高[7]。Rogina等[8]研究發(fā)現，CD64在正常情況下低水平表達，當機體受到細菌感染時CD64表達水平明顯升高，可作為識別細菌感染的一種簡單有效的臨床指標。CRP是一種機體急性期反應蛋白，在組織損傷和急性感染等應激狀態(tài)下機體合成迅速增加，廣泛應用于急性感染性疾病的臨床診斷及抗感染治療[9]。PCT是一種無活性的糖蛋白，在細菌感染后PCT水平升高，4 h開始，12～24 h可達到高峰，主要用于嚴重感染性疾病的診斷及預后評估[10]。NLR作為系統(tǒng)性炎癥反應的高敏感性、高特異性的生物學指標，可準確反映機體的炎癥狀態(tài)，同時因其易獲取、可比性強等特點，現已廣泛應用于臨床[11]。

表5 CD64、CRP、PCT及NLR水平對細菌性肺炎的診斷價值

圖2 CD64、CRP、PCT及NLR水平之間的相關性

本研究結果顯示，與對照組、病毒性肺炎組和支原體肺炎組相比，細菌性肺炎組治療前CD64、CRP、PCT及NLR水平均明顯升高，且在對照組、病毒性肺炎組和支原體肺炎組中不升高。提示CD64、CRP、PCT及NLR在細菌性肺炎患兒中呈現高表達，可以作為肺部細菌感染和鑒別診斷的參考指標。劉光華等[12]研究顯示，細菌性肺炎組患兒CD64及CRP水平明顯高于非細菌性肺炎組及正常對照組，可以作為小兒細菌性肺炎的早期診斷依據。Jaimes等[13]研究發(fā)現，血培養(yǎng)陽性的CAP患兒血清PCT水平明顯高于血培養(yǎng)陰性患兒，而且PCT的升高程度與血中的病原體的種類有關，PCT可以作為重癥肺炎患兒的診斷指標。本研究中重癥細菌性肺炎患兒CD64、CRP、PCT及NLR水平均明顯高于輕癥細菌性肺炎，細菌性肺炎患兒治療后CD64、CRP、PCT及NLR水平均明顯低于治療前，且治療后CD64、CRP、PCT及NLR水平與對照組比較差異均無統(tǒng)計學意義。提示CD64、CRP、PCT及NLR水平隨CAP感染程度增強而增加，在接受有效抗感染治療后，病情好轉，各指標水平明顯下降，對判斷細菌性肺炎患兒的嚴重程度和指導治療具有一定的作用。吳金斌等[14]研究表明，CD64和CRP在細菌感染患兒中明顯升高，并與疾病嚴重程度相關，聯合檢測有助于新生兒細菌感染的早期診斷及抗感染治療。Stockmann等[15]研究顯示，細菌感染CAP患者血清PCT水平顯著升高，在抗生素有效治療后PCT明顯下降，PCT可作為評價CAP治療效果的有效指標。

本研究應用ROC曲線分析顯示，CD64、CRP、PCT及NLR單項指標診斷細菌性肺炎的最佳截值分別為3.25、14.80 mg/L、1.83 ng/mL、4.37，四項聯合診斷兒童CAP的AUC最大，其敏感度和特異度相對較高。相關分析顯示，細菌性肺炎患兒CD64與CRP、PCT及NLR呈正相關，CRP與PCT及NLR呈正相關，PCT與NLR呈正相關。提示CD64、CRP、PCT及NLR可為社區(qū)獲得性細菌性肺炎的診斷和鑒別診斷提供依據，四項聯合檢測有助于提高細菌性肺炎診斷的可靠性。Gauchan等[16]采用CRP及NLR對1～60個月的下呼吸道感染患兒進行細菌性肺炎和非細菌性肺炎的鑒別，結果顯示CRP預測細菌性肺炎的敏感性和特異性分別為61.8%和91.3%，NLR預測細菌性肺炎的敏感性和特異性分別為45.6%和64%。秦道建等[17]研究表明，CD64聯合PCT檢測能顯著提高新生兒細菌感染診斷的靈敏度及準確度，有助于早期診斷細菌感染、判斷感染嚴重程度及評價療效。亦有研究發(fā)現，中性粒細胞CD64可以早期識別呼吸道細菌感染性疾病，在臨床中聯合檢測中性粒細胞CD64、PCT及CRP可顯著提高呼吸道細菌感染性疾病的診斷靈敏度和特異度，為及早抗菌治療提供有利的臨床實驗室依據[18]。

綜上所述，CD64、CRP、PCT及NLR水平在細菌性肺炎患兒中明顯升高，而且與患兒的病情嚴重程度相關，四項聯合檢測有助于提高細菌性肺炎診斷的可靠性，對臨床合理用藥有一定的參考價值。