張曉靜,劉惠亮,朱 琳,張 蛟,俞 泓,李 屹

ST段抬高型心肌梗死(ST-elevation myocardial infarction, STEMI)多因冠狀動脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣斑塊在某些應(yīng)激條件下破裂，繼發(fā)形成血栓，導(dǎo)致相關(guān)血管出現(xiàn)阻塞，從而使其供血區(qū)域心肌缺血[1]。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention, PCI)已經(jīng)成為臨床中治療STEMI的基石，能夠有效恢復(fù)心肌血供、縮小梗死面積、改善心功能、降低死亡率[2]。臨床發(fā)現(xiàn)有30%～40%患者PCI術(shù)后心肌組織微循環(huán)灌注效果較差，即出現(xiàn)心肌灌注不良，增加患者近期死亡率的風(fēng)險[3]。因此，如何提高PCI術(shù)后STEMI患者心功能及血管內(nèi)皮功能，成為臨床研究熱點之一。欣維寧(即替羅非班)能夠加強抗血小板作用，有效降低急性心肌梗死患者PCI術(shù)后不良心血管事件發(fā)生率[4]。文獻[5]研究發(fā)現(xiàn)，山莨菪堿具有抑制血小板聚集，改善微循環(huán)的作用，另外，對于減輕血管內(nèi)皮細胞損傷也有一定作用，但關(guān)于山莨菪堿在PCI術(shù)中作用的研究較少。本研究主要探討欣維寧聯(lián)合山莨菪堿注射液對經(jīng)PCI術(shù)后STEMI患者心功能恢復(fù)及內(nèi)皮功能保護作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學(xué)中心2016-07至2018-02收治的116例STEMI患者作為研究對象，按照簡單隨機法將患者分為對照組和觀察組，每組58例，兩組患者均行PCI術(shù)治療，對照組予欣維寧，觀察組予欣維寧+山莨菪堿。納入標準：(1)符合我國《急性心肌梗死診斷和治療指南》中急性心肌梗死診斷標準[6]，并心電圖提示ST段升高；(2)同意入組研究，并簽訂知情同意書。排除標準：(1)伴有嚴重肝、腎功能不全；(2)伴有凝血功能異常；(3)伴有先天性心臟疾病；(4)不能隨訪者。本次研究通過我院倫理委員會審核批準。兩組患者一般情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性(P>0.05，表1)。

表1 兩組ST段抬高型心肌梗死患者一般情況比較 (n=58)

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組患者完善術(shù)前檢查后，無手術(shù)禁忌證，均行PCI治療；依據(jù)《冠心病規(guī)范化治療》[7]術(shù)前予以阿司匹林(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準字J20130078)300 mg 頓服，氯吡格雷[賽諾菲(杭州)制藥有限公司，國藥準字J20130083]30 mg頓服，阿托伐他汀鈣(天方藥業(yè)有限公司，國藥準字H20070054)40 mg頓服。PCI術(shù)由同一組醫(yī)師執(zhí)行。術(shù)中對照組予欣維寧[遠大醫(yī)藥(中國)有限公司，國藥準字H20041165]25 μg/kg，冠脈內(nèi)給藥，之后按照0.225μg/(kg·min)靜脈維持給藥，持續(xù)24～48 h。術(shù)中觀察組予欣維寧+山莨菪堿，欣維寧用法同對照組，山莨菪堿(天津金耀藥業(yè)有限公司，國藥準字H12020889)1000 μg，間隔2 min，分2次冠脈內(nèi)給藥。術(shù)后予以低分子肝素鈣(Sanofi Winthrop IndustrieT，4500U，BX970209)4500 U/次臍周注射 2次/d，阿司匹林100 mg/d 口服，1次/d；氯吡格雷75 mg/d口服，1次/d；單硝酸異山梨酯(魯南貝特制藥有限公司，20 mg，國藥準字H10940039)20 mg口服，2次/d，并予以他汀類藥物調(diào)脂。

1.2.2 血管內(nèi)皮功能檢測 (1)血清血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)、血漿內(nèi)皮素-1(ET-1)：收集兩組患者術(shù)前、術(shù)后1 d清晨空腹靜脈血5 ml，離心(r=6 cm，5000 r/min，10min)，獲得血清，采用ELISA法進行測定，試劑盒由美國R&D公司提供，操作步驟嚴格按照說明書進行。應(yīng)用BIO-RAD Model550酶標儀檢測結(jié)果。(2)一氧化氮水平測定：術(shù)前、術(shù)后1 d清晨空腹靜脈血5 ml，離心(r=6 cm，5000r/min，10min)，獲得血清，采用比色法檢測血清NO水平。

1.3 觀察指標

1.3.1 心肌組織灌注分級(TMPG) 0級：梗死血管所供血的區(qū)域，無對比劑出現(xiàn)；1級：梗死血管所供血的區(qū)域，緩慢出現(xiàn)對比劑，并且不能完全排空；2級：梗死血管所供血的區(qū)域，迅速出現(xiàn)對比劑，延遲排空；3級：梗死血管所供血的區(qū)域迅速出現(xiàn)對比劑，并且能迅速排空。

1.3.2 心電圖監(jiān)測 觀察術(shù)后2 hST段回落率(即回落幅度超過50%)、矯正TIMI幀數(shù)(cTFC)。

1.3.3 心功能檢測 兩組患者于術(shù)前(T0)、術(shù)后1個月(T1)、3個月(T2)、6個月(T3)進行超聲檢查，記錄LVEDD、LVEF。

1.3.4 內(nèi)皮功能 記錄兩組患者治療前、治療后VEGF、ET-1、NO水平。

1.3.5 預(yù)后評價 采用門診對入組患者隨訪6個月，記錄不良心血管事件發(fā)生情況，包括再發(fā)心肌梗死、心肌缺血、亞急性血栓、心源性死亡。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者心肌再灌注、心電圖情況比較 觀察組患者術(shù)后2 hST段回落率、cTFC、心肌灌注分級，觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表2)。

表2 兩組ST段抬高型心肌梗死患者心肌再灌注、心電圖情況比較 (n；%)

2.2 兩組患者PCI術(shù)前后心功能情況 兩組患者術(shù)后LVEDD、LVEF較術(shù)前均有改善，觀察組患者LVEDD、LVEF在T1、T2優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表3)。

表3 兩組ST段抬高型心肌梗死患者PCI術(shù)前后心功能情況

2.3 兩組患者治療前后血清VEGF、ET-1、NO水平檢測情況 兩組患者治療后VEGF、ET-1水平低于治療前，NO水平高于治療前，觀察組患者治療后VEGF、ET-1水平低于對照組，NO水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表4)。

表4 兩組ST段抬高型心肌梗死患者治療前后血清VEGF、ET-1、NO水平檢測情況

注：與治療前相比，①P<0.05；與對照組治療后相比，②P<0.05

2.4 兩組患者預(yù)后情況比較 兩組患者PCI術(shù)后6個月內(nèi)不良心血管事件發(fā)生率比較，觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表5)。

表5 兩組ST段抬高型心肌梗死患者預(yù)后情況比較 (n；%)

3 討 論

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病為一種威脅中老年人健康的最重要心血管疾病之一，具有致死率高、致殘率高等特點。隨著對急性心肌梗死的研究深入，學(xué)者們一致認為及時有效恢復(fù)患者心肌血供，對改善患者預(yù)后具有重要意義。臨床中治療急性心肌梗死主要包括：藥物、冠狀動脈搭橋術(shù)、介入治療，其中以介入治療為主要治療方式，可迅速緩解臨床癥狀，降低死亡率[8，9]。研究證實，STEMI患者迅速、有效恢復(fù)梗死血管血運，可使瀕死心肌得到及時的血流灌注，防止心肌細胞進一步壞死，進而達到防止左心室重構(gòu)，改善患者預(yù)后。雖然PCI能夠有效恢復(fù)梗死血管血供，改善臨床癥狀，但因微循環(huán)血流障礙，并未完全使心肌組織達到再灌注，可能與微血管痙攣、斑塊和血栓栓塞、心肌水腫壓迫毛細血管腔、血小板粘附、再灌注使微血管的完整性破壞等原因有關(guān)[10，11]。因此，降低心肌再灌注損傷，提高療效成為臨床研究熱點之一。

山莨菪堿具有M受體阻斷作用，可抑制血栓素、環(huán)氧化酶、血栓素合成酶的合成，進而改善微血管痙攣，并且山莨菪堿能夠抑制血小板聚集，降低血液黏度，改善機體微循環(huán)[12，13]。研究發(fā)現(xiàn)[14]，在動物冠脈內(nèi)應(yīng)用山莨菪堿，能夠促進無復(fù)流冠脈前向血流，并且對維持左室功能具有重要意義。本文研究結(jié)果顯示，欣維寧聯(lián)合山莨菪堿可較好的改善患者心電圖及心肌灌注，說明山莨菪堿通過改善冠脈及微動脈痙攣，促進微循環(huán)灌注恢復(fù)，進而保護心肌細胞。本研究結(jié)果顯示，在術(shù)后1、3個月，觀察組患者LVEDD、LVEF明顯優(yōu)于單用欣維寧組，結(jié)果說明，介入治療可改善病變血管血流情況，恢復(fù)梗死節(jié)段心肌細胞血液供應(yīng)，保護相應(yīng)節(jié)段心肌細胞，進而促進心功能恢復(fù)，但是在欣維寧基礎(chǔ)上，聯(lián)合使用山莨菪堿，對恢復(fù)患者心功能效果更佳。

文獻[15，16]研究發(fā)現(xiàn)，血管內(nèi)皮功能紊亂是PCI術(shù)后急性心肌梗死患者發(fā)生不良心血管事件的危險因素之一。VEGF、ET-1、NO均可反映血管內(nèi)皮功能，主要由血管內(nèi)皮細胞合成分泌。研究發(fā)現(xiàn)，VEGF在正常血管中表達水平較低，但在動脈粥樣硬化血管中表達水平明顯增加，說明VEGF在動脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展過程中起著重要作用[17]。ET-1是內(nèi)皮細胞所分泌的一種物質(zhì)，具有縮血管作用；另外，ET-1促進血小板粘附聚集，在微血管中形成血栓[18]。NO為一種重要的內(nèi)源性血管舒張因子，有研究發(fā)現(xiàn)，NO表達水平減少，ET-1水平增加，多提示機體血管功能紊亂[19]。本次研究結(jié)果顯示，兩組患者治療后，血清VEGF、ET-1水平降低，NO水平升高；觀察組患者治療后血清VEGF、ET-1水平低與對照組，NO水平高于對照組；結(jié)果說明，欣維寧聯(lián)合山莨菪堿可改善STEMI患者血管內(nèi)皮功能，可能與山莨菪堿能夠促進擴血管類列腺素的釋放或者抑制縮血管類前列腺素的釋放，進而擴張微血管，改善局部循環(huán)，進而改善內(nèi)皮功能[20]。本次研究結(jié)果顯示，欣維寧聯(lián)合山莨菪堿組患者預(yù)后較好，結(jié)果說明STEMI患者盡早行PCI治療時，術(shù)中結(jié)合欣維寧及山莨菪堿，不僅可改善血運，還能夠降低不良心血管事件的發(fā)生風(fēng)險，具有較高安全性。

綜上所述，PCI術(shù)中運用欣維寧及山莨菪堿可改善STEMI患者心肌灌注情況，同時促進心功能恢復(fù)，保護血管內(nèi)皮功能，患者預(yù)后較好，值得廣泛應(yīng)用于臨床。