陳紅濤，宋小花，李力

喉癌是頭頸部最常見的惡性腫瘤之一，隨著工業(yè)化的快速發(fā)展，中國喉癌的發(fā)病率每年約增加25%[1]，嚴重威脅著人們的健康和生命。手術(shù)是目前喉癌的主要治療方式，但喉癌切除術(shù)導致患者喉功能受損，使術(shù)后患者面臨發(fā)音功能障礙、永久性氣管造口等一系列問題，嚴重影響其心理狀態(tài)和社會功能[2]。而癌癥患者的心理狀態(tài)與疾病轉(zhuǎn)歸和身心康復直接相關(guān)[3]。本課題組前期研究發(fā)現(xiàn)，喉癌術(shù)后患者存在創(chuàng)傷后成長現(xiàn)象，但僅處于中等水平，仍有進一步提升空間[2]。疾病感知即個體對疾病的看法，是患者在患病或面臨健康威脅時，利用自身以往的疾病知識經(jīng)驗來分析解釋當前疾病(或癥狀)的過程[4]，對疾病預后產(chǎn)生重要影響[5]。關(guān)注喉癌術(shù)后患者的心理狀態(tài)，采取積極的、行之有效的健康教育干預措施，對促進患者的身心康復具有積極影響。同伴教育作為一種可以改變?nèi)藗冎R和行為的有效健康教育方法[6]，在醫(yī)學領(lǐng)域已得到廣泛的應用[7-8]；同時，國家衛(wèi)健委2019年發(fā)布的《關(guān)于開展“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”試點工作的通知》也明確提出要在健康教育、慢病管理、康復護理等方面試點“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”[9]。鑒此，筆者對46例喉癌術(shù)后出院患者實施微信群同伴教育干預，在提高患者疾病感知和創(chuàng)傷后成長方面取得了較滿意的效果，報告如下。

1 對象與方法

1.1對象 選取2016年9月至2018年12月在湖南省腫瘤醫(yī)院治療的喉癌術(shù)后患者為研究對象。納入標準：病理檢查確診為喉癌，且行喉全切或部分切除術(shù)；年齡18～80歲；無認知障礙，具有一定的讀寫和理解能力；患者或其主要照顧者有智能手機，開通并使用微信；知情同意參與本研究。排除標準：并存其他腫瘤或有精神疾病；存在視、聽、寫等嚴重溝通障礙。剔除標準：半年內(nèi)喉癌復發(fā)或轉(zhuǎn)移者；失訪或各種原因不能堅持完成本研究者。共納入96例患者，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各48例，研究過程中觀察組失訪2例，對照組失訪1例，最終觀察組46例，對照組47例完成本研究。兩組一般資料比較見表1。

表1 兩組一般資料比較 例

1.2方法

1.2.1干預方法

對照組實施常規(guī)健康教育和隨訪。由責任護士對患者及其家屬按照科室健康宣教流程實施，包括入院宣教、術(shù)前指導、術(shù)后常規(guī)護理及指導、出院時健康教育等，教育形式包括口頭宣教、院內(nèi)健康教育講座、健康教育手冊指導以及出院后電話隨訪等。觀察組在此基礎上接受從出院當天至出院后6個月的微信群同伴教育干預，具體如下。

1.2.1.1成立干預小組 小組成員共6人，包括組長1人，由頭頸外科護士長擔任，負責項目組織實施、協(xié)調(diào)等；腫瘤?？谱o士1人，主管護師，負責同伴教育者的培訓、考核等；責任護士3人，護師以上職稱，負責同伴教育者的選拔、同伴教育活動的實施與監(jiān)督等；醫(yī)生1人，科室總住院、主治醫(yī)師，作為顧問給予支持。

1.2.1.2選拔同伴教育者 通過科室喉癌患者俱樂部招募喉癌術(shù)后患者，責任護士說明招募的目的、參與方式、利益和可能面臨的困惑等，并采取自薦和推薦的方式選擇。選擇標準：①自愿參與并承擔同伴教育者角色；②熱心為其他患者培訓，樂于分享自我對抗戰(zhàn)勝疾病的經(jīng)歷；③喉癌術(shù)后時間≥3年，年齡18～60歲，身體狀況良好；④病情穩(wěn)定，具備良好的自我管理能力；⑤為人熱情，責任感強，有充足時間參與；⑥溝通、表達能力強，與醫(yī)護人員互動較好。共篩選同伴教育者6名。

1.2.1.3培訓同伴教育者 干預小組中的腫瘤?？谱o士對入選的6名同伴教育者進行統(tǒng)一培訓，采用集體培訓與個體輔導相結(jié)合的方式進行，集體培訓授課由腫瘤?？谱o士主講，共4次，每周1次，每次60～90 min；個體輔導根據(jù)同伴教育者接受程度，由個人提出，結(jié)合各自實際情況和需求安排一對一培訓。培訓內(nèi)容：同伴教育的概念、實施方法及注意事項；人際溝通及心理指導的常用技巧；喉癌術(shù)后患者的主要心理問題及術(shù)后常見不適等；術(shù)后語言障礙的康復方法及注意事項；術(shù)后日常生活指導；術(shù)后造口護理等。培訓后經(jīng)試講、考核合格正式成為同伴教育者。

1.2.1.4同伴教育實施 ①建立同伴教育小組：將患者隨機分成6個小組，每組6～10人，6名同伴教育者采取抽簽的方式選取1個小組，由同伴教育者擔任小組長，負責小組內(nèi)成員同伴教育的實施、聯(lián)絡、答疑解惑等。②建立同伴教育小組微信群：由同伴教育者以小組為單位建立微信群，用于同伴教育者實施健康教育活動、小組成員間隨時交流心得體會和同伴教育者為小組內(nèi)成員答疑解惑等。同時，為保證同伴教育者答疑解惑的科學、正確，防止出現(xiàn)指導錯誤，干預小組中的腫瘤專科護士和醫(yī)生均加入6個小組微信群，負責監(jiān)督指導同伴教育者，對同伴教育者回答不準確或有爭議的問題，及時給予糾正和指導。③同伴教育活動實施：主要通過小組微信群實施。同伴教育者通過微信語音進行交流，同伴教育者現(xiàn)身說法式向組內(nèi)患者分享自己的內(nèi)心體驗和感受，以及喉癌術(shù)前和術(shù)后護理、術(shù)后康復、電子喉的使用等相關(guān)知識和自我護理經(jīng)驗等。同伴教育者分享完畢后，組內(nèi)成員可發(fā)表觀點、提問或回復，沒有發(fā)言或回復者，由同伴教育者單獨發(fā)微信詢問。微信語音交流出院當天至出院后1個月內(nèi)每周1次、出院后1～3個月每2周1次、出院后3～6個月每4周1次，其余時間由同伴教育者在腫瘤專科護士指導下，定期推送喉癌術(shù)后相關(guān)知識，如喉切除術(shù)后氣管套管的護理、無喉發(fā)聲訓練方法、電子喉的使用等，推送形式包括圖片、文字說明、小視頻等，推送后要求組內(nèi)患者及時回復；微信群組內(nèi)患者對術(shù)后出現(xiàn)的與疾病相關(guān)的問題或疑惑，隨時可通過微信群咨詢同伴教育者，由同伴教育者進行解答或提供幫助；微信群內(nèi)患者相互也可隨時交流，隨時分享各自的感受、心得體會，并及時反饋自我護理行為等，相互支持和督促。為保證微信群內(nèi)患者的咨詢及時得到回復，同伴教育者和責任護士每半天至少查看1次群內(nèi)消息，并及時給予回復。

1.2.2評價方法 ①疾病感知問卷簡化版(Brief Illness Perception Questionnaire，BIPQ)[10]，評估患者對自身疾病的認知和情緒反應，共8個條目，從“毫無影響”到“嚴重影響”依次賦0～10分，總分0～80分，得分越高代表個體負性感知越多，感受疾病癥狀越嚴重。量表Cronbach′s α系數(shù)為0.66～0.92[10]。②創(chuàng)傷后成長量表(Post-traumatic Growth Inventory，PTGI)，測評個體創(chuàng)傷后正性積極改變的程度，采用汪際[11]漢化修訂的中文版量表，包括個人力量(4個條目)、新可能性(5個條目)、欣賞生活(3個條目)、人際關(guān)系(7個條目)和精神變化(2個條目)5個維度，共21個條目，采用0～5分計分，總分0～105分，得分越高代表創(chuàng)傷后成長水平越高?？偭勘鞢ronbach′s α系數(shù)為0.90，各維度為0.67～0.85[11]。于患者入院當天(T0)、出院后1個月(T1)、3個月(T2)、6個月(T3)采用以上量表進行調(diào)查。

1.2.3統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗、秩和檢驗及重復測量方差分析，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

兩組不同時間疾病感知和創(chuàng)傷后成長評分比較，見表2。

表2 兩組不同時間疾病感知和創(chuàng)傷后成長評分比較 分，

注：*P<0.05，**P<0.01。

3 討論

3.1微信群同伴教育有利于降低喉癌術(shù)后患者的負性疾病感知 表2顯示，兩組疾病感知總分在出院后1個月、3個月和6個月時干預效應、時間效應及交互效應差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，P<0.01)，提示微信群同伴教育改善喉癌患者疾病感知的效果優(yōu)于常規(guī)健康教育。喉癌患者術(shù)后康復是一個較長期的過程，因時間、場地等客觀因素的影響，出院后患者的健康教育隨著出院時間的延長大多被動“中斷”，醫(yī)務人員雖然可進行電話隨訪，但無法適時傳授疾病相關(guān)知識，更無法進行監(jiān)督[12]。而借助微信群開展同伴教育，一方面打破時間與地域的限制[13]，患者可以及時獲取疾病相關(guān)知識，也可以隨時聯(lián)系到答疑解惑的人，有利于患者主動獲取疾病相關(guān)知識；另一方面，通過與患者具有同樣患病經(jīng)歷的同伴教育者分享、傳遞其對抗疾病的相關(guān)知識和經(jīng)驗，有助于對患者現(xiàn)有的疾病知識進行再強化，對已形成的疾病的負性固有認知進行干預和再塑造，且這種強化和再塑造過程是來自于同樣身份、相同經(jīng)歷的病友，而不是醫(yī)務人員，使這些知識更容易被患者接受。

3.2微信群同伴教育可促進喉癌術(shù)后患者創(chuàng)傷后成長發(fā)生 本研究結(jié)果顯示，兩組創(chuàng)傷后成長總分在出院后1個月、3個月和6個月時干預效應、時間效應及交互效應差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.01)，說明來自同伴的支持和教育可以促進喉癌患者創(chuàng)傷后成長的發(fā)生。同伴教育的積極影響主要表現(xiàn)在以下兩個方面：一是同伴教育者現(xiàn)身說法和榜樣激勵，其用通俗易懂的語言，將自己同疾病抗爭的體會、感受以及疾病的相關(guān)知識與患者分享，相對于醫(yī)護人員和家屬，患者更容易接受，引起共鳴，從而增強自我護理能力及對抗疾病的信心；二是借助微信群進行同伴教育支持，使術(shù)后患者消除了因自我形象改變而無法面對面進行交流的障礙，當患者出現(xiàn)恐懼、焦慮時，更愿意在微信群表達，主動尋求幫助，遇到的各類問題也能及時得到解答，更有助于減輕患者的不適感和因疾病、治療帶來的負性情緒等。

4 小結(jié)

本研究對喉癌術(shù)后患者實施微信群同伴教育，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有利于降低患者的負性疾病感知，促進其創(chuàng)傷后成長的發(fā)生。筆者在實施干預方案時也發(fā)現(xiàn)一些問題，如同伴教育者可能將消極信息發(fā)送至微信群，故群內(nèi)的腫瘤?？谱o士需積極引導及嚴格審核；另外，隨著時間推移，同伴教育者的工作積極性有所降低，在篩選同伴教育者時應說明、把關(guān)，并且在實施過程中給予必要的支持和鼓勵，如研究小組定期與其交流，了解實施過程中的困難并給予支持，頒發(fā)榮譽證書給予精神鼓勵等。