葉華偉 葉靖 陳曉軍

【摘要】 慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是多種心臟疾病的并發(fā)癥，中醫(yī)治療CHF效果顯著。CHF的病機可概況為氣虛、陽虛、瘀血、水飲、痰濁，歷代醫(yī)家用溫陽利水、活血化瘀、化痰通絡、益氣溫陽等方法治療CHF均可產(chǎn)生較好的效果，其機制主要包括利尿、緩解水液潴留、延緩心室重構(gòu)、抑制炎癥反應、增強心肌收縮力等。

【關(guān)鍵詞】 中醫(yī)藥 慢性心力衰竭 作用機制 綜述

[Abstract] Chronic heart failure （CHF） is a complication of many heart diseases， and the effect of traditional Chinese medicine on CHF is remarkable. The pathogenesis of CHF can be summarized as Qi deficiency， Yang deficiency， blood stasis， water drinking， and phlegm turbidity. Physicians of different dynasties have produced better curative effect in treating CHF through warming Yang and diuresis， activating blood circulation， resolving phlegm and clearing collaterals， invigorating Qi and warming Yang. The main mechanisms includes diuresis， relieves fluid retention， delaying ventricular remodeling， inhibits inflammatory response， enhances myocardial contractility.

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是多種心臟疾病終末期的主要并發(fā)癥，可見于心肌梗死、心房顫動及主動脈狹窄等心臟性疾病[1]。其特征是患病率高、住院率高、致殘率高、病死率高和診療費高[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學治療CHF能快速緩解患者的臨床癥狀，但因需長期治療，醫(yī)療費用較高，在改善再住院率、死亡率等方面仍不太理想。據(jù)統(tǒng)計，因CHF住院的患者5年后存活率大致是50%，10年后存活率下降至10%左右[3]。中醫(yī)的精髓是整體觀念和辨證論治，對于CHF的治療理念及方法多樣，均取得顯著的臨床效果，能有效地控制再住院率、死亡率，減少不良反應，且診療費用較低?，F(xiàn)就中醫(yī)治療CHF的病因病機、藥物治療及內(nèi)在機制等方面進行歸納。

1 病因病機

中醫(yī)古典醫(yī)籍中多有記載，CHF相當于中醫(yī)學“心水”“怔忡”“心脹”“痰飲”“水腫”等病[4]。關(guān)于病因方面，六淫或病毒之邪外侵、情志過極、勞倦過度、久病體虛、臟腑氣血虧虛等均可影響及心，引致心衰。關(guān)于病機方面，杜蕊等[5]認為CHF首先表現(xiàn)為氣虛，日久波及陽氣，引致陽虛。繼而由氣及血，氣虛導致氣的推動作用減弱，血液流動緩慢，留于脈中，化為瘀血;由氣及水，氣虛不能推動津液運行，津液居于體內(nèi)，由心及腎，腎虛不能化氣行水，津液留于體內(nèi)。氣（陽）不足、瘀血阻絡、津液內(nèi)停構(gòu)成了CHF的重要病機。王擁軍[6]學習《傷寒雜病論》時指出，CHF的病機關(guān)鍵為臟腑陽氣虧虛、水飲停心、水瘀互結(jié)。傷寒吐下后，心脾陽氣受損，運化失職，津液失于布散，上凌于心;脾虛日久及腎，水火不濟，進一步加重病情;水濕停聚，血行遲緩，化為瘀血，瘀水互結(jié)，加重津液停留，引起心衰。錢旻[7]指出CHF以氣虛為本，痰瘀為標。心氣虧虛，導致心衰，日久影響他臟，肺脾腎之功能失調(diào)，津液失布，停于體內(nèi)，影響血液運行，形成瘀血，痹阻心脈。綜上所述，CHF為本虛標實之證，其病機可概況為氣虛、陽虛、瘀血、水飲、痰濁。

2 藥物治療

關(guān)于中藥湯劑治療CHF方面，中醫(yī)古典醫(yī)籍中多有記載，現(xiàn)今仍有很多醫(yī)者應用中醫(yī)經(jīng)方治療CHF，臨床效果顯著，更有部分中醫(yī)師在中醫(yī)理論指導下，結(jié)合自身臨床經(jīng)驗自擬中藥湯劑治療CHF，亦可產(chǎn)生較好的效果。

2.1 溫陽利水

謝華寧等[8]認為CHF的病因主要為臟腑虧虛，陽氣虛損，氣化失常，以致水濕內(nèi)停、淤血內(nèi)阻，病機關(guān)鍵是陽虛水泛。采用回顧性分析觀察溫陽利水煎治療CHF，具有緩解乏力、呼吸困難、水腫等癥狀，改善心功能的作用。方中主在黃芪、附子等益氣溫陽，并重用茯苓、防己、葶藶子等利水滲濕，隨癥加減，效果顯著。李紅霞等[9]收集100例心脾兩虛痰瘀水停型CHF患者，觀察組加予溫陽利水湯，結(jié)果顯示其可以有效地改善CHF的癥狀。方中諸藥合理配伍，通過溫化脾陽，改善脾之運化功能，津液得以布散，水飲、痰濁得以消散。

2.2 活血化瘀

高軍太[10]認為CHF的病機不外乎瘀阻心脈，主張活血化瘀法治療CHF，并總結(jié)：川芎、三七、丹參等植物的根莖，質(zhì)地較重，性屬沉降，能收斂鎮(zhèn)守氣血，適用于Ⅲ度CHF;而紅花質(zhì)地較輕，性屬輕揚，能行散通泄，適用于Ⅰ、Ⅱ度CHF。李曉曉[11]通過臨床試驗證實：益氣活血化瘀湯有利于改善CHF癥狀、LVEF、BNP，以益氣為本，兼顧活血化瘀，效果顯著。

2.3 化痰通絡

王琪等[12]學習李延教授之氣血理論，認為陽虛、血瘀、痰阻是CHF的主要發(fā)病機制，自擬通陽祛痰化瘀方，其組成包括：紅參、地龍、延胡索、栝樓、半夏、紅芍等，方中重用化痰、活血中藥，多藥聯(lián)用，以扶正祛邪、溫陽通絡化痰，能有效改善CHF癥狀、提高6MWT距離。李理等[13]認為CHF發(fā)病以臟腑虧虛加之瘀血、痰飲交雜為主，治療原則為活血通絡、化痰除濕，瓜蔞薤白桂枝湯集活血、化痰、益氣、利水于一體，有利于CHF的治療。

2.4 益氣溫陽

何浩強等[14]主張CHF的病因病機包括元氣虧虛、心陽虛衰，病理產(chǎn)物包括水飲、痰飲、瘀血，主張用五苓散補益元氣、振奮心陽，配伍利水化痰、活血化瘀等中藥治療CHF，并闡述現(xiàn)代藥理學方面，五苓散主要通過利尿、降壓、抑制RAAS活性、改善循環(huán)等作用發(fā)揮治療效果。有學者通過文獻薈萃分析得出，參附注射液聯(lián)合西藥治療CHF的有效性值得肯定，相對單純的西醫(yī)治療，在減輕臨床癥狀、降低LVEF上優(yōu)勢更突出[15]。

3 中醫(yī)治法的內(nèi)在機制

3.1 利尿，緩解水液潴留

CHF發(fā)生時，醛固酮的產(chǎn)生與釋放增多，造成水液潴留、離子紊亂，引起水腫。《金匱要略》中提到：“諸有水者，腰以下腫，當利小便?！盋HF患者水腫多見于雙下肢，利水法能較好地改善CHF患者水腫的癥狀。CHF發(fā)生時，心臟容量負荷增大，而射血能力下降，導致肺循環(huán)、肝臟、胃腸淤血，活血利水法能有效地緩解肺循環(huán)、肝臟、胃腸淤血的癥狀。張曉華[16]在中藥對大鼠CHF水液潴留機制的影響的實驗中得出：益氣活血、溫陽利水法可以降低血液中AVP的濃度，抑制水的重吸收;下調(diào)AVP的V2受體表達，減少抗利尿作用;減少AQP2的表達，降低水的通透性，改善水液潴留狀態(tài)。王成[17]通過研究證實，真武湯合桃紅四物湯治療CHF可提高LVEF，降低BNP，降低LVEDD、LVESD，減輕心臟容量負荷，溫陽利水的基礎上加以活血通絡，更有利于CHF的治療。

3.2 延緩心室重構(gòu)

CHF發(fā)生時，AngⅡ和ALD的釋放增加，導致心肌纖維化，引起心肌肥厚和心室重構(gòu)，影響心肌的射血能力。目前中醫(yī)認為心肌纖維化的病機多屬氣虛血瘀，常以益氣活血法治療心肌纖維化[18]，從而預防或延緩心室重構(gòu)。崔爽等[19]通過臨床試驗證實，益氣化瘀湯可以有效地減少HA、PCⅢ、LN、PCI，抑制心肌纖維化，其機制是通過降低轉(zhuǎn)化生長因子β1、CTGF、MMP-2，抑制細胞外基質(zhì)的形成。陳琳等[20]探索中藥對CHF患者RAAS及SNS的影響過程中發(fā)現(xiàn)：益氣活血利水法不僅可以下調(diào)AngⅡ、ALD，調(diào)節(jié)RAAS，還能降低PRA、NE，調(diào)節(jié)NSN，其機制是黃芪、黨參、益母草、丹參、豬苓、茯苓等中藥本身具有調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌激素的功能。

3.3 抑制炎癥反應

CHF發(fā)生時，心臟自身及外周炎性細胞因子濃度升高，激發(fā)免疫炎性反應，導致肺水腫、心肌纖維化等病理變化，加重心肌的損傷。肺水腫以乏力、氣短、呼吸困難，甚至咳粉紅色泡沫痰為主要表現(xiàn)。中醫(yī)認為，CHF首先表現(xiàn)為心氣虛，日久影響他臟，肺氣虛，不能主氣司呼吸，腎氣虛，不能納氣，故出現(xiàn)乏力、氣短、呼吸困難等癥，加之氣虛不能攝血，血溢脈外，故咳粉紅色泡沫痰。因此，中醫(yī)以益氣法抑制炎癥反應。有研究表明，益氣活血能有效地降低CRP、IL-6，控制炎癥反應，其機制與黃芪等益氣中藥具有增強機體免疫力、控制感染、抑制炎癥等功效相關(guān)[21]。王永智等[22]自擬益氣祛瘀方治療CHF患者，氣促、胸悶等癥狀得到明顯緩解，S100A8/A9、NF-κB、RAGE水平明顯下降，炎癥反應得到較好的控制。

3.4 增強心肌收縮力

CHF發(fā)生時，心肌收縮力降低，心臟泵血無力，輸出減少，心室充盈，導致靜脈回流受阻，血液流動緩慢。中醫(yī)通常通過益氣活血法達到正性肌力的功效。中醫(yī)認為，心主血脈，心氣虛則泵血無力，行血無力，血液流動緩慢，日久成瘀。益氣則心氣充沛，心臟泵血有力，活血法具有抗凝、抗栓等作用，改善冠脈的血運，可增強心肌收縮力。張軍鵬等[23]在對166例氣虛證CHF患者的臨床觀察中總結(jié)，益氣方可提高CHF患者的LVEF，LVEF是評估左室收縮功能的重要指標，換言之，益氣法可以增強心肌收縮力。楊建華等[24]在臨床治療中發(fā)現(xiàn)，桂枝赤芍方能有效地提高LVEF、E/A，肯定了活血法對改善心肌收縮力的價值。

4 結(jié)語與展望

近年來，中醫(yī)在治療CHF的病因病機、藥物治療及內(nèi)在機制等方面進行了大量研究，取得了較大的進展。目前中醫(yī)對CHF的病機及治法已取得共識，認為CHF為本虛標實之證，其病機為氣虛、陽虛、瘀血、水飲、痰濁，治法應以益氣溫陽、活血利水為主。中醫(yī)在改善CHF患者癥狀、體征，提高生存質(zhì)量，減少不良反應等方面是被肯定的，但目前臨床試驗多以NYHA心功能分級、BNP、心臟彩超指標、6MWT等作為療效評價指標，這些指標尚未被國際認可，因此中醫(yī)藥治療CHF的循證醫(yī)學證據(jù)仍相對不足，應加強該方面的研究，增強中醫(yī)藥治療CHF的安全性和有效性。

參考文獻

[1] Piek A，de Boer R A，Silljé H H.The fibrosis-cell death axis in heart failure[J].Heart Failure Reviews，2016，21（2）：199-211.

[2] Butler J，Gheorghiade M，Kelkar A，et al.In-hospital worsening heart failure[J].European Journal of Heart Failure，2015，17（11）：1104-1113.

[3]殷偉賢.全球心力衰竭現(xiàn)狀[J].中國心血管雜志，2018，23（1）：11-14.

[4]祝珍珍，袁燦宇，袁智宇，等.心力衰竭的古病名探究[J].中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志，2017，23（11）：1509-1511.

[5]杜蕊，李文杰.從氣血水相關(guān)探析心力衰竭中醫(yī)辨治思路[J].中國中醫(yī)急癥，2017，26（4）：742-745.

[6]王擁軍.《傷寒雜病論》心衰論治[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2017，15（2）：61-63.

[7]錢旻.慢性心力衰竭臨床辨治心得[J].中醫(yī)臨床研究，2019，11（6）：42-44.

[8]謝華寧，高安.溫陽利水煎治療慢性心力衰竭的療效分析[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15（2）：194-196.

[9]李紅霞，樊明，吳國春，等.溫陽利水湯治療慢性心力衰竭心脾兩虛痰瘀水停癥的臨床療效觀察[J].中醫(yī)臨床研究，2016，8（32）：41-42，44.

[10]高軍太.任建華老師應用活血化瘀類藥物治療慢性心力衰竭經(jīng)驗總結(jié)[J].中醫(yī)臨床研究，2017，9（7）：41-42.

[11]李曉曉.益氣活血化瘀湯聯(lián)合西藥治療慢性心力衰竭（氣虛血瘀）隨機平行對照研究[J].實用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2019，33（5）：21-24.

[12]王琪，吳限.李延教授通陽祛痰化瘀方治療慢性心力衰竭的臨床研究[J].世界中醫(yī)藥，2018，13（2）：403-406.

[13]李理，楚妍峰.瓜蔞薤白桂枝湯治療老年氣虛血瘀兼痰濕型慢性充血性心力衰竭[J].長春中醫(yī)藥大學學報，2018，34（6）：1119-1121.

[14]何浩強，王階.五苓散加減方治療慢性心力衰竭的研究進展[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2017，12（4）：589-592.

[15]文建霞，何璇，楊玉雪，等.參附注射液治療心力衰竭的系統(tǒng)評價[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析，2017，17（2）：145-151.

[16]張曉華.益氣活血溫陽利水法對心衰大鼠水潴留機制的實驗研究[D].長春：長春中醫(yī)藥大學，2013.

[17]王成.溫陽活血利水法對慢性心力衰竭病人心室重構(gòu)的干預效應及機制探討[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2018，16（20）：3020-3023.

[18]呂仕超，張軍平.以心肌纖維化為病理基礎的心系疾病證候差異[J].遼寧中醫(yī)藥大學學報，2014，16（1）：83-85.

[19]崔爽，吳軍，魯陽俠.益氣化瘀湯對慢性心力衰竭心肌纖維化機制的影響研究[J].重慶醫(yī)學，2017，46（18）：2548-2551.

[20]陳琳，李飛澤.益氣振心湯對慢性心力衰竭陽虛氣弱、瘀結(jié)水停證患者RAAS及SNS的影響[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2017，27（6）：467-469，473.

[21]唐勝，沈建鋒，謝玉華，等.自擬益氣活血方治療冠心病慢性心力衰竭臨床效果及對炎癥因子水平的影響[J].河北中醫(yī)藥學報，2018，33（1）：11-14.

[22]王永智，浦奎.自擬益氣祛瘀方輔助西藥治療冠心病心衰療效及對心功能、炎癥相關(guān)細胞因子水平的影響[J].中國中醫(yī)急癥，2018，27（6）：1053-1056.

[23]張軍鵬，徐變玲，張理，等.益氣方治療慢性心力衰竭氣虛證82例[J].河南中醫(yī)，2019，39（4）：551-555.

[24]楊建華，李復堅，余曉霞，等.桂枝赤芍方治療心力衰竭的療效及對心肌收縮力的改善作用[J].四川中醫(yī)，2016，34（8）：86-88.

（收稿日期：2019-10-08） （本文編輯：桑茹南）