李志鵬 楊玉坤

肺癌是我國(guó)乃至全球惡性腫瘤的首位死因，根據(jù)WHO數(shù)據(jù)顯示，2018全球肺癌新發(fā)病例和死亡病例分別為192.3萬(wàn)例和165.3萬(wàn)例，其中我國(guó)肺癌新發(fā)病例和死亡病例分別為74.5萬(wàn)例和63.7萬(wàn)例[1-2]。脂肪因子是由脂肪組織分泌的肽類(lèi)物質(zhì)，以往認(rèn)為脂肪因子主要參與機(jī)體的能量代謝，但近年的研究表明，其在腫瘤的發(fā)生、發(fā)展中也起著關(guān)鍵性的調(diào)節(jié)作用[3]。截至目前，國(guó)外有少量關(guān)于肺癌患者血清脂肪因子臨床意義的報(bào)道，而國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)到相關(guān)報(bào)道[4]。鑒于此，本研究回顧性選擇我院收治的44例肺癌患者和25例健康成人作為研究對(duì)象，檢測(cè)受試者血清瘦素、脂聯(lián)素和生長(zhǎng)素釋放肽的濃度，探討這些因子與肺癌患者臨床病理特征和預(yù)后的關(guān)系，旨在為肺癌病情評(píng)估和發(fā)病機(jī)制研究提供一定參考。

資料與方法

一、研究對(duì)象資料

回顧性選擇我院2015年6月至2018年12月收治的肺癌患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①入組前未接受針對(duì)肺癌的任何治療；②肺癌診斷經(jīng)病理證實(shí)；③患者及家屬簽署診療同意書(shū)；④完善影像學(xué)檢查，滿(mǎn)足疾病分期和TNM分期條件。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其它惡性腫瘤；②預(yù)計(jì)生存時(shí)間不超過(guò)3個(gè)月；③合并心、肺等嚴(yán)重內(nèi)科疾?。虎軕?yīng)用可影響血清脂肪因子水平的藥物。共納入44例肺癌患者，其中男性39例，女性5例；年齡48～92歲，平均(65.9±9.9)歲；BMI 15.6～25.9 kg/m2，平均(21.4±2.2) kg/m2。肺癌患者的臨床特征(見(jiàn)表1)。同期選擇我院25例健康體檢者作為對(duì)照，其中男性21例，女性4例；年齡44～89歲，平均(61.6±12.3)歲；BMI 16.5～25.0 kg/m2，平均(21.1±2.1) kg/m2。肺癌組和正常對(duì)照組性別(χ2=0.302，P=0.583)、年齡(t=-1.603，P=0.114)、BMI(t=-0.569，P=0.571)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究按照赫爾辛基宣言進(jìn)行，并經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

二、血清脂肪因子水平檢測(cè)

入院后第1天，受試者保持仰臥姿勢(shì)并休息20 min，采集空腹肘靜脈血10 mL，室溫下自然凝固15 min。離心15 min(2500 rpm)后收集上清液，并保存至-70℃冷凍冰箱內(nèi)儲(chǔ)存。采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(cè)血清瘦素、脂聯(lián)素和生長(zhǎng)素釋放肽水平，所需試劑盒均購(gòu)自上海晨易生物科技有限公司，所有操作嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

表1 肺癌患者的臨床特征

三、隨訪(fǎng)

每隔1～3個(gè)月通過(guò)電話(huà)或復(fù)診方式對(duì)肺癌患者進(jìn)行隨訪(fǎng)，了解生存情況。死亡為陽(yáng)性事件，失訪(fǎng)或截至末次隨訪(fǎng)(2019年6月)仍存活以刪失數(shù)據(jù)表示。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、正常對(duì)照組和肺癌組血清脂肪因子水平比較

與正常對(duì)照組相比，肺癌組血清瘦素水平較低，血清脂聯(lián)素、生長(zhǎng)素釋放肽水平較高，瘦素/脂聯(lián)素比值較低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表2)。

二、肺癌患者血清脂肪因子水平與臨床病理特征的關(guān)系

不同年齡、體重減輕、ECOG評(píng)分、組織學(xué)分型、T分期、N分期、M分期、疾病分期肺癌患者間的血清脂肪因子水平差異未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表3～10)。

表2 正常對(duì)照組和肺癌組血清脂肪因子水平比較

表3 不同年齡患者間的血清脂肪因子水平

表4 體重減輕程度不同患者的血清脂肪因子水平

表5 不同ECOG評(píng)分患者的血清脂肪因子水平

三、肺癌患者血清脂肪因子水平與生存時(shí)間的關(guān)系

將瘦素、脂聯(lián)素、生長(zhǎng)素釋放肽、瘦素/脂聯(lián)素比值根據(jù)各自的中位數(shù)分為高低兩組。Kaplan-Meier生存曲線(xiàn)顯示，高瘦素組生存時(shí)間優(yōu)于低瘦素組(中位生存時(shí)間分別為984 d和486 d)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Log rank χ2=11.710，P=0.001)。脂聯(lián)素、生長(zhǎng)素釋放肽、瘦素/脂聯(lián)素高低組間生存時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Log rank χ2分別為0.163，2.447，3.837，P分別為0.686，0.118，0.050)。如圖1～4。

圖1 血清瘦素水平的 Kaplan-Meier 生存曲線(xiàn)

圖2 血清脂聯(lián)素水平的 Kaplan-Meier 生存曲線(xiàn)

圖3 血清生長(zhǎng)素釋放肽水平的 Kaplan-Meier 生存曲線(xiàn)

圖4 血清瘦素/脂聯(lián)素比值的 Kaplan-Meier 生存曲線(xiàn)

四、肺癌患者生存時(shí)間的Cox多因素分析

將可能影響患者預(yù)后的因素(瘦素、瘦素/脂聯(lián)素、年齡、體重減輕、ECOG評(píng)分、組織學(xué)分型和疾病分期)納入Cox回歸模型，結(jié)果顯示，瘦素、ECOG評(píng)分、疾病分期是肺癌患者生存時(shí)間的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)(見(jiàn)表11)。

討 論

瘦素是由脂肪細(xì)胞合成的多效細(xì)胞因子，其分泌或功能異常被認(rèn)為在糖尿病、甲亢等疾病中發(fā)揮作用，而其在肺癌疾病發(fā)展中作用的研究相對(duì)少見(jiàn)。研究顯示瘦素及其受體在多種腫瘤中表達(dá)，瘦素基因啟動(dòng)子區(qū)域的多態(tài)性與非小細(xì)胞肺癌的易感性和早期發(fā)作密切相關(guān)[5]。本研究結(jié)果顯示，與正常對(duì)照組相比，肺癌組血清瘦素水平較低。結(jié)合既往文獻(xiàn)，我們認(rèn)為肺癌患者血清瘦素水平降低的可能原因是：①血清瘦素濃度與體內(nèi)脂肪含量高度相關(guān)，肺癌患者常伴有厭食癥、體重減輕和營(yíng)養(yǎng)不良，出現(xiàn)低BMI和低脂肪量，最終導(dǎo)致瘦素水平降低[6]；②瘦素可能與肺癌組織或其他部位的受體結(jié)合，導(dǎo)致其在循環(huán)中的濃度降低[7]。與本研究結(jié)果相似，Anar等[8]使用microELISA試劑盒檢測(cè)肺癌患者的血清瘦素水平，顯示患者血清瘦素水平顯著低于對(duì)照組(P<0.001)。

表6 不同組織學(xué)分型患者的血清脂肪因子水平

表7 不同T分期患者的血清脂肪因子水平

表8 不同N分期患者的血清脂肪因子水平

表9 不同M分期患者的血清脂肪因子水平

表10 不同疾病分期患者的血清脂肪因子水平

表11 肺癌患者生存時(shí)間的Cox多因素分析

注：賦值情況：瘦素≤16.17 ng/mL賦值為0，>16.17 ng/mL賦值為1；瘦素/脂聯(lián)素≤0.64賦值為0，>0.64賦值為1；年齡≤65歲賦值為0，>65歲賦值為1；體重減輕≤5 kg賦值為0，>5 kg賦值為1；ECOG評(píng)分0分賦值為0，1分賦值為1；組織學(xué)分型腺癌賦值為0，鱗狀細(xì)胞癌賦值為1，小細(xì)胞肺癌賦值為2；疾病分期Ⅰ期賦值為0，Ⅱ期賦值為1，Ⅲ期賦值為2，Ⅳ期賦值為3

盡管瘦素在腫瘤分子機(jī)制中的作用尚未闡明，但是研究表明瘦素表達(dá)與多種類(lèi)型的惡性腫瘤預(yù)后相關(guān)[9]。已有報(bào)道證實(shí)，血清瘦素水平是胃腺癌、肝細(xì)胞癌和結(jié)直腸腺癌患者總生存率的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)[10]。本研究結(jié)果顯示，高瘦素組總體生存率顯著高于低瘦素組(P=0.001)，瘦素是肺癌患者生存的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。與本研究相似，Mou等[11]研究肺腺癌在順鉑/培美曲塞化療期間血清瘦素水平與化療療效之間的關(guān)系，結(jié)果顯示化療期間血清瘦素水平較高的患者具有更好的預(yù)后，表明血清瘦素水平是患者預(yù)后判斷的有用指標(biāo)。

脂聯(lián)素是血清中存在的最豐富的信號(hào)蛋白，在乳腺和前列腺癌細(xì)胞中起信號(hào)傳導(dǎo)作用[12]。既往關(guān)于肺癌患者血清脂聯(lián)素水平變化及意義的研究少見(jiàn)。本研究結(jié)果顯示，肺癌患者血清脂聯(lián)素水平較正常對(duì)照組明顯升高。Kerenidi等[13]研究也顯示，肺癌患者血清脂聯(lián)素水平較對(duì)照組顯著升高(P=0.0003)。然而，一項(xiàng)包括20例晚期 NSCLC患者的研究顯示，患者血清脂聯(lián)素水平較正常對(duì)照組降低[14]；也有研究顯示肺癌和正常人群血清脂聯(lián)素水平無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[15]。分析與本研究結(jié)果不一致的原因，可能是上述研究沒(méi)有選擇與肺癌組患者BMI相匹配的對(duì)照組。盡管關(guān)于脂聯(lián)素在肺癌中作用的研究有限，但來(lái)自其它病例對(duì)照研究的證據(jù)表明，體內(nèi)循環(huán)脂聯(lián)素濃度與肥胖相關(guān)惡性腫瘤(乳腺癌，子宮內(nèi)膜癌和前列腺癌)的風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)，并且可能也在胃癌和白血病中發(fā)揮作用[5]。因此，需要進(jìn)一步的前瞻性研究來(lái)探討脂聯(lián)素在參與肺癌病理生理的具體作用。瘦素/脂聯(lián)素比值，是一項(xiàng)肥胖相關(guān)性指標(biāo)，以往研究認(rèn)為其與動(dòng)脈粥樣硬化、胰島素抵抗等關(guān)系密切。本研究顯示瘦素/脂聯(lián)素比值在肺癌患者中下降(P<0.05)，且比值較高提示有較好的預(yù)后，但尚未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.05)。以往也有研究顯示瘦素/脂聯(lián)素比值可作為腫瘤患者的預(yù)后指標(biāo)，比如，Ashizawa等[16]研究認(rèn)為，瘦素/脂聯(lián)素比值是子宮內(nèi)膜癌患者的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。

生長(zhǎng)素釋放肽是攝食調(diào)節(jié)的重要肽類(lèi)，研究表明生長(zhǎng)素釋放肽水平升高與肺癌等腫瘤患者的惡病質(zhì)形成有關(guān)[17]。本研究結(jié)果顯示肺癌患者血清生長(zhǎng)素釋放肽水平較正常對(duì)照組升高。與本研究相似，Karapanagiotou等[18]研究發(fā)現(xiàn)肺癌患者血清生長(zhǎng)素釋放肽水平高于正常對(duì)照組(P<0.05)，且其中惡病質(zhì)患者的血清生長(zhǎng)素釋放肽水平顯著高于非惡病質(zhì)患者(P<0.05)。生長(zhǎng)激素釋放肽是生長(zhǎng)激素釋放的主要調(diào)節(jié)劑，生長(zhǎng)素釋放肽可能通過(guò)激活1a型生長(zhǎng)激素促分泌素受體(GHS R1a)參與致癌作用。由于血清生長(zhǎng)激素釋放肽與體重和BMI呈負(fù)相關(guān)，肺癌患者血清生長(zhǎng)激素釋放肽的增加也可能是惡病質(zhì)患者厭食和體重減輕的重要機(jī)制。先前對(duì)神經(jīng)性厭食癥患者的觀察結(jié)果支持了這一假設(shè)，患者在診斷厭食癥時(shí)表現(xiàn)為生長(zhǎng)素釋放肽水平升高，而這一變化在患者病情康復(fù)后得到糾正[19]。

本研究還顯示，肺癌患者血清瘦素、脂聯(lián)素及生長(zhǎng)激素釋放肽水平與年齡、體重減輕、ECOG評(píng)分、組織學(xué)分型、T分期、N分期、M分期、疾病分期沒(méi)有相關(guān)關(guān)系(P>0.05)，表明血清脂肪因子水平是相對(duì)于臨床病理特征獨(dú)立存在的指標(biāo)。以往也有研究表明血清瘦素水平與肺癌患者臨床病理特征(ECOG PS、體重減輕、組織學(xué)類(lèi)型、疾病分期和TNM分類(lèi))沒(méi)有顯著相關(guān)(P>0.05)[8]。

本研究的局限之處：①本研究沒(méi)有檢測(cè)脂肪因子在肺癌組織中的表達(dá)，對(duì)脂肪因子的作用認(rèn)識(shí)不足；②本研究?jī)H分析脂肪因子與肺癌患者預(yù)后的關(guān)系，由于患者接受的治療方案差異較大，無(wú)法評(píng)估脂肪因子對(duì)療效預(yù)測(cè)的應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，脂肪因子可能參與肺癌的發(fā)生發(fā)展，其中血清瘦素水平對(duì)判斷患者預(yù)后具有一定幫助。深入研究脂肪因子與肺癌相互作用的分子機(jī)制，有望為發(fā)現(xiàn)針對(duì)此類(lèi)信號(hào)傳導(dǎo)途徑的新療法提供幫助。