陳玲玲，黃菲菲，王爍

隨著我國人口老齡化及癌癥發(fā)生率和病死率的不斷上升，臨終關(guān)懷日益受到關(guān)注?！度珖o理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016-2020年)》強調(diào)護理事業(yè)的發(fā)展需加強護士安寧療護能力的培養(yǎng)[1]。但目前我國的臨終關(guān)懷服務仍無法很好地滿足臨終患者的服務需求[2]。死亡態(tài)度是指個體對死亡作出反應時所持的評價性、較穩(wěn)定的內(nèi)部心理傾向[3]。臨終關(guān)懷態(tài)度是指臨終關(guān)懷照護者為臨終患者提供照護時的看法和采取的行為[4]。護士個人持有的死亡態(tài)度影響其照顧臨終患者的態(tài)度，而照顧臨終患者的態(tài)度又直接影響其臨終關(guān)懷行為，并最終決定臨終關(guān)懷服務質(zhì)量[5-7]。護理本科生是臨床護士的后備力量，臨床實習階段是其死亡態(tài)度轉(zhuǎn)變及照顧臨終患者態(tài)度形成的重要時期。既往研究調(diào)查了在校中醫(yī)護理本科生的死亡態(tài)度及其照顧臨終患者的態(tài)度[8]，但實習后兩者的水平及相關(guān)關(guān)系尚不明確。鑒此，筆者調(diào)查分析護理本科實習生照顧臨終患者的態(tài)度及其影響因素，為在校及臨床實習階段臨終護理教育提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 采用便利抽樣法，于2019年5月選取福建省6所三級甲等綜合醫(yī)院臨床實習的全日制護理本科生358名為研究對象，年齡20～25(22.33±0.81)歲。納入標準：①已完成學校教學大綱規(guī)定的10個月的臨床實習；②知情同意，且愿意配合。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具 ①一般資料調(diào)查表，包括年齡、性別、民族、宗教信仰、家庭居住地、高考文理科分類、輪轉(zhuǎn)科室。②死亡態(tài)度描繪量表(修訂版)(Death Attitude Profile-Revised，DAP-R)，采用唐魯[9]文化調(diào)適后的量表，包括死亡恐懼(7個條目)、死亡逃避(5個條目)、自然接受(5個條目)、趨近接受(10個條目)、逃離接受(5個條目)5個維度，共32個條目。量表采用Likert 5級計分法，從“非常不同意”到“非常同意”依次賦1～5分，維度得分越高，表示個體具有相應死亡態(tài)度的傾向越明顯。量表用于護士群體的Cronbach′s α系數(shù)為0.828，折半系數(shù)為0.807[10]。③照顧臨終患者態(tài)度量表(Frommelt Attitude Toward Care of the Dying Scale，F(xiàn)ATCODS)，采用孟召霞等[7]漢化的量表，適用于臨終關(guān)懷、死亡教育等領(lǐng)域?qū)φ兆o臨終患者的態(tài)度測量。量表包括照顧積極態(tài)度(17個條目)、照顧意識(13個條目)2個維度，含正負性條目各15個，采用Likert 5級評分法，由“非常不同意”到“非常同意”正向題賦1～5分，反向題賦5～1分?？偡?0～150分，得分越高表明照護臨終患者的態(tài)度越積極，申靚亮等[11]將90分作為中間分值。量表用于大專護生的Cronbach′s α系數(shù)為0.805，重測信度為0.803[12]。

1.2.2調(diào)查方法 對所有調(diào)查員進行培訓后，研究者利用各醫(yī)院對臨床實習結(jié)束的護理本科實習生統(tǒng)一組織理論考試時進行匿名調(diào)查，由調(diào)查對象獨立填答問卷，并當場回收。共發(fā)放問卷363份，回收有效問卷358份，有效回收率98.62%。

1.2.3統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0軟件進行t檢驗、單因素方差分析、Pearson相關(guān)性分析及分層線性回歸分析，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1護理本科實習生照顧臨終患者態(tài)度情況 護理本科實習生照顧臨終患者態(tài)度總分為63～149(103.30±11.31)分。不同人口學特征的護理本科實習生照顧臨終患者態(tài)度得分比較見表1。

2.2護理本科實習生死亡態(tài)度及與照顧臨終患者態(tài)度得分的相關(guān)性分析 見表2。

表1 不同人口學特征護理本科實習生照顧臨終患者態(tài)度得分比較

表2 護理本科實習生死亡態(tài)度及與照顧臨終患者態(tài)度得分的相關(guān)性分析(n=358)

2.3照顧臨終患者態(tài)度影響因素的分層回歸分析 以照顧臨終患者態(tài)度總分為因變量，第一步放入是否輪轉(zhuǎn)ICU科室(否=0，是=1)，高考文理科分類(文科生=0，理科生=1)；第二步放入死亡態(tài)度各維度得分，α入=0.05，α出=0.10。分析結(jié)果見表3。

3 討論

3.1護理本科實習生死亡態(tài)度及其照顧臨終患者態(tài)度的現(xiàn)狀分析 本研究結(jié)果顯示護理本科實習生照顧臨終患者態(tài)度總分為(103.30±11.31)分，高于中間分值90分；得分率為68.9%，高于申靚亮等[11]采用相同量表調(diào)查ICU護士的得分(97.88±14.49)，說明護理本科實習生對照顧臨終患者態(tài)度較為積極，但仍有待進一步提高。陳菁菁等[13]對4個年級護理本科生照顧臨終患者態(tài)度調(diào)查顯示，三、四年級學生的得分高于一、二年級，提示臨床實踐(見習及實習)有助于改善臨終照護態(tài)度。學生在臨床實習過程中頻繁地面臨“傷、病、死”，對于臨終患者具有較高的同理心；在直接參與臨終患者的照護中，真實體驗到通過護理人員的精心護理，減輕患者痛苦，提高生命質(zhì)量，因此增強了照顧臨終患者的信心和積極性。研究結(jié)果顯示文科生照顧臨終患者態(tài)度得分高于理科生，實習輪轉(zhuǎn)過ICU者得分高于未輪轉(zhuǎn)者。文科生文史知識豐富，善于閱讀，較理科生更加感性，有更豐富的內(nèi)心世界，更能理解臨終患者生理及心理的痛苦和負擔。學生在輪轉(zhuǎn)ICU時，更頻繁地接觸危重、瀕死患者，在頻繁的死亡情境刺激下，獲得更為深刻的照護經(jīng)驗和情感體驗。申靚亮等[11]也報道有照護臨終患者經(jīng)歷的ICU護士臨終照護態(tài)度更積極。

表3 照顧臨終患者態(tài)度影響因素的分層回歸分析(n=358)

注：第一層，R2=0.031，調(diào)整R2=0.022，F(xiàn)=3.264，P=0.040；第二層，R2=0.294，調(diào)整R2=0.287，F(xiàn)=12.624，P=0.000。

護理本科實習生的死亡態(tài)度得分顯示，自然接受維度得分最高，其次為死亡恐懼，表明經(jīng)過臨床實習后，護理本科實習生理性上認可死亡是不可避免的客觀存在，但心理上對死亡仍存在恐懼心理，持有回避死亡的心理防御。可能因為受我國回避、拒斥死亡的社會文化傳統(tǒng)的影響，此外，護理學在校教育及臨床實習缺乏臨終照護及死亡相關(guān)教育也導致護理本科實習生存在恐懼、逃避的死亡態(tài)度。

3.2護理本科實習生照顧臨終患者態(tài)度的影響因素分析

3.2.1對死亡的自然接受程度 表3顯示，護理本科實習生對死亡自然接受程度越高，其照顧臨終患者態(tài)度越積極。自然接受是指視死亡為生命中自然的一部分，既不恐懼亦不歡迎。護理本科實習生越能正視死亡，坦然接受死亡現(xiàn)實，其照顧臨終患者的態(tài)度越積極，與孟召霞等[7]的研究結(jié)果一致。改善死亡態(tài)度的首要環(huán)節(jié)在于加強死亡教育。劉偉靜等[14]的研究結(jié)果顯示實施臨終關(guān)懷教育后，護理本科生的死亡“自然接受”態(tài)度提高，即更能認識到死亡是自然現(xiàn)象。因此，在校教育階段建議借鑒國外及我國臺灣、香港地區(qū)的死亡教育經(jīng)驗，將死亡或有關(guān)生命的議題納入通識課程之中，通過講授、討論、影片等多種形式將死亡話題帶到學生面前，引發(fā)學生真正、主動地認識和思考死亡，加強對學生生命價值觀的正確引導。

3.2.2對死亡的恐懼程度 本研究結(jié)果顯示，死亡恐懼是預測護理本科實習生照顧臨終患者態(tài)度的主要因素之一，即面對死亡持有更多的恐懼、逃避或回避態(tài)度者照顧臨終患者的態(tài)度越消極，這與護士的相關(guān)研究結(jié)果一致[7]。趙西西等[15]對護理實習生死亡觀及臨終關(guān)懷態(tài)度的訪談結(jié)果顯示，學生對他人死亡感到震驚、恐懼，但調(diào)節(jié)方式各異；因此，在臨床實習階段頻繁面對瀕死患者時，心理上的沖擊和不適使其害怕或抗拒為臨終患者及其家屬實施臨終關(guān)懷。Dimoula等[16]研究顯示，護理學專業(yè)本科生姑息護理知識水平低，在臨終患者的疼痛/癥狀管理及心理社會護理等方面的知識明顯不足。孫向紅等[17]發(fā)現(xiàn)，臨終關(guān)懷專業(yè)培訓使護理人員對待死亡的態(tài)度變得積極，照顧臨終患者的態(tài)度亦呈現(xiàn)正向變化的趨勢。因此，臨終關(guān)懷教育或培訓可有效降低醫(yī)務人員的死亡恐懼。目前部分醫(yī)學院校已對護理本科生開設如“人的優(yōu)逝”、“臨終關(guān)懷”等選修課程，但是缺乏科學規(guī)范的課程模式和完整成熟的教育模式[18]。因此，在護理學在校教育階段，建議首先構(gòu)建科學的、適應學生需求的臨終關(guān)懷專業(yè)課程方案，培養(yǎng)其全面的生命全過程護理服務理念、態(tài)度、知識與技能；教學過程中多采用情景模擬、角色扮演等體驗式教學，在安全環(huán)境中培養(yǎng)學生的臨終關(guān)懷技能。其次積極創(chuàng)建臨終關(guān)懷志愿服務實踐基地，加強與療養(yǎng)院、安寧療護中心的合作，使學生在直面死亡的活動體驗中將“生命教育”與“臨終關(guān)懷”相融合[19]。在臨床實習階段，加強帶教老師對學生臨終照護的個性化引導，如對臨終患者癥狀的控制，臨終患者及家屬的需求評估、哀傷輔導及死亡教育，護士自身的心理調(diào)適等。

綜上所述，護理本科實習生對照顧臨終患者持較為積極的態(tài)度，對死亡的恐懼及自然接受態(tài)度水平是其照顧臨終患者態(tài)度的主要影響因素。建議在護理學專業(yè)在校教育階段，將死亡或有關(guān)生命的議題納入通識課程中，構(gòu)建科學的、適應護理學專業(yè)在校學生需求的臨終關(guān)懷專業(yè)課程方案，并創(chuàng)建臨終關(guān)懷志愿服務實踐基地；在臨床實習階段，加強帶教老師對學生臨終照護的引導；在在職教育中提供針對性的臨終關(guān)懷專業(yè)培訓，以改善護理人員臨終照護態(tài)度，從而提高臨終患者生活質(zhì)量。