蔡美蓉 歐陽(yáng)玲

【摘要】 目的：探討基于根因分析法的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)對(duì)神經(jīng)外科重癥患者非計(jì)劃性拔管事件發(fā)生率的影響。方法：選取2014年1月-2016年12月筆者所在醫(yī)院收治的50例神經(jīng)外科重癥患者作為對(duì)照組，給予常規(guī)護(hù)理;選取2017年1月-2018年6月收治的50例神經(jīng)外科重癥患者作為研究組，給予基于根因分析法的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)護(hù)理。比較兩組非計(jì)劃性拔管事件發(fā)生率、疼痛程度、護(hù)理舒適度及護(hù)理滿意度。結(jié)果：研究組非計(jì)劃性拔管事件發(fā)生率、輕度疼痛、重度疼痛均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）;兩組無(wú)痛及中度疼痛比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組干預(yù)前護(hù)理舒適度各維度評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組干預(yù)后護(hù)理舒適度各維度評(píng)分均高于干預(yù)前，且研究組均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組護(hù)理滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：基于根因分析法的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在神經(jīng)外科重癥患者中應(yīng)用可顯著降低非計(jì)劃性拔管事件發(fā)生率及患者疼痛程度，患者具有較高的護(hù)理舒適度及滿意度。

【關(guān)鍵詞】 根因分析法 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn) 神經(jīng)外科 非計(jì)劃性拔管事件

[Abstract] Objective： To investigate the effect of continuous quality improvement based on root cause analysis on the incidence of unplanned extubation in severe neurosurgical patients. Method： Fifty severe neurosurgical patients admitted to our hospital from January 2014 to December 2016 were selected as the control group， who received routine nursing. Fifty severe neurosurgical patients admitted to our hospital from January 2017 to June 2018 were selected as the research group， who received continuous quality improvement based on root cause analysis. The incidence of unplanned extubation events， the degree of pain， nursing comfort and nursing satisfaction were compared between the two groups. Result： The incidence of unplanned extubation events， mild pain and severe pain in the research group were better than those of the control group （P<0.05）. The painless and moderate pain were compared between the two groups， and the differences were not statistically significant （P>0.05）. Before intervention， the scores of each dimension of nursing comfort were compared between the two groups， and the differences were not statistically significant （P>0.05）. After intervention， the scores of each dimension of nursing comfort of the two groups were higher than those before intervention， and the research group were higher than those of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The nursing satisfaction of the research group was higher than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Continuous quality improvement based on root cause analysis can significantly reduce the incidence of unplanned extubation events and the degree of pain in patients with severe neurosurgery， and patients have higher nursing comfort and satisfaction.

非計(jì)劃性拔管事件主要指在沒(méi)有經(jīng)過(guò)醫(yī)務(wù)人員許可的情況下，由于醫(yī)務(wù)人員操作或患者等因素造成插管脫落[1]。非計(jì)劃性拔管事件可對(duì)患者造成嚴(yán)重?fù)p傷，延長(zhǎng)住院時(shí)間，對(duì)治療效果產(chǎn)生影響，增加患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)，不利于預(yù)后[2]。因此，需要采取有效護(hù)理措施降低非計(jì)劃性拔管事件發(fā)生率。研究表明，基于根因分析法的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在重癥患者中應(yīng)用可降低非計(jì)劃性拔管事件發(fā)生率[3]。本研究將基于根因分析法的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)用于神經(jīng)外科重癥患者中，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月-2018年6月筆者所在醫(yī)院收治的100例神經(jīng)外科重癥患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：均為神經(jīng)外科重癥患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）精神性疾病;（2）造血系統(tǒng)疾病;（3）心肺功能不全;（4）肝腎功能障礙。將2014年1月-2016年12月收治的50例作為對(duì)照組，男25例，女25例;年齡40～80歲，平均（61.47±4.93）歲;氣管插管2例，胃管16例，外周靜脈導(dǎo)管12例，腰池引流管2例，尿管16例，頭部皮下引流管1例，中心靜脈置管1例。將2017年1月-2018年6月收治的50例作為研究組，男24例，女26例;年齡41～79歲，平均（62.86±4.52）歲;氣管插管3例，胃管17例，外周靜脈導(dǎo)管11例，腰池引流管1例，尿管15例，頭部皮下引流管1例，中心靜脈置管2例。兩組一般資料對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均自愿參加且簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，告知患者置管的重要性、不適癥狀及自行拔管的危害。給予患者心理疏導(dǎo)，緩解不良情緒。評(píng)估疼痛情況，給予鎮(zhèn)痛類(lèi)藥物。根據(jù)導(dǎo)管類(lèi)型實(shí)施有效的固定，并選擇適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)性約束措施。給予護(hù)理人員培訓(xùn)，加強(qiáng)專業(yè)技能，合理安排護(hù)理人員的工作。根據(jù)患者情況評(píng)估拔管時(shí)間，對(duì)于具有拔管指征的患者應(yīng)及時(shí)拔除導(dǎo)管，降低不適感。

研究組給予基于根因分析法的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，內(nèi)容如下：（1）根因分析法。①成立由多科室醫(yī)師、護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)、主管護(hù)師、副主任護(hù)師組成的基于根因分析法的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)小組，小組成員均接受相關(guān)培訓(xùn)，提高對(duì)根因分析法和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的認(rèn)知。②小組成員通過(guò)查閱相關(guān)文獻(xiàn)及結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)分析非計(jì)劃性拔管事件發(fā)生的原因，主要包括臨床缺乏對(duì)非計(jì)劃性拔管事件風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)定機(jī)制;護(hù)理人員專業(yè)技能不足;護(hù)理人員與患者溝通不足，觀察不及時(shí);鎮(zhèn)靜治療不及時(shí)，有效約束不到位;導(dǎo)管固定欠穩(wěn)妥。（2）持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方法。①根據(jù)患者導(dǎo)管類(lèi)型、意識(shí)程度、情緒、監(jiān)控內(nèi)容等因素結(jié)合《導(dǎo)管評(píng)估監(jiān)控機(jī)制》制定《留置導(dǎo)管評(píng)估及監(jiān)控表》，評(píng)估非計(jì)劃性拔管事件發(fā)生的高危人群，加強(qiáng)對(duì)高危患者的安全教育，給予床頭懸掛警告標(biāo)示，增加風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)及觀察力度[4-5]。②加強(qiáng)培訓(xùn)。令護(hù)理人員熟知各類(lèi)型導(dǎo)管的作用、操作要點(diǎn)、護(hù)理要點(diǎn)、注意事項(xiàng)等，提高專業(yè)技能。③加強(qiáng)護(hù)理人員與患者的溝通，并完善值班制度，實(shí)施彈性排班與APN排班相結(jié)合的排班模式，保證全天對(duì)患者的巡視次數(shù)。④評(píng)估患者躁動(dòng)程度、意識(shí)狀態(tài)，及時(shí)給予有效的鎮(zhèn)靜治療，并密切觀察患者情況，確保達(dá)到理想的鎮(zhèn)靜效果。根據(jù)患者情況，選擇適合的約束性保護(hù)，避免患者上身活動(dòng)過(guò)度，優(yōu)先選取胸帶約束或手套式約束。⑤采用兩條3M絲膠布交叉捆綁注射器，固定氣管插管導(dǎo)管，將兩條3M加壓膠帶剪成“工”字形，分別固定于面頰部與鼻翼。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）統(tǒng)計(jì)兩組非計(jì)劃性拔管事件發(fā)生率。（2）采用Kolcaba舒適理論所研制的《護(hù)理舒適度量表》評(píng)定兩組干預(yù)前后舒適度，量表內(nèi)容為心理舒適、生理舒適、環(huán)境舒適和社會(huì)舒適4個(gè)維度，每個(gè)維度7個(gè)條目，共28個(gè)條目，每個(gè)條目分值為1～4分，分值與舒適度呈正比[6]。（3）采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)定疼痛程度，分值0～10分，無(wú)痛為0分，輕度疼痛為1～3分，中度疼痛為4～6分，重度疼痛為7～10分[7]。（4）采用《患者對(duì)護(hù)理滿意度調(diào)查表》評(píng)定滿意度，分值0～100分，總分<75分為不滿意，75～90分為基本滿意，>90分為非常滿意[8]。護(hù)理滿意度=（非常滿意+基本滿意）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組非計(jì)劃性拔管事件比較

研究組非計(jì)劃性拔管事件1例，發(fā)生率為2.00%（1/50）;對(duì)照組非計(jì)劃性拔管事件9例，發(fā)生率為18.00%（9/50）。研究組非計(jì)劃性拔管事件發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=7.111，P<0.05）。

2.2 兩組疼痛程度比較

研究組輕度疼痛多于對(duì)照組，重度疼痛少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組無(wú)痛及中度疼痛比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.3 兩組護(hù)理舒適度比較

干預(yù)前兩組護(hù)理舒適度各維度評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)后兩組護(hù)理舒適度各維度評(píng)分與干預(yù)前比較有差異，且組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.4 兩組護(hù)理滿意度比較

研究組護(hù)理滿意度為94.00%，顯著高于對(duì)照組的78.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

由于神經(jīng)外科重癥患者病情較重，任何變化均會(huì)對(duì)預(yù)后產(chǎn)生影響，而非計(jì)劃性拔管可對(duì)患者造成嚴(yán)重?fù)p傷，增加病死率[9]。因此，需要給予神經(jīng)外科重癥患者有效措施，以降低非計(jì)劃性拔管事件發(fā)生率。根因分析法主要基于系統(tǒng)、團(tuán)體、回顧性的分析系統(tǒng)、流程中的風(fēng)險(xiǎn)與缺點(diǎn)，從錯(cuò)誤中反思并加以改善[10-11]。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是以患者為中心，通過(guò)不間斷循環(huán)地控制環(huán)節(jié)質(zhì)量及完善過(guò)程管理，進(jìn)而提高服務(wù)質(zhì)量[12]。

本次研究中，通過(guò)成立護(hù)理小組，使小組成員對(duì)非計(jì)劃性拔管事件進(jìn)行根因分析，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致非計(jì)劃性拔管事件的因素主要包括護(hù)理人員與患者溝通不足、護(hù)理人員經(jīng)驗(yàn)不足、評(píng)估制度不合理、對(duì)患者約束不當(dāng)、管道固定不合理、排班制度不合理等。同時(shí)，在實(shí)施過(guò)程中令護(hù)理人員反思，并討論如何改進(jìn)。針對(duì)原因從多角度、多層次提出防控措施，包括制定評(píng)估制度，規(guī)范護(hù)理流程，加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員培訓(xùn)，提高防控意識(shí)，合理安排人力資源，給予合理鎮(zhèn)靜及有效肢體約束，改進(jìn)導(dǎo)管固定方法與材料等不斷持續(xù)地改進(jìn)護(hù)理過(guò)程及流程，進(jìn)而降低非計(jì)劃性拔管事件發(fā)生率，提高患者舒適度，因此患者具有較高的滿意度。

綜上所述，基于根因分析法的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在神經(jīng)外科重癥患者中應(yīng)用可顯著降低非計(jì)劃性拔管事件發(fā)生率及患者疼痛程度，提高患者護(hù)理舒適度及滿意度。

參考文獻(xiàn)

[1]黎張雙子，何瓊，羅祎，等.ICU患者非計(jì)劃性拔管危險(xiǎn)因素的Meta分析[J].山東醫(yī)藥，2017，57（16）：69-71.

[2]徐素佳，尤敏，王興磊.護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)在降低ICU患者非計(jì)劃性拔管中的應(yīng)用[J].醫(yī)藥前沿，2016，6（21）：310-311.

[3]熊冬梅.根因分析法在ICU患者非計(jì)劃性拔管管理中的應(yīng)用[J].醫(yī)療裝備，2017，6（2）：181-182.

[4]朱瓊，魯小小，胡柳.根本原因分析法在經(jīng)口氣管插管患者非計(jì)劃性拔管中的應(yīng)用[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2017，14（20）：39-41.

[5]胡偉，楊芬，何信鑫，等.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在ICU危重患者護(hù)理質(zhì)量管理中的應(yīng)用效果[J].解放軍護(hù)理雜志，2017，34（6）：59-62.

[6]朱建麗，陳雪，鄧冬梅，等.人性化護(hù)理模式對(duì)提高患者舒適度的效果評(píng)價(jià)[J].中國(guó)校醫(yī)，2017，31（12）：956-957.

[7]曾木好，胡玉燕，何靖敏，等.PDCA循環(huán)管理提升ICU患者非計(jì)劃性拔管安全的效果研究[J].國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2016，22（15）：2381-2384.

[8]季艷，甄云，曾云香.失效模式和效果分析在降低重型顱腦損傷患者非計(jì)劃性拔管率中的應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2017，33（6）：450-453.

[9]饒綺雯，莫麗君，鄧少蓮，等.運(yùn)用品管圈降低ICU非計(jì)劃性拔管發(fā)生率的效果分析[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2016，6（6）：80-83.

[10]孫林，張玲.基于根因分析法的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)降低神經(jīng)外科ICU非計(jì)劃性拔管事件的作用[J].河北醫(yī)藥，2017，39（6）：950-953.

[11]高月.醫(yī)院非計(jì)劃性拔管事件分析與探討[J].當(dāng)代護(hù)士：下旬刊，2018，25（11）：46-47.

[12]周桂珍，宋媛媛.手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)在手術(shù)室持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)中的應(yīng)用研究[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2017，15（9）：64-65.

（收稿日期：2019-09-30） （本文編輯：李盈）