□ 楊軍波 YANG Jun-bo陸萍 LU Ping

世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)和國際疼痛學(xué)會已經(jīng)確定癌痛是全球的公共健康問題，約1/3癌癥患者遭受著中重度疼痛，64%～75%癌癥晚期患者伴隨疼痛癥狀，其中31%～65%癌痛患者疼痛未得到有效控制[1-2]。目前我國住院腫瘤患者的疼痛控制仍不理想，疼痛管理欠規(guī)范，嚴重影響其生活質(zhì)量[3]。2011年國家衛(wèi)生和計劃生育委員會在全國范圍內(nèi)開展創(chuàng)建“癌痛規(guī)范化治療示范病房”活動，目的是全面推廣癌痛規(guī)范化治療理念和方法，提高醫(yī)護人員癌痛規(guī)范化治療水平，提高患者對癌痛的認知度和用藥依從性，保障麻醉藥物和精神類藥品的臨床合理運用[4]。在創(chuàng)建癌痛規(guī)范化治療示范醫(yī)院中，提高護士的疼痛管理意識與水平，建立標準化疼痛護理管理體系尤其重要。2017年1月開始，我院在全院護理單元實行疼痛護理管理委員會-疼痛質(zhì)控護士-疼痛護士疼痛三級護理管理模式，以提高全院疼痛護理管理質(zhì)量，取得了良好的成效。

疼痛三級護理管理模式的構(gòu)建

1.現(xiàn)狀調(diào)查。為了解我院疼痛護理管理現(xiàn)狀以及護士對疼痛管理知識需求，通過查閱文獻[5-6]，采用問卷調(diào)查和半結(jié)構(gòu)式訪談，分析總結(jié)我院疼痛護理管理工作存在的問題：(1)目前疼痛管理在校教育尚不完善，工作后醫(yī)院疼痛知識培訓(xùn)不能達到全員培訓(xùn)，每年雖有疼痛護理知識全院性講座，培訓(xùn)規(guī)模雖大，但培訓(xùn)率一般僅為15%～20%，存在較大的培訓(xùn)盲區(qū)；(2)由于缺乏疼痛管理知識和技能，導(dǎo)致護士過低地評估患者的疼痛強度，影響有效的疼痛治療；(3)病區(qū)護士長日常工作繁瑣，管理任務(wù)重，導(dǎo)致對疼痛管理疏忽或欠重視，疼痛管理不規(guī)范；(4) 缺乏對患者和家屬的疼痛知識宣教。

2.構(gòu)建疼痛三級護理管理梯隊。我院是一所三級甲等綜合性醫(yī)院，現(xiàn)有48個護理單元，全院有臨床護士1128名，其中研究生9名，本科812人，大專295人，中專12名；主任護師7名，副主任護師65名，主管護師302名，護師401名，護士353名。第一梯隊為院級疼痛護理管理委員會，由來自不同科室的10名高年資護士組成，由2013年創(chuàng)建癌痛規(guī)范化治療示范病房的血液腫瘤科護士長擔(dān)任組長，年齡29～43歲，均為本科學(xué)歷，副主任護師1名，主管護師7名，護師2名；第二梯隊共48人，由每個護理單元的疼痛質(zhì)控護士組成；第三梯隊就是臨床一線的每一位護士，由此構(gòu)建疼痛護理管理委員會-疼痛質(zhì)控護士-疼痛護士三級護理管理模式。

3.明確三級護理管理工作職責(zé)和詳細內(nèi)容。通過頭腦風(fēng)暴法和專家咨詢，最終確定各級梯隊工作內(nèi)容和職責(zé)。(1)第一梯隊：①制定疼痛護理相關(guān)制度、計劃和實施細則；②建立疼痛專科各項護理工作流程和操作規(guī)范；③建立疼痛護理質(zhì)量評價指標，包括：護士疼痛評分工具正確使用率、疼痛評估的正確率、疼痛健康宣教的有效率、疼痛護理記錄合格率，患者對疼痛護理滿意度；④負責(zé)全院護士疼痛護理知識和技能的培訓(xùn)及考核，培訓(xùn)形式包括小講課、查房、病例實踐指導(dǎo)等；⑤每季度檢查、指導(dǎo)臨床疼痛三級護理管理實施情況，聽取反饋意見；⑥及時掌握疼痛護理學(xué)科發(fā)展方向，定期在全院組織?？茖W(xué)術(shù)講座，積極探索疼痛護理領(lǐng)域新知識。(2)第二梯隊：①每季度參加一次疼痛委員會組織會議，內(nèi)容有疼痛護理知識培訓(xùn)，反饋疼痛護理質(zhì)控工作存在的問題和改進措施，反饋疼痛護士對本護理單元疼痛護理管理存在的問題或疑惑；②每月對本護理單元的疼痛護理質(zhì)控內(nèi)容進行自查，科會上反饋自查情況，全科護士一起分析原因、提出整改措施等，護士長不定期關(guān)注本護理單元疼痛護理質(zhì)量；③按時完成科室癌痛患者的出院隨訪。(3)第三梯隊：①學(xué)習(xí)疼痛護理相關(guān)知識，規(guī)范疼痛護理流程；②對每位疼痛患者的疼痛護理質(zhì)量進行自查，自糾；③落實二級疼痛質(zhì)控人員提出的疼痛護理質(zhì)量改進措施，參與疼痛質(zhì)控問題的分析討論，提出改進方法。

疼痛三級護理管理模式的應(yīng)用

1.研究對象

1.1 護士一般資料。本研究選擇疼痛護士作為主要疼痛護理實踐者，本院疼痛質(zhì)控護士共48名護士，其中副主任護師2名，主管護師27名，護師19名；學(xué)歷：本科43名，大專5名。采用分層抽樣法，選取各護理單元的1名主管或主管以上護師、1名護師、1名護士，共計48個護理單元144名護士為研究對象，疼痛三級護理管理模式實施前后144名護士未發(fā)生人事變動。

1.2 患者一般資料。本研究擬采用歷史對照研究，選取2016年1月—2017年12月在中國科學(xué)院大學(xué)寧波華美醫(yī)院出院的癌癥患者為研究對象，納入標準：(1)經(jīng)病理學(xué)診斷確診為惡性腫瘤；(2)數(shù)字分級法(NRS量表)疼痛評分＞3分的中、重度癌癥疼痛；(3)預(yù)計存活2月以上，住院時間7天以上。排除標準：(1)有嚴重認知功能障礙；(2)合并有除癌痛以外的嚴重疼痛；(3)依從性差，患者或家屬不配合者。符合上述納入、排除標準的患者共479例，2016年1月—2016年12月實施疼痛三級護理管理模式前的住院患者226例為實施前組，其中男性146例，女性80例，平均年齡53.2±3.4歲，頭頸部、胸部、消化系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、其他部位癌癥分別24例、46例、105例、13例、27例、11例；2017年1月—2017年12月實施疼痛三級護理管理模式后的住院患者253例為實施后組，其中男性161例，女性92例，平均年齡55.3±4.1歲，頭頸部、胸部、消化系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、其他部位癌癥分別30例、52例、114例、17例、33例、7例，兩組患者在年齡、性別、腫瘤類型方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(p＞0.05)。

2.方法

2.1 對照組疼痛管理方法。采用傳統(tǒng)常規(guī)疼痛管理，護士按醫(yī)囑給藥，并進行疼痛知識宣教、疼痛評估記錄。

2.2 試驗組疼痛管理方法。實施疼痛護理管理委員會-疼痛質(zhì)控護士-疼痛護士三級護理管理模式，具體內(nèi)容如下：(1)開展護士疼痛知識三階梯培訓(xùn)：①選派第一梯隊的護理骨干參與院內(nèi)、院外疼痛管理知識?？婆嘤?xùn)，同時制定第二階梯詳細的培訓(xùn)計劃；②通過知識講座的方式對第二梯隊疼痛質(zhì)控護士集中培訓(xùn)，包括理論和操作兩部分。理論方面包括國內(nèi)外疼痛研究新進展、疼痛管理理念、護士在疼痛管理中作用、疼痛對生理和心理的影響機制、疼痛評估、疼痛觀察記錄、止痛藥不良反應(yīng)及預(yù)防、疼痛患者和家屬教育的內(nèi)容等；操作包括如何正確使用疼痛評分工具、自控鎮(zhèn)痛PCA止痛泵使用等；③第二梯隊的疼痛質(zhì)控護士利用統(tǒng)一課件，以每季度2次授課的方式對各護理單元每位護士進行培訓(xùn)及考核，要求考核100%達標。通過三階梯的培訓(xùn)使得全院護理人員形成“塔尖”狀的梯隊培訓(xùn)，促使全院護士掌握疼痛護理管理知識及操作技能。(2)三級疼痛護理管理模式的質(zhì)量控制：疼痛管理委員會每季度召開1次會議，會議內(nèi)容包括：①各護理單元交流和學(xué)習(xí)疼痛護理相關(guān)知識；②總結(jié)與分析上季度疼痛護理質(zhì)量檢查結(jié)果，對存在問題進行要因分析，討論改進方法，將整改內(nèi)容作為下一季度疼痛護理質(zhì)量檢查的重點，以PDCA形式改進全院疼痛護理質(zhì)量；③根據(jù)臨床反饋意見，持續(xù)改進，修改疼痛護理相關(guān)制度、評估技巧和護理記錄方式。

3.評價指標

3.1 護士疼痛管理知識與態(tài)度：采用童鶯歌等[7]翻譯修訂的KASRP (2008)中文版調(diào)查問卷對護士疼痛管理知識和態(tài)度進行調(diào)查，內(nèi)容包括疼痛知識(9分)、疼痛藥物(18分)、疼痛評估(8分)、疼痛干預(yù)(5分) 4個維度共40個條目，每題1分，總分40分，答對得1分，答錯或不答為0分，參照標準答案評分，答對率=答對題數(shù)／總題數(shù)×100%。分別在2016年12月和2017年12月以分層抽樣法抽取各個護理單元的1名主管或主管以上護師、1名護師、1名護士進行不記名式問卷調(diào)查，全院48個護理單元共發(fā)放問卷144份，回收有效問卷144份，回收率為100%。調(diào)查前，由調(diào)查者進行相關(guān)知情同意告知，問卷答完當場收回。

3.2 疼痛護理質(zhì)量：采用疼痛護理管理委員會制定的“住院患者疼痛評估檢查表”評估疼痛護理質(zhì)量，該表包括疼痛評估(45分)、健康宣教(25分)、護理記錄(30分)3個維度17個條目，總分為100分。疼痛護理管理委員會成員于疼痛三級護理管理模式實施前后隨機抽查全院護理單元疼痛護理質(zhì)量，2016年實施前全年共抽查112人，2017年實施后全年共抽查125人，檢查護士疼痛評估內(nèi)容、方法、結(jié)果等是否與核查人員評估結(jié)果一致；通過查閱護理記錄、訪談患者及其家屬，評價疼痛記錄是否完善、疼痛宣教是否全面準確，其中疼痛評估內(nèi)容正確率、疼痛健康宣教有效率、疼痛護理記錄合格率分別達到80%及以上為合格，疼痛評估正確率=正確疼痛評估護士人數(shù)/總研究護士人數(shù)×100%、疼痛健康宣教有效率=有效疼痛健康宣教護士人數(shù)/總研究護士人數(shù)×100%、疼痛護理記錄合格率疼=正確疼痛護理記錄護士人數(shù)/總研究護士人數(shù)×100%。

3.3 患者疼痛護理滿意度評分：采用1998年臺灣陳淑如[8]等翻譯及修改美國學(xué)者Risser[9]的住院患者護理滿意度量表，該量表的Cronbach'sα系數(shù)為0.96，包括護理人員提供疼痛服務(wù)時的專業(yè)技術(shù)能力(5個條目)、教育關(guān)系(5個條目)及信任關(guān)系(11個條目)3個維度，共21個條目。采用Likert5級計分法，非常不同意1分、不同意2分、一般3分、同意4分、非常同意5分，負向敘述題反向計分，總分為105分，分數(shù)越高表示疼痛護理滿意度越高。疼痛護理委員會人員于實施疼痛三級護理管理模式前后調(diào)查患者滿意度。

4.統(tǒng)計方法。應(yīng)用SPSS19.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料用均值±標準差表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料以百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗，以p＜0.05為檢驗水準。

結(jié)果

1.實施疼痛三級護理管理模式前后護士疼痛管理知識和態(tài)度比較。實施疼痛三級護理管理模式后，護士在疼痛知識、鎮(zhèn)痛藥物、疼痛評估、疼痛干預(yù)的評分高于實施前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.01)，且實施后護士疼痛管理知識和態(tài)度總分明顯高于實施前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.01)，見表1。

表1 護士疼痛管理知識評分(分，)

表1 護士疼痛管理知識評分(分，)

2.實施疼痛三級護理管理模式前后疼痛護理質(zhì)量比較。實施疼痛三級護理管理模式后護士疼痛評估正確率、疼痛健康宣教有效率、疼痛護理記錄合格率均明顯高于實施前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.05)，見表2。

表2 疼痛護理質(zhì)量比較

3.實施疼痛三級護理管理模式前后患者滿意度比較。實施疼痛三級護理管理模式后，患者對護士的專業(yè)技術(shù)能力、教育關(guān)系、信任關(guān)系滿意度評分均高于實施前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.01)，且實施后患者滿意度總分顯著高于實施前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.01)，見表3。

表3 患者對疼痛護理滿意度評分(分，)

表3 患者對疼痛護理滿意度評分(分，)

討論

癌癥患者往往因疼痛而產(chǎn)生焦慮、煩躁、抑郁、失眠、血壓升高等一系列生理、病理和心理變化，嚴重影響其生活質(zhì)量。文獻報道，有效的癌痛管理可以使90%的癌癥患者癥狀得到控制[10]，而疼痛管理專業(yè)的組成人員已從以麻醉醫(yī)師為主體的模式轉(zhuǎn)向以護士為主體的模式[11]，護士是臨床一線疼痛管理實踐者，是癌痛規(guī)范化治療示范醫(yī)院建設(shè)體系中不可缺少的一支主力軍。劉曉磊等[12]研究顯示，護士的疼痛管理知識和技能的缺乏可能會導(dǎo)致疼痛管理效果欠佳。本研究中，前期問卷及訪談等調(diào)查顯示我院以往護理團隊的疼痛管理知識不足，通過疼痛委員對各護理單元疼痛護士進行系統(tǒng)有針對性地培訓(xùn)考核，又由各護理單元疼痛護士在相應(yīng)護理單元內(nèi)展開培訓(xùn)，有助于各護理單元的護士掌握疼痛知識，提升實踐技能，結(jié)果顯示，實施疼痛三級護理管理模式后，護士的疼痛管理知識和態(tài)度評分顯著高于實施前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.01)。

疼痛護理管理質(zhì)量是醫(yī)院質(zhì)量管理的重要方面之一[13]。本研究在各護理單元配備1名疼痛質(zhì)控護士的基礎(chǔ)上，由疼痛管理委員會完善醫(yī)院疼痛護理制度，明確各級職責(zé)、規(guī)范疼痛護理操作流程、制訂疼痛護理手冊，系統(tǒng)培訓(xùn)疼痛護理相關(guān)知識，并采用PDCA循環(huán)法持續(xù)追蹤疼痛護理質(zhì)量，最終保證了全院疼痛管理質(zhì)量的同質(zhì)性。研究結(jié)果顯示，實施疼痛三級護理管理模式后護士疼痛評估的正確率、疼痛健康宣教有效率、疼痛護理記錄合格率明顯高于實施前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.01)。

周紅波等[14]研究顯示，護士正確評估患者的疼痛，規(guī)范全面的健康宣教以及患者接受規(guī)范化治療，可減輕或防止疼痛對患者身體和心理造成的不利影響，改善患者就醫(yī)體驗，提高患者生命質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，通過疼痛三級護理管理模式的建立與應(yīng)用，護士疼痛知識和技能明顯提高，患者對于護士的信任度和滿意度明顯提升(p＜0.01)，說明護士全面扎實的疼痛知識與技能為臨床疼痛控制提供了強有力的保障，使患者對疼痛護理滿意度明顯提高，對護理工作的整體滿意度也明顯提高。

疼痛三級護理管理模式在備戰(zhàn)“癌痛規(guī)范化治療示范醫(yī)院”過程中發(fā)揮了重要作用，通過對全院護士逐層培訓(xùn)、指導(dǎo)，使護士很好地掌握了疼痛護理知識與技能，改變了對疼痛的態(tài)度，通過疼痛護理的常規(guī)化宣教進而改變了患者對疼痛的理念、走出疼痛治療的誤區(qū)，從而更好地控制疼痛，促進患者康復(fù)。通過不斷努力我院在2019年2月已成功創(chuàng)建癌痛規(guī)范化治療示范醫(yī)院，為寧波地區(qū)首家。