王葵兒 謝琦 居同法 周春華 翟路路

日間手術(shù)是指患者的入院、手術(shù)、出院均在24h內(nèi)完成的一種手術(shù)形式，快速、高效、方便、價(jià)廉、安全是日間手術(shù)的五大優(yōu)點(diǎn)[1]。日間手術(shù)的實(shí)質(zhì)是創(chuàng)新了生產(chǎn)方式，是兼顧各方利益的新型手術(shù)模式[2]?；旌现淌桥R床常見(jiàn)病，其外科治療符合日間手術(shù)的要求。本院自2017年開始開展混合痔日間手術(shù)，制定了規(guī)范化的日間手術(shù)要求和流程，并進(jìn)入臨床路徑管理。筆者團(tuán)隊(duì)對(duì)2017、2018兩年來(lái)的混合痔日間手術(shù)患者臨床資料回顧分析發(fā)現(xiàn)患者存在較高的未入院率、延遲出院率及非計(jì)劃再次入院率。這對(duì)混合痔日間手術(shù)的安全開展造成了不利的影響。

加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念自1997年由丹麥Kehlet等[3]首次提出并應(yīng)用于臨床，于2007年由黎介壽院士團(tuán)隊(duì)引入國(guó)內(nèi)[4]。ERAS理念的核心內(nèi)容是以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為依據(jù)，多學(xué)科合作，優(yōu)化圍術(shù)期處理措施，以改善患者的預(yù)后，縮短圍術(shù)期住院時(shí)間，減少并發(fā)癥[5]。ERAS理念的成功實(shí)施不僅需要患者的積極配合，也需要臨床上做好以下3個(gè)方面工作：使手術(shù)患者達(dá)到其可能的最好狀態(tài)；手術(shù)期間給患者提供最好的管理；為患者提供最好的術(shù)后康復(fù)[6]。筆者團(tuán)隊(duì)近年來(lái)將ERAS理念應(yīng)用于混合痔日間手術(shù)患者，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2019年1至12月本院收治的擬行混合痔日間手術(shù)治療的532患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合混合痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡＞18歲且＜70歲，男女不限；（3）非手術(shù)治療半年以上癥狀不能緩解；（4）患者愿意參加本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）混合痔合并有肛瘺、肛裂、肛周膿腫及炎癥性腸病；（2）有痔手術(shù)史者，或痔核巨大成環(huán)狀，不適合日間手術(shù)者；（3）妊娠期、哺乳期婦女，過(guò)敏體質(zhì)者；（4）有心、腦血管、肝、腎及造血系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)性疾病者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）中途退出本研究或失訪患者；（2）發(fā)生嚴(yán)重不良事件，不再繼續(xù)本臨床研究的患者。采用SPSS19.0軟件中的Random Number Seed將患者隨機(jī)分為ERAS理念指導(dǎo)組和常規(guī)日間手術(shù)組，每組266例。兩組患者性別、年齡、混合痔個(gè)數(shù)、病程、術(shù)前癥狀評(píng)分等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 圍術(shù)期處理 臨床醫(yī)師對(duì)擬行混合痔日間手術(shù)的患者開具術(shù)前檢驗(yàn)、檢查單，患者攜帶檢驗(yàn)、檢查結(jié)果至日間手術(shù)中心麻醉門診進(jìn)行評(píng)估，通過(guò)麻醉評(píng)估即可預(yù)約日間手術(shù)。兩組患者采用不同的術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后處理，具體方法見(jiàn)表2。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄兩組患者術(shù)后（6、12、24、48 h）手術(shù)切口視覺(jué)模擬法（VAS）疼痛評(píng)分、住院時(shí)間、總住院費(fèi)用、術(shù)后并發(fā)癥（術(shù)后尿潴留、排便困難、肛門墜脹）和患者滿意度評(píng)分等情況。觀察并記錄兩組患者未入院率、延遲出院率及非計(jì)劃再次入院率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者性別、年齡、混合痔個(gè)數(shù)、病程、術(shù)前癥狀評(píng)分比較

表2 兩組患者圍術(shù)期處理的具體方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)手術(shù)切口VAS疼痛評(píng)分比較 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)手術(shù)切口VAS疼痛評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)手術(shù)切口VAS疼痛評(píng)分比較（分）

2.2 兩組患者住院時(shí)間、總住院費(fèi)用、患者滿意度比較 ERAS理念指導(dǎo)組患者住院時(shí)間、總住院費(fèi)用均低于常規(guī)日間手術(shù)組，患者滿意度評(píng)分高于常規(guī)日間手術(shù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者住院時(shí)間、總住院費(fèi)用、滿意度比較

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者術(shù)后尿潴留、排便困難、肛門墜漲的發(fā)生情況比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表5。

2.4 兩組患者未入院率、延遲出院率及非計(jì)劃再次入院率比較 ERAS理念指導(dǎo)組患者未入院率、延遲出院率及非計(jì)劃再次入院率均低于常規(guī)日間手術(shù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表6。

表6 兩組患者未入院率、延遲出院率及非計(jì)劃再次入院率比較[例（%）]

3 討論

日間手術(shù)作為一種新型手術(shù)模式，可一定程度上提升醫(yī)療服務(wù)的效率，降低服務(wù)費(fèi)用，兼顧醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益與社會(huì)效益，順應(yīng)我國(guó)醫(yī)療體制改革的方向與環(huán)境，符合社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展需求，而且在一定程度上解決老百姓“看病貴、住院難、手術(shù)遲”的社會(huì)問(wèn)題。2015年國(guó)家將日間手術(shù)列入醫(yī)改重點(diǎn)任務(wù)，作為改善醫(yī)療服務(wù)、提高服務(wù)效率的重要工具，并逐漸在各項(xiàng)重要文件中加以強(qiáng)調(diào)。

本院自2017年開始開展混合痔日間手術(shù)，制定了規(guī)范化的日間手術(shù)要求和流程，并進(jìn)入臨床路徑管理。為提高日間手術(shù)運(yùn)作效率和管理效率，促進(jìn)日間手術(shù)的開展及推廣，筆者團(tuán)隊(duì)對(duì)開展2年來(lái)的日間手術(shù)患者數(shù)據(jù)進(jìn)行分類、整理、統(tǒng)計(jì)及回顧分析，發(fā)現(xiàn)由于混合痔疾病具有波動(dòng)性，術(shù)后疼痛、水腫、出血、尿潴留等情況多發(fā)，混合痔日間手術(shù)存在較高的未入院率、延遲出院率及非計(jì)劃再次入院率。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道也有類似的情況。Xia等[8]進(jìn)行了485例日間痔切除術(shù)，其中62例（12.8%）在術(shù)后30d內(nèi)再次入院。Vinson-Bonnet等[9]薈萃分析了50個(gè)臨床研究共6 082例患者，得到相似結(jié)果，日間手術(shù)失敗率（包括未入院率、延遲出院率及非計(jì)劃再次入院率）介于0%～61%，并提出影響混合痔日間手術(shù)再入院率的3大原因?yàn)槟蜾罅?、術(shù)后出血及不滿意的疼痛控制。Crain等[10]分析了南加州14個(gè)醫(yī)療中心進(jìn)行的5 929例肛腸手術(shù)，發(fā)現(xiàn)7d內(nèi)有246例患者再次入院，占全部手術(shù)患者的4%，其中最主要的原因有疼痛、便秘、尿潴留和惡心、嘔吐。但鮮有文獻(xiàn)對(duì)此類現(xiàn)象作進(jìn)一步的分析及研究，也沒(méi)有相關(guān)的改進(jìn)措施提出及實(shí)施。

ERAS理念是外科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的一個(gè)新概念和新實(shí)踐，指為使患者快速康復(fù)，在圍術(shù)期采用一系列經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)有效的優(yōu)化處理措施，以減輕患者心理和生理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時(shí)間，降低再入院風(fēng)險(xiǎn)及死亡風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)降低醫(yī)療費(fèi)用[11]。它是一系列有效措施組合產(chǎn)生的協(xié)同結(jié)果。ERAS理念正好符合了日間手術(shù)的初衷，也為降低混合痔日間手術(shù)的未入院率、延遲出院率及非計(jì)劃再次入院率指明了方向。Guttadauro等[12]報(bào)道在2017年10月至2018年6月期間在麻醉醫(yī)師在場(chǎng)的情況下，通過(guò)肛門和會(huì)陰部位的局部麻醉，完成了50例痔瘡吻合器切除手術(shù)，其中無(wú)一例轉(zhuǎn)為全身麻醉，44例（88%）患者疼痛控制是完全和最佳的，6例（12%）吻合器部位報(bào)告輕度疼痛，但不需要進(jìn)一步干預(yù)，44例（88%）患者手術(shù)當(dāng)天出院，6例患者（12%）延遲出院。Guttadauro等[13]還總結(jié)了2005年至2015年期間共進(jìn)行了2 688例直腸手術(shù)，僅在局部麻醉下就完成1 062例，所有患者術(shù)后2～3h出院，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

因此，筆者團(tuán)隊(duì)提出以ERAS理念為指導(dǎo)，通過(guò)優(yōu)化日間手術(shù)管理組織架構(gòu)、規(guī)范和改進(jìn)混合痔日間手術(shù)運(yùn)作流程，制定標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)規(guī)章制度以期減少混合痔日間手術(shù)的未入院率、延遲出院率及非計(jì)劃再次入院率，建立起有效保障混合痔日間手術(shù)患者安全的管理體系。本研究結(jié)果也很好地證實(shí)了筆者團(tuán)隊(duì)的想法。由于采用了個(gè)體化的麻醉方式，ERAS理念指導(dǎo)組患者大部分手術(shù)在局部麻醉下進(jìn)行，而且經(jīng)評(píng)估后于手術(shù)當(dāng)天出院，大大縮短了住院時(shí)間，減少了住院總費(fèi)用，也減少了因蛛網(wǎng)膜下腔麻醉引起的延遲出院率及非計(jì)劃再次入院率。術(shù)前1d電話追蹤又大大降低了患者的未入院率。ERAS理念指導(dǎo)組雖然采用了預(yù)防、按時(shí)、多模式鎮(zhèn)痛[7]的方式，VAS疼痛評(píng)分也低于常規(guī)日間手術(shù)組，但尚未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能與蛛網(wǎng)膜下腔麻醉患者麻醉時(shí)間持續(xù)較長(zhǎng)，VAS疼痛評(píng)分的主觀性因素太多有一定關(guān)系。ERAS理念指導(dǎo)組患者術(shù)中不常規(guī)留置導(dǎo)尿，通過(guò)采用術(shù)前排尿訓(xùn)練、腹部按摩等方法預(yù)防尿潴留，尿潴留等并發(fā)癥與常規(guī)日間手術(shù)組相仿，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明通過(guò)個(gè)體化的麻醉方式，術(shù)前排尿訓(xùn)練、腹部按摩等方法可以達(dá)到留置導(dǎo)尿同樣效果。

綜上所述，本研究以ERAS理念為指導(dǎo)，通過(guò)優(yōu)化日間手術(shù)管理組織架構(gòu)、規(guī)范和改進(jìn)混合痔日間手術(shù)運(yùn)作流程，制定標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)規(guī)章制度，在混合痔日間手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中麻醉、術(shù)后鎮(zhèn)痛、術(shù)后管理和隨訪等多方面對(duì)原有的日間手術(shù)流程進(jìn)行改進(jìn)，能有效降低混合痔日間手術(shù)的未入院率、延遲出院率及非計(jì)劃再次入院率，降低總住院時(shí)間、總住院費(fèi)用、提高患者滿意度，在一定程度上解決了老百姓“看病貴、住院難、手術(shù)遲”的社會(huì)問(wèn)題。ERAS理念值得臨床推廣和應(yīng)用。