陳 凱，蘇 彬，楊 易，王振國(guó)

自2019年12月新型冠狀病毒肺炎(SARS-CoV-2)在武漢發(fā)現(xiàn)以來(lái)，疫情已經(jīng)快速傳播至中國(guó)其他省份[1]，截至2020年3月20日，世界衛(wèi)生組織發(fā)布疫情公告顯現(xiàn)全球累計(jì)確診病例234 073例，其中中國(guó)81 300例，境外152 773例,WHO的流行病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等級(jí)為非常高[2]。經(jīng)中國(guó)政府積極防疫，目前新增病例逐步下降，但境外新增病例增加迅速，現(xiàn)階段多地已經(jīng)出現(xiàn)境外輸入新型冠病毒肺炎確診患者。新型冠狀病毒有獨(dú)特的生物特性、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)。目前人類對(duì)該病的認(rèn)識(shí)尚處于初級(jí)階段，如何充分認(rèn)識(shí)SARS-CoV-2的臨床表現(xiàn)特征，快速檢測(cè)診斷疾病，以期做到早確診、早隔離、早治療，在疾病防控中顯得尤為重要。本文就新型冠狀病毒肺炎的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)、血清學(xué)等特征做一綜述，為臨床提供參考。

1 病原學(xué)及感染發(fā)病機(jī)制

冠狀病毒是在自然界中廣泛存在的一類有囊膜、單股正鏈RNA病毒，是已知RNA病毒中基因組最大的，分為α、β、γ、δ 4個(gè)亞型。已經(jīng)發(fā)生急性傳染病致病的病毒：嚴(yán)重急性呼吸綜合征病毒(Severe acute respiratory syndrome coromavirus，SARS-CoV)以及中東呼吸綜合征冠狀病毒(Middle East respiratory syndrome coronavirus，MERS-CoV)均屬于β型冠狀病毒。2019新冠肺炎的致病源SARS-CoV-2病毒經(jīng)測(cè)序發(fā)現(xiàn)其基因組序列也與β型冠狀病毒譜匹配，但與以上兩種病毒同源性均不足90%[3]，可以認(rèn)為是與以上兩種病毒不同的新型冠狀病毒。

在病毒來(lái)源問(wèn)題上，學(xué)者通過(guò)對(duì)患者提取的病毒基因組比對(duì)發(fā)現(xiàn)，SARS-CoV-2病毒的基因序列與蝙蝠冠狀病毒的基因RaTG13高度一致，為病毒起源于蝙蝠提供了證據(jù)[4]。但是在病毒是否從蝙蝠直接傳染至人的問(wèn)題上，研究表明在病毒由蝙蝠傳播到人的過(guò)程中，中間至少有1種中間宿主的存在。有專家通過(guò)對(duì)穿山甲宏基因組研究表明，其冠狀病毒陽(yáng)性率為68%，為潛在的中間宿主[5]。也有其他研究發(fā)現(xiàn)龜類[6]、蛇類[7]均存在中間宿主可能性。根據(jù)SARS-CoV病毒均是在哺乳動(dòng)物間傳播的特點(diǎn)，也有觀點(diǎn)認(rèn)為爬行動(dòng)物作為中間宿主并不可靠，病毒可能經(jīng)由哺乳動(dòng)物傳播。到底中間宿主為何還需要進(jìn)一步明確。

在冠狀病毒感染途徑上，冠狀病毒顆粒包含四種主要的結(jié)構(gòu)蛋白，其中病毒與宿主細(xì)胞的初始附著是通過(guò)S蛋白與宿主細(xì)胞膜上的特異受體結(jié)合開(kāi)始的。在既往研究中發(fā)現(xiàn)，SARS-CoV與ACE2受體結(jié)合，MERS-CoV 與CD26受體結(jié)合[8]。Daniel Wrapp等通過(guò)冷凍電鏡技術(shù)證實(shí)病毒主要通過(guò)其表面的S蛋白識(shí)別靶細(xì)胞上的ACE2受體進(jìn)入細(xì)胞造成感染。SARS-CoV-2的S蛋白膜外結(jié)構(gòu)域與ACE2受體較SARS病毒蛋白S蛋白結(jié)構(gòu)域結(jié)合能力高出10～20倍，推測(cè)這種高親和力是疾病更加容易人傳人的原因[9]?，F(xiàn)階段的傳染源主要為新型冠狀病毒肺炎患者，無(wú)癥狀感染者也是重要的傳染源。傳播途徑以飛沫傳播、黏膜接觸傳播為主[10]。有研究發(fā)現(xiàn)在患者的眼部分泌物[11]及糞便中均檢出病毒核酸陽(yáng)性[12]，是否通過(guò)消化道及氣溶膠傳播還有待證實(shí)。

在易感人群方面，從全國(guó)患者年齡分布來(lái)看，各年齡段人群在處于病毒暴露環(huán)境下普遍易感。有學(xué)者通過(guò)對(duì)888例患者進(jìn)行回顧性研究，在全部確診病例(7月齡～84歲)中83.1%的病例分布在23～65歲[13]，但兒童發(fā)病率低、癥狀輕微、病程較短，由此不排除兒童存在受體數(shù)量少、與成人細(xì)胞受體結(jié)構(gòu)不同或免疫基礎(chǔ)上的病毒相對(duì)不易感性的可能[14]。

2 臨床特點(diǎn)

2.1 潛伏期 基于目前的流行病學(xué)調(diào)查，第七版指南指出新型冠狀病毒肺炎的疾病潛伏期為1～14 d，多為3～7 d[10]。Backer等[15]對(duì)88例新冠肺炎患者的觀察發(fā)現(xiàn)，疾病潛伏期為2.1～11.1 d，多為5.6～7.7 d，與指南描述一致。也有報(bào)告指出有極少數(shù)個(gè)體潛伏期超過(guò)14 d，最長(zhǎng)達(dá)到24 d[12]。

2.2 疾病分型 第七版指南把新型冠狀病毒肺炎分為輕型，普通型，重型，危重型[16]。文獻(xiàn)[12]對(duì)1099例患者分析發(fā)現(xiàn)，重癥、危重癥患者比例僅為15.7%，大多數(shù)患者為輕型與普通型，患者常無(wú)需用藥自愈或?qū)ΠY治療很快痊愈。少數(shù)重癥患者病情迅速發(fā)展、加重，很快出現(xiàn)急性呼吸衰竭，甚至急性呼吸窘迫綜合征、難以糾正的酸堿平衡紊亂及多臟器功能障礙等并發(fā)癥，嚴(yán)重者死亡[17]。這種急進(jìn)性的病程改變，考慮與“炎性因子風(fēng)暴”(inflammatory factor storm)有關(guān)[18]。

2.3 臨床表現(xiàn) 疾病初期多以發(fā)熱、干咳、乏力為主要表現(xiàn)。房曉偉等[19]病例回顧性分析發(fā)現(xiàn)，在疾病早期，主要表現(xiàn)為發(fā)熱(84%)和干咳癥狀(57%)為主，表現(xiàn)為消化道癥狀的較少(5.3%)。但陳敏等[20]發(fā)現(xiàn)，以消化道癥狀發(fā)病的患者占到38.9%，其他臨床表現(xiàn)包括肌肉酸痛、呼吸困難、頭暈頭疼等。上述研究表明，疾病的感染并沒(méi)有明顯的男女差異，但在重型、危重型患者中男性占比較高，提示男性更易發(fā)展為重型、危重型，具體原因不明。此外高齡患者、合并基礎(chǔ)病的患者，尤其提示有高血壓、內(nèi)分泌疾病、肥胖的老年患者在新型冠狀病毒感染后危險(xiǎn)性增加[19-21]。但是吸煙史、華南海鮮市場(chǎng)暴露史、家族聚集者在普通型和重型患者當(dāng)中無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，不是疾病重癥的危險(xiǎn)因素[16]。還有學(xué)者通過(guò)對(duì)人體細(xì)胞ACE2受體的研究，提示病毒有可能侵犯腎臟與睪丸，在臨床工作中要關(guān)注腎臟損傷及男性患者睪丸病變風(fēng)險(xiǎn)，尤其年輕男性患者生育能力評(píng)估及做好適當(dāng)干預(yù)工作[22]。值得警惕的是，有學(xué)者通過(guò)89例患者發(fā)病時(shí)癥狀的研究，發(fā)現(xiàn)相差2周的后發(fā)病患者組較早發(fā)病患者組出現(xiàn)痰液的比例增高，流感樣癥狀增多，提示新冠肺炎初期癥狀變得更加不典型[23]。

3 輔助檢查

3.1 血清學(xué)檢查 回顧性分析顯示，疾病早期外周血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或減少，血紅蛋白和血小板基本正常，乳酸脫氫酶與肌酸激酶升高，血沉與C反應(yīng)蛋白升高也常見(jiàn)[20]。盧洪洲等[24]研究發(fā)現(xiàn)，與輕中度患者相比，重度或危重患者淋巴細(xì)胞和中性粒細(xì)胞、心肌酶譜、肝和腎功能譜(丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、白蛋白、血清肌酐和表皮生長(zhǎng)因子受體)、凝血功能等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均表現(xiàn)出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。此外，重危組CD4+和CD8+細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯低于輕、中度組，約15%的患者CD4/CD8<1，這可能與細(xì)胞因子風(fēng)暴引起的全身炎癥反應(yīng)有關(guān)。

3.2 CT檢查 胸部影像學(xué)檢查是篩查、確診、評(píng)估疾病的重要手段。影像學(xué)表現(xiàn)提示病變主要累及部位為雙肺周邊，其次同時(shí)累及周邊及中心，極少數(shù)單純累及中心部位。影像性質(zhì)多表現(xiàn)為磨玻璃樣和實(shí)變影。有學(xué)者根據(jù)CT影像學(xué)表現(xiàn)，將病程分為早期、進(jìn)展期、重癥期、吸收期[25]。早期為局限、密度不均的斑片狀影；進(jìn)展期為雙肺多葉多處高密度影融合成大片；重癥期表現(xiàn)為彌漫性實(shí)變、少數(shù)病例進(jìn)展為白肺，并出現(xiàn)少量胸腔積液；吸收期影像顯示病變范圍縮小，密度減低，滲出物吸收或機(jī)化[26]。

3.3 核酸檢測(cè) 截至第七版新型冠狀病毒肺炎診療指南，核酸檢測(cè)仍是確診的重要依據(jù)[10]。目前新型冠狀病毒核酸檢測(cè)主要針對(duì)病毒基因組中3段保守序列進(jìn)行。在第七版指南中樣本采集除包含呼吸道樣本，還包括血液樣本和糞便樣本。因?yàn)榧膊≈饕奂跋潞粑溃韵潞粑赖臉颖咀鳛榧膊z測(cè)樣本最為直接可靠。但采集下呼吸道樣本臨床無(wú)法實(shí)施，所以臨床常以采集咽拭子樣本為主。而咽拭子樣本以現(xiàn)有RT-PCR技術(shù)手段對(duì)病毒基因組的檢出率只有30%～50%，大量假陰性無(wú)法避免[27]，需要多次采樣檢測(cè)或者結(jié)合其他部位樣本檢測(cè)。

2020年2月14日鐘南山院士團(tuán)隊(duì)宣布新冠病毒IgM快速檢測(cè)試劑盒已完成初步實(shí)驗(yàn)室和臨床評(píng)價(jià)，可以在15 min內(nèi)完成病毒檢測(cè)；2月18日復(fù)旦大學(xué)葛均波院士宣布IgM與TgG抗體聯(lián)合檢測(cè)試劑盒，可在10 min內(nèi)檢測(cè)患者是否感染過(guò)SARS-CoV-2，并區(qū)分早期或中晚期。與核酸定量檢測(cè)比較，抗體檢測(cè)試劑盒有敏感性高、操作流程簡(jiǎn)便、取材簡(jiǎn)單等特點(diǎn)，適合大量患者的初篩檢測(cè)工作，可有效緩解核酸定量試劑盒緊張局面。在2月26日軍隊(duì)前方專家組發(fā)布《軍隊(duì)支援湖北醫(yī)療隊(duì)新型冠狀病毒感染疾病診療方案(試行第一版)》中，“血清特異性IgM抗體檢測(cè)陽(yáng)性”已經(jīng)被納入確診標(biāo)準(zhǔn)[28]，隨后3月3日印發(fā)的第七版診療指南中也明確寫明IgM與IgG抗體陽(yáng)性為疑似病例確診證據(jù)[10]。有報(bào)道指出上海檢驗(yàn)所于3月1日已經(jīng)開(kāi)展相關(guān)抗體試劑盒的檢測(cè)服務(wù)，使用IgM與IgG聯(lián)合抗體試劑盒10min完成新冠肺炎的檢測(cè)，準(zhǔn)確率達(dá)到90%[29]。