張霞

【摘要】 目的：探究早期活動(dòng)護(hù)理對(duì)ICU機(jī)械通氣患者譫妄的實(shí)際療效。方法：選取2017年9月-2018年6月筆者所在醫(yī)院ICU收治的機(jī)械通氣患者共86例作為研究對(duì)象，根據(jù)入院先后順序分為兩組，各43例。對(duì)照組行ICU常規(guī)護(hù)理，觀察組于常護(hù)基礎(chǔ)上行早期活動(dòng)護(hù)理干預(yù)，觀察兩組譫妄預(yù)防效果及住院情況。結(jié)果：觀察組譫妄發(fā)生率低于對(duì)照組，瞻望發(fā)生時(shí)間早于對(duì)照組，譫妄持續(xù)時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、鎮(zhèn)靜劑使用時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;護(hù)理前兩組RASS和APACHE-Ⅱ評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），護(hù)理后觀察組各項(xiàng)評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：早期活動(dòng)護(hù)理可有效降低ICU機(jī)械通氣患者譫妄發(fā)生及提升預(yù)防效果，縮短住院治療時(shí)間，應(yīng)用價(jià)值較高。

【關(guān)鍵詞】 早期活動(dòng)護(hù)理 ICU機(jī)械通氣患者 譫妄預(yù)防 住院情況

[Abstract] Objective： To explore the effect of early active nursing on delirium in ICU patients with mechanical ventilation. Method： A total of 86 patients with mechanical ventilation admitted to the ICU of our hospital from September 2017 to June 2018 were selected as the study subjects. They were divided into two groups according to the order of admission， with 43 cases in each. The control group received ICU routine nursing， the observation group received early active nursing intervention on the basis of regular nursing， and the prevention effect and hospitalization of delirium in the two groups were observed. Result： The incidence of delirium in the observation group was lower than that in the control group， the time of delirium incidence was earlier than that of the control group， the duration of delirium was shorter than that of control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The duration of mechanical ventilation， use of sedatives and hospitalization in the observation group were shorter than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in RASS and APACHE-Ⅱ scores between the first two groups of nursing （P>0.05）， and all the scores in the observation group after nursing were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Early active nursing can effectively reduce the occurrence of delirium in ICU patients with mechanical ventilation and improve the prevention effect， shorten the length of hospitalization， the application value is high.

譫妄為多因素誘發(fā)的急性可逆性腦功能障礙病[1]，也稱為急性腦病綜合征，臨床表現(xiàn)多為視力下降、易怒、視覺紊亂、記憶障礙等癥狀[2]。譫妄會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生呼吸障礙、高血壓、心律失常、甚至自傷等現(xiàn)象發(fā)生，還將增添住院時(shí)間，可引發(fā)患者出現(xiàn)長時(shí)間認(rèn)知功能障礙[3]，病死率高，嚴(yán)重危及患者生命健康。周林等[4]認(rèn)為，機(jī)械通氣為ICU患者發(fā)生譫妄的常見誘因之一。而通過ICU機(jī)械通氣中加強(qiáng)早期活動(dòng)護(hù)理干預(yù)緩解患者由于疾病產(chǎn)生的恐懼，降低鎮(zhèn)靜藥物使用時(shí)間，從而預(yù)防譫妄發(fā)生[5]。為探究早期活動(dòng)護(hù)理對(duì)ICU機(jī)械通氣患者譫妄的實(shí)際預(yù)防作用及住院情況，筆者所在醫(yī)院ICU對(duì)86例機(jī)械通氣患者展開研究，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年9月-2018年6月筆者所在醫(yī)院ICU收治的機(jī)械通氣患者共86例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）>18周歲;（2）符合ICU機(jī)械通氣治療標(biāo)準(zhǔn);（3）無嚴(yán)重器質(zhì)性疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴傳染性疾病，需隔離治療;（2）伴精神系統(tǒng)疾病、正在使用精神活性藥物;（3）肢體功能障礙;（4）伴喚醒禁忌證。根據(jù)入院先后分為兩組，各43例。觀察組男26例，女17例;年齡22～78歲，平均（43.81±3.98）歲;呼吸衰竭20例，肺炎11例，支氣管炎9例，肺氣腫3例。對(duì)照組男38例，女20例;年齡55～83歲，平均（62.14±3.77）歲;呼吸衰竭18例，肺炎12例，支氣管炎9例，肺氣腫4例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性?；颊呒捌浼覍僦獣圆⑼獗狙芯?。

1.2 方法

對(duì)照組行ICU常規(guī)護(hù)理，具體為保持呼吸道流通、定時(shí)為患者翻身、遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物等。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上行早期活動(dòng)護(hù)理，具體包含：（1）設(shè)立早期活動(dòng)干預(yù)小組。設(shè)立專業(yè)的譫妄評(píng)估團(tuán)隊(duì)，以主治醫(yī)師、主管護(hù)師、康復(fù)治療師、麻醉師、心理治療醫(yī)師等多科專業(yè)人員進(jìn)行患者組成，主要對(duì)施以機(jī)械通氣患者的實(shí)際療效進(jìn)行實(shí)時(shí)分析與觀察，分別于每日8：00、16：00為患者行常規(guī)譫妄檢測(cè)，醫(yī)師依據(jù)其病況、意識(shí)情況、四肢情況制定早期活動(dòng)干預(yù)方案。（2）健康指導(dǎo)。護(hù)理人員使用簡(jiǎn)單通俗的語言耐心為患者及其家屬講解早期活動(dòng)護(hù)理干預(yù)的目標(biāo)、相關(guān)內(nèi)容，流程及注意事項(xiàng)，依據(jù)其依從性進(jìn)行健康教育指導(dǎo)。依從性不佳者，護(hù)理人員應(yīng)鼓勵(lì)患者講述抵觸治療原因，耐心引導(dǎo)患者表達(dá)內(nèi)心訴求，并解答其疑問，還可為其講解進(jìn)行早期活動(dòng)干預(yù)的優(yōu)點(diǎn)及治療成功案例，促使患者加深對(duì)早期貨單了解程度，緩解抵觸情緒，提升依從性。（3）針對(duì)性活動(dòng)干預(yù)措施。若患者意識(shí)差、鎮(zhèn)靜程度高、配合度低，護(hù)理人員則給予其每2小時(shí)翻身拍背，行四肢關(guān)節(jié)被動(dòng)鍛煉、按摩、放松等活動(dòng)。若患者意識(shí)清醒，且可配合護(hù)理人員指導(dǎo)，具有活動(dòng)能力，則依據(jù)患者情況，輔助取半臥位，角度則每日于30°～90°遞增，在四肢關(guān)節(jié)被動(dòng)鍛煉基礎(chǔ)上依據(jù)護(hù)理人員指導(dǎo)完成相應(yīng)動(dòng)作，具體包含雙手握拳10 s、上肢上舉、下肢簡(jiǎn)易腳踏車等動(dòng)作。若患者意識(shí)清楚，活動(dòng)力較好，則在上述基礎(chǔ)上增添主動(dòng)四肢鍛煉及抗阻訓(xùn)練，包含上下肢體活動(dòng)，及護(hù)理人員適當(dāng)施以反向壓力患者以自身肌力對(duì)抗等活動(dòng)，強(qiáng)度依據(jù)患者情況逐步增加?；顒?dòng)干預(yù)時(shí)間于每日譫妄評(píng)估完畢后開始，干預(yù)時(shí)間在20～40 min，每項(xiàng)活動(dòng)持續(xù)5～15 s，重復(fù)5～10次，在患者耐受范圍內(nèi)進(jìn)行，活動(dòng)完成后輔助患者進(jìn)行體征檢測(cè)，調(diào)整干預(yù)計(jì)劃。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

譫妄預(yù)防情況應(yīng)用DRS譫妄分級(jí)量表判斷兩組譫妄程度，共包兩個(gè)方面：（1）癥狀嚴(yán)重程度，共13項(xiàng)，各項(xiàng)得分0～3分，總分0～39分;（2）診斷項(xiàng)目，包括癥狀發(fā)生時(shí)間、癥狀波動(dòng)性、軀體病因，總分0～7分。量表總分為0～46分，癥狀嚴(yán)重程度≥15分或量表總分≥18分則診斷為譫妄，記錄譫妄發(fā)生率。應(yīng)用CAM-ICU量表，記錄護(hù)理中兩組譫妄發(fā)生時(shí)間、譫妄持續(xù)時(shí)間。譫妄發(fā)生時(shí)間：ICU患者受治后首次發(fā)生譫妄時(shí)間;譫妄持續(xù)時(shí)間：CAM-ICU量表結(jié)果從陽性評(píng)定至陰性時(shí)長。住院情況：記錄兩組治療中機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間及鎮(zhèn)靜劑使用時(shí)間。機(jī)械通氣時(shí)間：患者行機(jī)械通氣治療總時(shí)間;住院時(shí)間：ICU患者住院總時(shí)長;鎮(zhèn)靜劑使用時(shí)間：患者住院過程中使用鎮(zhèn)靜類藥物總時(shí)間。分別在住院前后，使用鎮(zhèn)靜程度量表（RASS）和急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHE-Ⅱ）評(píng)估患者身體狀況，RASS評(píng)分為-5～4分，得分0～2分為鎮(zhèn)靜效果良好，超過或低于表示鎮(zhèn)靜程度較差或過度;APACHE-Ⅱ評(píng)分越高，表示患者生理健康狀況越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組譫妄預(yù)防情況比較

觀察組譫妄發(fā)生率低于對(duì)照組，瞻望發(fā)生時(shí)間早于對(duì)照組，譫妄持續(xù)時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組住院情況比較

觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、鎮(zhèn)靜劑使用時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組護(hù)理前后RASS、APACHE-Ⅱ評(píng)分比較

護(hù)理前，兩組RASS、APACHE-Ⅱ評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），護(hù)理后兩組RASS、APACHE-Ⅱ評(píng)分均低于護(hù)理前，且觀察組各項(xiàng)評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

ICU譫妄為ICU患者多發(fā)的一類中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能受損疾病[6]，多伴有注意力難集中、思維紊亂、意識(shí)狀態(tài)低落等癥狀，死亡率較高，臨床治療困難較大，進(jìn)而延遲機(jī)械通氣及ICU治療時(shí)間[7]，為患者及其家屬增加一定經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。有研究提出，非ICU機(jī)械通氣患者譫妄發(fā)生率為10%～45%，機(jī)械通氣患者則為60%～80%[8]，尤其以胸外科術(shù)患者出現(xiàn)率較高，老年患者則有15%～55%發(fā)生譫妄，其危害性極大，可加重原疾病，將進(jìn)一步提高患者病死率[9]。譫妄發(fā)作還易引發(fā)患者出生脫機(jī)困難、失敗等不良事件，增加其認(rèn)知障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10]，且譫妄與患者認(rèn)知功能低下、活動(dòng)量等降低有關(guān)，因此護(hù)理中加強(qiáng)早期活動(dòng)護(hù)理對(duì)預(yù)防譫妄有關(guān)鍵意義。

此次研究結(jié)果中，觀察組譫妄發(fā)生率及預(yù)防情況均優(yōu)于對(duì)照組，顯示其確可改善ICU急性通氣患者譫妄發(fā)生時(shí)間、降低其持續(xù)時(shí)間及總發(fā)生率。究其原因，研究行早期活動(dòng)護(hù)理干預(yù)，經(jīng)護(hù)理人員與患者交流溝通，聆聽其訴求及抗拒治療因素，可一定程度緩解患者不良情緒。再者，經(jīng)護(hù)理人員耐心講解活動(dòng)干預(yù)特點(diǎn)，可促使患者對(duì)實(shí)施活動(dòng)干預(yù)的優(yōu)勢(shì)、重要性了解程度提高，進(jìn)而提升其治療依從性及認(rèn)知功能，緩解抗拒情緒，對(duì)防治譫妄起積極作用。再者，活動(dòng)干預(yù)實(shí)施過程中，護(hù)理人員輔助患者進(jìn)行主動(dòng)、被動(dòng)鍛煉活動(dòng)，提升患者日?；顒?dòng)量，因此夜晚睡眠質(zhì)量隨之獲取提高，加之患者參與度及主動(dòng)性均有所提高，可進(jìn)一步提升其認(rèn)知能力、改善注意力，以達(dá)預(yù)防譫妄功效。劉貞等[11]認(rèn)為，針對(duì)患者不同情況訂制活動(dòng)干預(yù)方案，圍繞患者著手，多元化進(jìn)行護(hù)理工作，可最大化程度降低ICU機(jī)械通氣患者發(fā)生譫妄風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)果與既往研究相符，證實(shí)活動(dòng)干預(yù)方案確可有效預(yù)防譫妄發(fā)生。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組機(jī)械通氣治療時(shí)間、住院時(shí)間及鎮(zhèn)靜藥物使用時(shí)間均短于對(duì)照組（P<0.05），表明早期活動(dòng)護(hù)理干預(yù)確有助于改善患者住院情況。早期活動(dòng)干預(yù)中，經(jīng)護(hù)理人員協(xié)助患者進(jìn)行活動(dòng)，促使患者關(guān)節(jié)、呼吸肌功能及早獲取恢復(fù)效果，提升患者呼吸功能，其自主呼吸能力提升，機(jī)械通氣治療時(shí)長進(jìn)而降低?；颊呷粘；顒?dòng)量提升也可促使其上下肢肌力、耐力獲取提升，有利于機(jī)體全局恢復(fù)情況，進(jìn)而縮短住院時(shí)間。此外，護(hù)患配合進(jìn)行主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)，有助于患者身體循環(huán)，代謝升高，緩解鎮(zhèn)靜藥物在機(jī)體內(nèi)滯留情況，以達(dá)最大化藥效、降低鎮(zhèn)靜藥物用量作用，進(jìn)而有效改善鎮(zhèn)靜程度，提高患者生理健康狀況。竇英茹等[12]研究提出，應(yīng)用早期活動(dòng)護(hù)理干預(yù)可有效降低機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間，最終提高患者鎮(zhèn)靜效果。與本研究結(jié)果相似，證實(shí)早期活動(dòng)護(hù)理確為ICU機(jī)械通氣患者理想護(hù)理方案。

綜上所述，早期活動(dòng)護(hù)理可有效降低ICU機(jī)械通氣患者發(fā)生譫妄風(fēng)險(xiǎn)及提高預(yù)防效果，縮短住院治療時(shí)間，值得推廣。

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（收稿日期：2019-10-17） （本文編輯：馬竹君）