劉文杰

(興化市第三人民醫(yī)院，江蘇泰州 225700）

腹腔鏡手術(shù)微創(chuàng)，術(shù)后康復(fù)速度快，不良反應(yīng)少，臨床普遍認(rèn)為其是一種非常高效、安全的治療手段，現(xiàn)如今已成為膽石癥患者的治療“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]。雖然通過(guò)腹腔鏡技術(shù)能夠提高膽囊切除術(shù)療效，但是術(shù)后患者會(huì)伴有不同程度的疼痛感，尤其是高齡患者，強(qiáng)烈的痛感會(huì)在一定程度上加重患者機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，延長(zhǎng)患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間[2]。鑒于此，選取合理的藥物對(duì)患者進(jìn)行麻醉，對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)具有重要意義。近年來(lái)，有報(bào)道發(fā)現(xiàn)右美托咪定、瑞芬太尼能夠有效維持麻醉效果，抑制插管、拔管引起的應(yīng)激反應(yīng)，減少不良事件的發(fā)生[3]。右美托咪定屬于一種鎮(zhèn)靜作用突出的腎上腺素能受體激動(dòng)劑，可以有效地穩(wěn)定患者血流動(dòng)力學(xué)。瑞芬太尼通常用于麻醉誘導(dǎo)以及麻醉維持過(guò)程中，可以有效地幫助手術(shù)患者鎮(zhèn)痛。故而本研究對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)高齡患者應(yīng)用右美托咪定與瑞芬太尼，探討其臨床應(yīng)用效果，以供臨床參考，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月至2020 年8 月興化市第三人民醫(yī)院接收的98 例實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù)的高齡患者作為研究對(duì)象。按照隨機(jī)數(shù)字表法，將患者劃分為常規(guī)組與研究組，各49例。研究組男性25例,女性24例；年齡66～88歲，平均年齡（77.1±5.8）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）21 ～28 kg/m2，平均BMI 指數(shù)（25.5±2.3）kg/m2；7 例合并冠心病、12 例合并高血壓、10 例高脂血癥、6 例合并糖尿病。常規(guī)組男性26 例，女性23 例；年齡66 ～89 歲，平均年齡（77.5±5.5）歲；BMI 指數(shù)22 ～28kg/m2，平均BMI 指數(shù)（25.6±2.2）kg/m2；6 例合并冠心病、11 例合并高血壓、11 例高脂血癥、5 例合并糖尿病。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)興化市第三人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有腹腔鏡膽囊切除術(shù)的手術(shù)指征；②麻醉分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)；③近4 周不曾用過(guò)β 受體阻滯劑。排除標(biāo)準(zhǔn)：①竇性心動(dòng)緩慢、心律失常；②肝腎功能嚴(yán)重障礙；③中轉(zhuǎn)開腹；④精神系統(tǒng)異常；⑤對(duì)本研究藥物過(guò)敏者 。

1.2 方法

患者入室前30 min，肌注0.5 mg 阿托品（上海通用藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31021160，規(guī)格：2 g），松弛肌肉，待到患者入室之后創(chuàng)建靜脈補(bǔ)液通道，與三通接頭相連，麻醉實(shí)施之前給予6 ～8 mL/kg 乳酸鈉林格液（安徽雙鶴藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20023235，規(guī)格：500 mL），而后給予兩組不同誘導(dǎo)麻醉方案。

研究組49 例患者給予右美托咪定+瑞芬太尼：首先給予1 μg/kg 右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H 2 0 0 9 0 2 4 8，規(guī)格1 mL ∶0.1 mg）靜脈泵注，在15 min 之內(nèi)完成輸注，結(jié)束輸注之后，經(jīng)靜脈給予1.5 μg/kg 瑞芬太尼[宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197，規(guī)格1 mg（以C20H28N2O5計(jì)）]、1 mg/kg 丙泊酚（四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20040079，規(guī)格10 mL∶0.1 g）、3 mg 咪達(dá)唑侖（江蘇 恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10980026，規(guī)格1 mL∶5 mg）、10 mg 阿曲庫(kù)銨（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20061298，規(guī)格25 mg）全麻，麻醉維持給予0.7 μg/（kg·h）右美托咪定。

給予常規(guī)組49 例患者丙泊酚+瑞芬太尼：首選給予3 mg 咪達(dá)唑侖，控制丙泊酚靶控輸注（TCI）血漿靶控輸注濃度5.5 μg/mL，與此同時(shí)，給予10 mg 阿曲庫(kù)銨、1.5 μg/kg 瑞芬太尼全麻，嚴(yán)控丙泊酚TCI 血漿靶控輸注濃度2μg/mL 進(jìn)行麻醉維持。

所有患者術(shù)中持續(xù)泵注0.15 μg/（kg·h）瑞芬太尼，誘導(dǎo)麻醉成功后，為了預(yù)防患者嘔吐惡心，給予5 mg 托烷司瓊[海南靈康制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060288，規(guī)格2 mg(按C17H20N2O2計(jì))]，術(shù)中呼吸末二氧化碳分壓維持在40 ～45 mm Hg，腹腔鏡撤除時(shí)，停止使用所有藥物。術(shù)畢應(yīng)用1 mg 阿托品、2 mg 新斯的明（河南潤(rùn)弘制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H41022269，規(guī)格1 mL∶0.5 mg），對(duì)患者殘留的肌松作用進(jìn)行拮抗；利用0.5 mg 氟馬西尼（江西青峰藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20073973，規(guī)格2 mL∶0.5 mg）和0.1 mg/kg 咪達(dá)唑侖（江蘇九旭藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20153019，規(guī)格1 mL ∶5 mg）進(jìn)行拮抗。待到患者蘇醒且恢復(fù)自主呼吸后拔管。

1.3 觀察指標(biāo)

①詳細(xì)記錄患者置管前、置管時(shí)、人工氣腹構(gòu)建后10 min、拔管后10 min 的心率、平均動(dòng)脈壓；②術(shù)后2 h、12 h、24 h 評(píng)估患者疼痛程度，以疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS）法為主，0 ～10 分，分值越高越疼痛；③觀察患者不良反應(yīng)發(fā)生率，不良反應(yīng)包括嘔吐惡心、呼吸抑制、煩躁不安。④記錄患者術(shù)后蘇醒時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

將本研究獲得的數(shù)據(jù)導(dǎo)入SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件中進(jìn)行檢驗(yàn)處理，計(jì)量資料與計(jì)數(shù)資料分別以（±s）及[例（%）]表示，組間比較分別采用t及χ2檢驗(yàn)；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比

相較于常規(guī)組，研究組置管時(shí)、人工氣腹構(gòu)建后10 min、拔管后10 min 的心率更低，而置管時(shí)、人工氣腹構(gòu)建后10 min 的平均動(dòng)脈壓更低，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比（±s）

表1 兩組患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比（±s）

注：與常規(guī)組比較，＃P ＜0.05。

組別 時(shí)間 心率（次/min） 平均動(dòng)脈壓（mm Hg）置管前 66.5±9.6 95.1±9.8研究組 置管時(shí) 70.7±3.6＃ 60.5±9.6＃人工氣腹構(gòu)建后10 min 77.7±5.8＃ 75.5±3.5＃拔管后10 min 68.9±1.9＃ 96.3±8.8置管前 66.6±9.5 95.6±9.9常規(guī)組 置管時(shí) 80.2±7.9 68.8±7.3人工氣腹構(gòu)建后10 min 85.5±4.6 85.3±4.4拔管后10 min 77.8±3.3 95.1±7.4

2.2 兩組患者術(shù)后疼痛程度對(duì)比

研究組與常規(guī)組患者術(shù)后2 h 的VAS 疼痛評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后12 h 以及24 h 的VAS 疼痛評(píng)分對(duì)比，研究組顯著低于常規(guī)組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者后疼痛程度對(duì)比（±s，分）

表2 兩組患者后疼痛程度對(duì)比（±s，分）

組別 n 術(shù)后2 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h研究組 49 2.3±0.8 3.4±1.5 3.9±1.3常規(guī)組 49 2.4±0.7 4.7±0.8 5.1±0.9 t 0.176 2.883 3.012 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者不良反應(yīng)對(duì)比

研究組患者不良反應(yīng)發(fā)生率為8.16%，顯著低于常規(guī)組的18.37%，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)對(duì)比[例（%）]

2.4 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況對(duì)比

研究組患者術(shù)后蘇醒時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間與常規(guī)組比較，差異無(wú)顯著意義（P＞0.05）。見表4

表4 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況對(duì)比（±s， min）

表4 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況對(duì)比（±s， min）

組別 n 蘇醒時(shí)間 自主呼吸恢復(fù)時(shí)間 拔管時(shí)間研究組 49 15.5±2.8 17.1±1.9 22.6±2.6常規(guī)組 49 15.7±2.3 18.3±4.5 23.5±2.4 t 0.851 0.709 0.645 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

3 討論

腹腔鏡具有創(chuàng)傷輕微、術(shù)中失血量低、術(shù)后傷口康復(fù)速度快、并發(fā)癥少、患者痛感輕等優(yōu)勢(shì)而被廣泛用于臨床。但是手術(shù)畢竟屬于侵入性操作，加之術(shù)后痛感引起的全身應(yīng)激，極易降低患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量。如果干預(yù)不當(dāng)，便會(huì)改變血流動(dòng)力學(xué)，誘發(fā)心腦血管疾病[4]，且術(shù)中人工創(chuàng)建的氣腹，會(huì)給患者身體帶來(lái)不良刺激，進(jìn)而升高應(yīng)激性激素，如兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、內(nèi)啡肽等的水平，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)大幅度波動(dòng)，引起血壓過(guò)高、心動(dòng)加快、心肌大量耗氧、加重心律失?；蛘T發(fā)嚴(yán)重的心肌缺血疾病，影響到患者預(yù)后[5]。

因此，有效穩(wěn)定患者術(shù)中生命體征，保障手術(shù)順利完成，意義重大。本研究在麻醉過(guò)程中應(yīng)用右美托咪定與瑞芬太尼后，結(jié)果顯示研究組置管時(shí)、人工氣腹構(gòu)建后10 min、拔管后10 min 的心率明顯低于常規(guī)組，而平均動(dòng)脈壓在置管時(shí)、人工氣腹構(gòu)建后10 min 也低于常規(guī)組（P＜0.05）。右美托咪定是現(xiàn)代臨床中一種應(yīng)用十分廣泛的全麻輔助藥物，具有十分突出的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，可抑制不良刺激釋放的兒茶酚胺，幫助患者減少應(yīng)激源[6]。而腦皮質(zhì)不是右美托咪定主要鎮(zhèn)靜部位，也無(wú)需激活γ 氨基丁酸來(lái)發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用，而是通過(guò)藍(lán)斑核達(dá)到催眠、鎮(zhèn)痛以及鎮(zhèn)靜效果，其主要對(duì)人體脊髓后角進(jìn)行作用，實(shí)現(xiàn)抗傷害性的效應(yīng)[7]。另外，右美托咪定能夠抑制炎癥因子產(chǎn)生，減弱中樞神經(jīng)、外周對(duì)疼痛不適感的敏感程度，最終幫助患者減輕術(shù)后疼痛感[8]。此次研究發(fā)現(xiàn)研究組術(shù)后12 h 以及24 h 的VAS 疼痛評(píng)分低于常規(guī)組（P＜0.05），且術(shù)后蘇醒時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間與常規(guī)組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。說(shuō)明右美托咪定與瑞芬太尼聯(lián)合維持麻醉方案對(duì)患者具有較高的安全性、可靠性[9]。氣腹創(chuàng)建會(huì)升高腹內(nèi)壓，進(jìn)而壓迫門靜脈、肝動(dòng)脈，損傷患者肝功能，而右美托咪定可以減弱炎癥反應(yīng)，減輕脂質(zhì)過(guò)氧化，對(duì)患者肝功能發(fā)揮有效的保護(hù)作用，避免患者引起過(guò)多不良反應(yīng)[10-11]。本研究發(fā)現(xiàn)研究組不良反應(yīng)少于常規(guī)組（P＜0.05），也可以證明上述結(jié)論。

總而言之，對(duì)于實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù)的高齡患者而言，全麻過(guò)程中右美托咪定與瑞芬太尼聯(lián)合應(yīng)用具有更高的安全性、優(yōu)越性，值得臨床引起重視，并大范圍借鑒普及。