戴春美 徐衛(wèi)星 俞雷鈞 丁偉國 王健

雙節(jié)段腰椎間盤突出癥為臨床多發(fā)病癥，隨著病情的進展可導致患者喪失勞動能力。目前臨床上用于腰椎間盤突出癥的治療措施較多，包括保守治療、開放性手術、微創(chuàng)介入治療技術（如旋切術、等離子髓核成形術、椎間盤射頻熱凝術）等[1-2]。而針對癥狀較嚴重、后縱韌帶鈣化、突出物較大及脫垂者，經(jīng)保守治療整體治療效果與臨床預期存在較大差距，因此，建議采取手術干預[3-4]。既往臨床多采用雙側椎弓根固定椎間融合術，椎間融合器能提供椎體間的結構支撐作用，并將椎弓根釘棒內固定系統(tǒng)自應力系統(tǒng)轉為張力系統(tǒng)，以此提升脊柱穩(wěn)定性、相對增大椎間孔、恢復椎間高度，可有效緩解神經(jīng)根受壓；聯(lián)合雙側椎弓根固定還可為腰椎提供有力支撐，提高術后腰椎融合率[5-6]。但雙側椎弓根固定存在顯著弊端，即軟組織剝離范圍廣，可顯著增加置釘時神經(jīng)根受損風險，且固定強度過大可造成應力遮擋效應，致使融合椎體骨量丟失[7]，故臨床嘗試采用單側椎弓根固定來避免這些弊端。本院近年來采用單側椎弓根固定椎間融合術治療雙節(jié)段腰椎間盤突出癥患者，并與雙側椎弓根固定椎間融合術的療效作了比較，現(xiàn)將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2017年2月至2018年6月在本院采用雙側椎弓根固定椎間融合術治療的雙節(jié)段腰椎間盤突出癥患者（對照組）和采用單側椎弓根固定椎間融合術治療的雙節(jié)段腰椎間盤突出癥患者（研究組）各53例。兩組患者性別、年齡、病變節(jié)段和病程比較差異均無統(tǒng)計學意義（均 P ＞0.05），見表 1。納入標準：（1）經(jīng) CT、MRI等檢查確診；（2）年齡＜70 歲；（3）均為臨近雙節(jié)段腰椎間盤病變。排除標準：（1）納入研究前采用鎮(zhèn)痛藥物治療者；（2）合并肝腎等臟器器質性病變者；（3）合并重度腰椎不穩(wěn)、腰椎畸形及腫瘤、感染者；（4）合并心腦血管病變者；（5）合并代謝性骨病、嚴重骨質疏松癥及骨軟化癥者；（6）哺乳期及妊娠期女性；（7）兩側腰椎間盤突出對神經(jīng)根造成壓迫者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過和患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 對照組 行雙側椎弓根固定椎間融合術：患者取俯臥位，全身麻醉，作腰部正中切口，切開皮膚至椎旁肌，于骨膜下剝離至兩側椎旁肌，兩側置入椎弓根螺釘6枚，經(jīng)C型臂X線機透視明確椎弓根螺釘位置良好；患側咬除上下關節(jié)突關節(jié)、椎板、黃韌帶，將去除表面軟組織結構后椎板與部分關節(jié)突修剪為骨粒狀，備用植骨。充分減壓患側神經(jīng)，椎間盤完整切除，椎間隙內置入含骨粒椎間Cage融合器2枚，安裝預彎處理（參照腰椎生理曲度）縱連接棒1根，適度加壓，安裝1根橫連接棒，螺帽擰緊。經(jīng)C型臂X線機透視明確椎間融合器與椎弓根位置滿意，清洗切口，常規(guī)留置引流管，閉合切口，術畢。

1.2.2 研究組 行單側椎弓根固定椎間融合術：患者取俯臥位，全身麻醉，作腰部正中切口，切開皮膚至椎旁肌，剝離到骨性結構處，對側骨性結構與軟組織不行剝離處理，棘突、棘間與棘上韌帶保留，癥狀側置入椎弓根螺釘3枚，經(jīng)C型臂X線機透視明確椎弓根螺釘位置良好；患側咬除上下關節(jié)突關節(jié)、椎板、黃韌帶，將去除表面軟組織結構后椎板與部分關節(jié)突修剪為骨粒狀，備用植骨。充分減壓同側神經(jīng)，椎間盤完整切除，椎間隙內置入含骨粒椎間Cage融合器1枚，安裝預彎處理（參照腰椎生理曲度）單棒，適度加壓，螺帽擰緊。經(jīng)C型臂X線機透視明確椎間融合器與椎弓根位置滿意，清洗切口，常規(guī)留置引流管，閉合切口，術畢。

兩組患者術后24h實施心電監(jiān)護，并給予6h低流量吸氧，術后6h可進食流質，術后48h若日引流量＜30ml則可撤除引流管，術后7d根據(jù)患者具體狀況指導其佩戴腰圍開展腰背肌功能訓練。

1.3 觀察指標 （1）圍術期情況，包括術中失血量、術后引流量、手術時間、臥床時間、住院時間。（2）采用視覺模擬評分法（VAS）評估兩組患者術前及術后第1天、1個月、2個月疼痛程度，共10分，分值越高疼痛感越強[8]。（3）統(tǒng)計兩組患者術前及術后6個月Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）及日本骨科協(xié)會評估治療評分（JOA），其中ODI包括步行、生活自理、疼痛程度、站立、坐位等，分值越高功能障礙程度越嚴重；JOA評分包括膀胱功能、下肢運動功能等，分值越高癥狀改善情況越好[9]。（4）統(tǒng)計兩組患者術前及術后6個月腰椎前凸角及后凸角，經(jīng)X線片檢查測定。（5）統(tǒng)計兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，包括切口感染、一過性神經(jīng)麻痹、脊柱不穩(wěn)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期情況比較 研究組患者術中失血量、術后引流量均少于對照組，手術時間、臥床時間、住院時間均短于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（均 P＜0.01），見表 2。

表2 兩組患者圍術期情況比較

2.2 兩組患者手術前后VAS評分比較 術前兩組患者VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后第1天、1個月、2個月兩組患者VAS評分均較術前降低，且研究組患者VAS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表 3。

表3 兩組患者手術前后VAS評分比較（分）

2.3 兩組患者手術前后ODI及JOA評分比較 術前、術后6個月兩組患者ODI及JOA評分比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。術后6個月兩組患者ODI均較術前降低，JOA評分均較術前升高，差異均有統(tǒng)計學意義（均 P＜0.05），見表 4。

表4 兩組患者手術前后ODI及JOA評分比較

2.4 兩組患者手術前后腰椎前后凸角比較 術前、術后6個月兩組患者腰椎前后凸角比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。術后6個月兩組患者腰椎前凸角均較術前增大，后凸角均較術前減小，差異均有統(tǒng)計學意義（均 P＜0.05），見表 5。

表5 兩組患者手術前后腰椎前后凸角比較（°）

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組發(fā)生切口感染2例，一過性神經(jīng)麻痹1例；對照組發(fā)生切口感染4例，一過性神經(jīng)麻痹4例，脊柱不穩(wěn)2例；研究組并發(fā)癥發(fā)生率為5.66%（3/53），低于對照組的18.87%（10/53），兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.296，P=0.038）。

2.6 典型病例影像學圖像分析 患者，女，51歲。行單側椎弓根固定聯(lián)合椎間融合手術，手術前后影像學圖像見圖1-3。

3 討論

圖1 術前側位X線片

圖2 術前矢狀位MRI圖像

圖3 術后側位X線片

椎間融合術為雙節(jié)段腰椎間盤突出癥的重要治療措施，經(jīng)椎間融合器可有效撐開椎間隙，最大程度減少單純植骨后植入骨吸收，利于恢復脊柱力學解剖結構，維持椎間隙高度，提升脊柱前中段穩(wěn)定性，但術后不融合、沉陷及后移等并發(fā)癥發(fā)生風險較高，導致其整體療效不佳[10]。隨臨床研究不斷深入發(fā)現(xiàn)，于椎間融合術中聯(lián)合開展腰后路內固定，可有效避免椎間融合器退出，且單純采取椎間融合術其沉陷率為75%，而聯(lián)合內固定后則可降低至20%，加之由于椎間融合器可承擔部分軸向壓力，減少椎弓根釘應力，故利于降低斷釘?shù)炔l(fā)癥發(fā)生風險[11]。常規(guī)操作多是通過雙側豎脊肌剝離顯露棘突雙側椎板與上下關節(jié)突關節(jié)，但是由于覆蓋于骨性表面軟組織剝離范圍較廣，可對周邊軟組織造成大范圍損傷，不同程度增加腰椎術后綜合征發(fā)生風險[12-13]。因此，為保證雙節(jié)段腰椎間盤突出癥手術治療的有效性及安全性，臨床嘗試采用單側椎弓根固定椎間融合術對患者進行治療，但由于雙節(jié)段腰椎間盤突出癥為相鄰椎體均發(fā)生病變，單側椎弓根固定雖可減少創(chuàng)傷，保證治療安全性，但針對其能否取得同等固定效果、促使患者腰椎功能及早康復仍存在一定爭議。

本研究結果與國內外諸多學者的研究結果相一致[14-15]。表明單側與雙側椎弓根固定椎間融合術治療雙節(jié)段腰椎間盤突出癥均可改善患者腰椎功能，恢復其腰椎凸角，兩者效果相當，但單側椎弓根固定創(chuàng)傷較小，術后疼痛感輕，且并發(fā)癥發(fā)生率較低，更具安全性，可促使患者及早出院。分析其原因主要在于：（1）兩組均將咬除后松質骨骨粒填塞于椎節(jié)段，可增大植骨融合生骨面面積，而適度加壓可防止融合器松動及后移，故均可取得良好效果，但單側椎弓根固定創(chuàng)傷小，其僅需剝離單側骶棘肌，可最大程度減少對側骶棘肌剝離組織損傷和術后瘢痕組織增生攣縮，避免骶棘肌失神經(jīng)性萎縮，且能保留脊柱后方韌帶復合體，利于防止脊柱不穩(wěn)及腰背衰弱綜合征發(fā)生；（2）單側固定不僅能提高椎間融合力學穩(wěn)定性，改善生物力學性能，還可降低內固定剛度，減少對脊柱損壞；（3）單側固定既可彌補常規(guī)手術術后脊柱不穩(wěn)發(fā)生率較高這一不足，同時能延緩雙側椎弓根固定所致臨近節(jié)段椎間盤退變和骨質吸收，對改善預后效果也具有一定積極意義。同時，國內外相關研究還指出，雙側椎弓根固定間融合術對神經(jīng)根、硬膜囊等牽拉刺激較多，且會損壞對側關節(jié)突、椎板及椎體完整性，而單側椎弓根固定僅需對患側實施減壓等處理即可取得滿意減壓效果，且減壓后于椎間隙中只需植入1枚椎間融合器便可有效恢復腰椎高度，故不僅能取得良好效果，且具有安全性[16-17]。

綜上所述，單側與雙側椎弓根固定椎間融合術治療雙節(jié)段腰椎間盤突出癥均可改善患者腰椎前后凸角，恢復其腰椎功能，但單側椎弓根固定在減少手術創(chuàng)傷方面更具顯著優(yōu)勢，利于減輕術后疼痛感，且并發(fā)癥發(fā)生率較低，安全性較高，但單側椎弓根固定適應證相對較窄，應嚴格把握手術適應證。