俞朝賢 李德憲 王娟 黃蘇 盧庭裕 肖芃

結(jié)核病是威脅人類健康的主要疾病之一。2017年全球因結(jié)核病死亡人數(shù)為157萬[1]。有報道稱，ICU重癥結(jié)核患者的死亡率高達48%[2]；膿毒癥是導致重癥結(jié)核患者死亡的一個重要因素[3]。國內(nèi)外的膿毒癥指南均要求抗菌藥物盡可能在診斷后的1 h內(nèi)使用[4-5]。鑒于目前病原菌耐藥的情況日益嚴重，結(jié)合本地區(qū)病原菌的分布及耐藥情況從而正確選擇抗菌藥物作為初始經(jīng)驗性治療至關(guān)重要。本文對我院2018年全年度結(jié)核ICU的致病菌檢出情況及MDRO的耐藥分布進行總結(jié)和分析，以協(xié)助指導本院重癥結(jié)核患者的臨床用藥。

資料與方法

一、收集對象

收集本院ICU2018年全年住院患者的痰液、支氣管沖洗液、血液、尿液、引流液、靜脈導管頭浸液等不同標本，經(jīng)檢驗科報告檢出的599株病原菌為研究對象，進行鑒定和藥敏。剔除同一患者分離的藥敏表型相同的重復菌株。納入研究的599株病原菌源自男性患者有487株，源自女性患者有112株，患者年齡均值為(54±23.88)歲；所有患者均為結(jié)核或者有結(jié)核病史的患者，剔除無現(xiàn)患或曾患結(jié)核的患者標本。

二、方法

1)、根據(jù)檢驗科培養(yǎng)和鑒定結(jié)果，分析599株病原菌的分布；2)、根據(jù)藥物敏感實驗結(jié)果，分析多重耐藥菌的構(gòu)成；3)分析常見革蘭陰性桿菌和革蘭陽性球菌的耐藥情況。

三、細菌培養(yǎng)、鑒定

標本采集和檢驗方法均按照《臨床檢驗操作規(guī)程》規(guī)定的操作方法進行。檢驗科細菌室對臨床送檢標本按常規(guī)方法進行培養(yǎng)和革蘭染色方法做初步分類，然后采用法國梅里埃公司 VITEK 2 Compact 全自動微生物分析系統(tǒng)對微生物種類作出鑒定，該系統(tǒng)可全自動鑒定包括革蘭氏陰性桿菌、革蘭氏陽性球菌在內(nèi)的菌種400種。真菌鑒定及藥敏試驗采用ATB-Fungus試劑盒。

四、藥物敏感試驗

采用紙片擴散(K-B) 法及VITEK 2 Compact 全自動藥敏試驗系統(tǒng)進行藥敏試驗。藥敏結(jié)果按照美國臨床與實驗室標準化協(xié)會(CLSI)2013版標準進行判斷，同時按設定的標準判定多重耐藥菌株。藥敏紙片購自英國OXOID公司。質(zhì)控菌株為ATCC25922、ATCC27853 、ATCC25923、ATCC29213，均購自廣東臨床檢驗中心；本文對研究中檢出的真菌不做藥敏分析。

五、統(tǒng)計分析

用Excel2007 建立數(shù)據(jù)表并分析，采用 WHONET5.6軟件進行細菌耐藥分析。

結(jié) 果

一、結(jié)核ICU病原菌構(gòu)成

2018年度共檢出病原菌599株，包括細菌433株，其中多重耐藥菌占比72.75%(315株)；真菌166株，真菌構(gòu)成主要為熱帶假絲酵母菌52株(31.33%)、光滑假絲酵母菌47株(28.31%)、曲霉菌18株(10.84%)、近平滑假絲酵母菌13株(7.83%)、馬爾尼菲青霉菌5株(3.01%)、克柔假絲酵母菌3株(1.81%)、其它酵母菌28株(16.87%)。

二、結(jié)核ICU多重耐藥細菌的種類分布

共分離出多重耐藥細菌315株,其中革蘭氏陰性桿菌276株(占87.62%)，前三位為鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌；革蘭氏陽性球菌39株(占12.38%)，依次為表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌、屎腸球菌、金黃色葡萄球菌(見表1)。

表1 常見多重耐藥細菌的分布

三、多重耐藥細菌的耐藥情況

ICU檢出的多重耐藥革蘭陰性桿菌對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、左氧氟沙星及亞胺培南的耐藥情況比較嚴重，對替加環(huán)素(銅綠假單胞菌除外)、妥布霉素、阿米卡星的耐藥程度相對較低，未發(fā)現(xiàn)耐黏菌素菌株(見表2)。多重耐藥革蘭陽性球菌總體對頭孢洛啉、利奈唑胺、萬古霉素、替考拉寧、替加環(huán)素、達托霉素的敏感性較好(見表3)。

討 論

ICU患者因為存在各種器官功能障礙，大多需要呼吸機輔助通氣、留置尿管和血管內(nèi)導管等有創(chuàng)措施，且多為長期臥床患者，常合并多個基礎(chǔ)疾病，機體免疫力低下，長期反復使用抗菌藥物，這些都會導致繼發(fā)感染多重耐藥菌的機會增多[6]。肺結(jié)核患者因其細胞免疫功能低下，且多數(shù)患者存在不同程度的肺部結(jié)核病破壞，基礎(chǔ)肺功能差，導致需要機械通氣的時間更長，從而更加容易出現(xiàn)重癥肺炎、膿毒血癥、急性腎衰、ARDS等情況，這些都與結(jié)核ICU患者的高死亡率有關(guān)[7]。一旦出現(xiàn)繼發(fā)感染和膿毒血癥，越早使用抗菌藥物死亡率就越低[8-9]。因此，根據(jù)本ICU的病原菌分布和耐藥情況早期使用正確的抗菌藥物治療就顯得極為重要。

表2 主要的多重耐藥革蘭陰性桿菌耐藥情況(%)

表3 主要的多重耐藥革蘭陽性球菌耐藥情況(%)

在本研究中，本院結(jié)核ICU2018年度共檢出病原菌599株，主要為細菌433株，多重耐藥菌占比達72.75%，其中以革蘭陰性桿菌為主，占87.62%，革蘭陽性球菌占12.38%，跟2017年CHINET中國細菌耐藥性監(jiān)測數(shù)據(jù)相比，革蘭陰性桿菌占比更高[10]，分析原因可能有：(1)ICU的患者病情重，多數(shù)需要行氣管插管、停留尿管等侵入性操作；(2)本院ICU收治的主要為與結(jié)核相關(guān)的內(nèi)科重癥患者，手術(shù)后的患者較少；(3)結(jié)核重癥患者的ICU入住周期長，困難脫機的患者較多，導致感染的患者以VAP居多。我院ICU病房檢出的多重耐藥菌排前三位的為鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌，分別占比44.76%，23.81%和10.79%，與大多數(shù)報道[11-12]基本一致，特別是檢出率排在首位的鮑曼不動桿菌，幾乎占了一半，這與該菌分布廣且可長期存活，對濕熱、紫外線及化學消毒劑有較強抵抗力，常規(guī)消毒只能抑制其生長而不能將其殺滅等特性有關(guān)。檢出的耐藥革蘭陽性球菌中，以表皮葡萄球菌為主(2.86%)，高于金黃色葡萄球菌(1.27%)，這與我院ICU收治重癥患者多為內(nèi)科病人的特點有一定關(guān)系。

另外，共檢出真菌166株，占比27.71%，高于綜合醫(yī)院ICU報道的比例[13]，主要為熱帶假絲酵母菌(31.33%)、光滑假絲酵母菌(28.31%)及曲霉菌(10.84%)。絕大多數(shù)真菌為條件致病菌，而重癥結(jié)核患者的免疫力更為低下，經(jīng)常需要反復多次住院，且很多患者存在結(jié)核后的支氣管擴張、肺部空洞等肺部結(jié)構(gòu)改變。因此，相比其它疾病而言，結(jié)核重癥患者本身就存在著真菌定植和感染的各種條件。

目前臨床上革蘭陰性桿菌的耐藥性問題日趨嚴重，對部分耐藥菌的治療方法非常有限[14]。碳青霉烯類藥物曾經(jīng)是治療革蘭陰性桿菌感染的最后一道防線，近年來其耐藥率也是明顯升高。2017年CHINET細菌耐藥性監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯桿菌和銅綠假單胞菌對亞胺培南的耐藥率分別為66.7%、24%及23.6%[10]。在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)我院ICU檢出的多重耐藥革蘭陰性桿菌總體對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢類抗菌素、左氧氟沙星、復方新諾明以及亞胺培南的耐藥情況嚴重，對阿米卡星和替加環(huán)素(銅綠假單胞菌除外)的敏感性較好，未發(fā)現(xiàn)對粘菌素耐藥的菌株。特別是在亞胺培南的耐藥方面，我院ICU檢出的鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌的耐藥率均超過50%，分別為97.87%、50.67%和58.82%，高于2017年CHINET細菌耐藥性監(jiān)測的整體數(shù)據(jù)以及國內(nèi)多家結(jié)核專科醫(yī)院報道的相關(guān)耐藥數(shù)據(jù)[15-17]，分析原因可能有以下幾個方面：(1)隨著細菌耐藥狀況日益嚴重，臨床上針對重癥感染患者經(jīng)驗性使用碳青霉烯類藥物的頻率不斷增加，導致抗生素耐藥率逐年升高；(2)本研究旨在總結(jié)我院結(jié)核ICU常見病原菌的分布和耐藥性分析，因條件限制未進行同源性分析，不排除存在部分病原菌交叉?zhèn)鞑е轮貜蜋z出陽性的可能性?；颊咭坏┏霈F(xiàn)感染，臨床上面對這些常見耐藥菌的感染時，常常束手無策。本研究提示在針對多重耐藥革蘭陰性桿菌的治療時，粘菌素也許可以做為一個選擇，目前已有人開始聯(lián)合使用多粘菌素B治療耐多藥的鮑曼不動桿菌感染[18]。

本研究中檢出的多重耐藥革蘭陽性球菌總體對頭孢洛林、利奈唑胺、萬古霉素、替考拉寧、替加環(huán)素、達托霉素的敏感性較好，其中對利奈唑胺、萬古霉素、替考拉寧三種常用藥物的敏感性與2017年CHINET細菌耐藥性監(jiān)測情況相仿。臨床中針對多重耐藥革蘭陽性球菌感染時的治療藥物選擇較多，但是需要注意根據(jù)藥代/藥效動力學(PK/PD)和臟器功能情況選擇敏感的藥物。

我院ICU的病原菌以革蘭陰性桿菌及真菌為主，細菌耐藥情況嚴重。臨床上經(jīng)驗性用藥應盡量避免使用碳青霉烯類等耐藥率高的藥物。病情嚴重且常規(guī)治療無效的患者，在條件許可的情況下可考慮使用替加環(huán)素、粘菌素等敏感性較高的藥物，同時注意真菌感染的可能性。另外，注重提高醫(yī)務人員的院感防控意識，加強環(huán)境消毒和手衛(wèi)生措施，減少交叉感染的發(fā)生，從而提高重癥患者的治愈率。

結(jié) 論

本研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)核ICU常見病原菌以革蘭陰性桿菌為主，鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯桿菌和銅綠假單胞菌占據(jù)耐藥菌的前三位，且耐藥情況較非結(jié)核ICU更為嚴重。在結(jié)核ICU里針對耐藥革蘭陰性桿菌的治療中，粘菌素、替加環(huán)素和阿米卡星可能效果較好；耐藥革蘭陽性球菌總體對頭孢洛林、利奈唑胺、萬古霉素、替考拉寧、替加環(huán)素、達托霉素的敏感性較好。另外，本文旨在總結(jié)我院結(jié)核ICU常見病原菌的分布和耐藥性分析，因條件限制未進行同源性分析，僅根據(jù)藥敏表型結(jié)果和時空分布排除了部分可疑交叉?zhèn)鞑サ木?；本文評估的是病原菌的分布和耐藥情況，及其給結(jié)核ICU患者帶來的潛在風險，針對分離出的菌株，未進一步區(qū)分定植和感染，該項工作為下一步努力的方向。