□林峰 LIN Feng任海燕 REN Hai-yan毛玲紅 MAO Ling-hong陳惠 CHEN Hui陳姬雅 CHEN Ji-ya

門診輸液室作為醫(yī)院的服務(wù)窗口之一，其服務(wù)質(zhì)量的優(yōu)劣、技術(shù)水平的高低直接影響著患者對(duì)醫(yī)院護(hù)理工作的整體評(píng)價(jià)。門診輸液室具有患者流量大、病癥類型繁多、用藥種類復(fù)雜、輸液量較大等特點(diǎn)，尤其是小兒輸液患者血管較細(xì)、易哭鬧、配合度較低，穿刺難度相對(duì)較大，易引發(fā)護(hù)患糾紛；輸液環(huán)境嘈雜、輸液等待時(shí)間較長，易引起患者的各種抱怨，影響患者整個(gè)就醫(yī)過程的體驗(yàn)和感知，從而影響患者滿意度。美國經(jīng)濟(jì)學(xué)家、心理學(xué)家丹尼爾·卡尼曼(Daniel Kahneman)研究發(fā)現(xiàn)人對(duì)體驗(yàn)的記憶由兩個(gè)因素決定：高峰時(shí)與結(jié)束時(shí)的感覺，即人們對(duì)某一特定交往過程的記憶存在“峰終定律”(peak-end rule)[1]?；谶@一定律，我院門診輸液室2018年1月開始嘗試將患者在門診輸液室的就醫(yī)過程與“峰終”體驗(yàn)結(jié)合，將關(guān)鍵時(shí)刻(Moment of Truth)管理理念融入門診輸液室服務(wù)全過程，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，從而提高患者滿意度和對(duì)醫(yī)院的忠誠度。

資料與方法

1.一般資料。臺(tái)州恩澤醫(yī)療中心(集團(tuán))恩澤醫(yī)院是集醫(yī)療、急救、科研、教學(xué)、預(yù)防為一體的區(qū)域綜合性醫(yī)院，開放床位989張，31個(gè)護(hù)理單元，門診輸液室日平均注射量450人次，其中小兒靜脈注射占50%～75%，成人靜脈注射30%～40%；肌肉注射15%，皮下注射+其他注射5%，中醫(yī)適宜技術(shù)應(yīng)用服務(wù)人次30余例?？剖易o(hù)理人員共11名，在崗護(hù)士9名(其中1名為護(hù)士長)，輔助護(hù)士2名；年齡22～41歲，平均年齡33.5歲。在崗護(hù)士中大專2名，本科7名；護(hù)士3名，護(hù)師2，主管護(hù)師4名。

2.方法。2018年1月開始，醫(yī)院門診輸液室實(shí)施基于峰終定律的優(yōu)質(zhì)護(hù)理模式。具體如下：

2.1 增強(qiáng)主動(dòng)服務(wù)意識(shí)。樹立以患者為中心主動(dòng)服務(wù)意識(shí)，強(qiáng)化主動(dòng)服務(wù)的理念[2]，實(shí)施基于峰終定律的優(yōu)質(zhì)護(hù)理模式；調(diào)整原皮試服務(wù)操作臺(tái)的位置，將操作臺(tái)面移到輸液室門口，當(dāng)患者進(jìn)入門診輸液室，皮試臺(tái)護(hù)士主動(dòng)接待詢問，“您好，請(qǐng)問您是注射嗎？”，主動(dòng)攙扶年老體弱患者，做好引導(dǎo)工作，讓患者進(jìn)入注射室就感受到被重視和尊重，留下美好印象，同時(shí)也能真正幫助有需要的患者。

2.2 優(yōu)化注射流程，減少患者等待時(shí)間。采用精益管理中的魚骨圖分析法，分析患者等待時(shí)間長的原因，歸類出環(huán)境、人員、機(jī)器、材料、方法5大類問題。傳統(tǒng)門診輸液流程中，患者在藥房取藥后交給門診輸液室接藥護(hù)士，在門診輸液室等待區(qū)域等待輸液呼叫。運(yùn)用精益管理中的5S分析法和均衡化理論，通過逐步改善輸液室環(huán)境，白天由門診輸液室配置藥物改為由靜脈輸液配置中心統(tǒng)一配置輸液藥品，優(yōu)化科室內(nèi)部流程，減少門診輸液流程中的浪費(fèi)環(huán)節(jié)和患者等待時(shí)間。門診輸液流程改造前后流程圖，見圖1、2。

圖1 改造前門診輸液流程示意圖

圖2 改造后門診輸液流程示意圖

2.3 推行靜脈留置針在門診輸液室的使用。畢東軍[3]等發(fā)現(xiàn)推行門診留置針輸液可以提高工作效率。我院從2018年1月開始基于患者安全、保護(hù)靜脈、減少疼痛等各方面因素考慮，在門診輸液室推廣靜脈留置針輸液。小兒、老年患者、注射高滲及刺激性藥物、BID用藥、用藥時(shí)間＞3天和輸液時(shí)間＞3小時(shí)等患者建議使用留置針，科室文化宣傳欄詳細(xì)講解淺靜脈留置針的作用和維護(hù)等相關(guān)知識(shí)。接藥護(hù)士仔細(xì)詢問患者是否第一次注射，是否有靜脈留置針，護(hù)士評(píng)估后建議應(yīng)該使用留置針的患者使用留置針輸液并做好充分宣教。護(hù)士在患者靜脈留置針留置后發(fā)給患者科室自制的淺靜脈留置針宣傳手冊(cè)，手冊(cè)最后頁有輸液室聯(lián)系方式及一個(gè)小口袋，袋中有一張創(chuàng)口貼。為提高一次穿刺成功率及防止留置針意外滑脫率等，科室同仁群策群力進(jìn)行討論和整改，使用單手穿刺置管提高穿刺成功率，拍攝單手穿刺置管法的小視頻，并將留置針單手穿刺置管法和小兒淺靜脈留置針固定方法制成標(biāo)準(zhǔn)化操作指導(dǎo)書(SOP)在全院分享學(xué)習(xí)，以達(dá)到快速學(xué)習(xí)和全院同質(zhì)化管理的目的。門診輸液室從2018年1月開始推行門診留置針的使用以來，2018—2019年數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示：留置針留置率由2018年的2.3%提高至2019年的72.7%，患者輸液等待時(shí)間從42分鐘下降到23.5分鐘，明顯提高了工作效率。門診輸液推行留置針輸液法，解決了護(hù)理工作超負(fù)荷帶來的諸多負(fù)面影響，提高工作效率，護(hù)士可以節(jié)省更多的時(shí)間，用于與患者的溝通；明顯縮短輸液等待時(shí)間，減少患者及家屬因等待時(shí)間過久對(duì)護(hù)理服務(wù)的抱怨和不滿，患者及家屬對(duì)輸液知識(shí)的知曉率和滿意度明顯提升。門診輸液選擇留置針輸液是降低輸液外滲的一種有效措施；患者應(yīng)用淺靜脈留置針不僅可以保護(hù)靜脈，避免反復(fù)穿刺對(duì)血管壁造成損傷，還可以減少患者因反復(fù)穿刺帶來疼痛等不適。門診輸液室在推廣門診留置針的同時(shí)，增加了發(fā)放淺靜脈留置針宣傳手冊(cè)、聯(lián)系方式等特色服務(wù)，得到了患者的高度認(rèn)可，提高了患者的滿意度。

2.4 門診輸液室采用中醫(yī)適宜技術(shù)辨證施護(hù)，加速患者的康復(fù)。中醫(yī)辨證施護(hù)是根據(jù)辨證論治的原則護(hù)理患者，是中醫(yī)護(hù)理學(xué)的基本特點(diǎn)之一，與現(xiàn)代推行的整體護(hù)理內(nèi)涵一致[4]。中醫(yī)護(hù)理強(qiáng)調(diào)人體是一個(gè)以臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血為內(nèi)在聯(lián)系的有機(jī)整體，強(qiáng)調(diào)人體與自然界及社會(huì)的關(guān)系。對(duì)患者實(shí)施辨證施護(hù)，可起到扶正固本[5]，提高治療依從性，避免并發(fā)癥等作用，從而有效地加速患者康復(fù)。但是大多門診輸液室由于人流量大，護(hù)士工作量大等原因很難堅(jiān)持開展中醫(yī)適宜技術(shù)。2018年12月開始，我院門診輸液室嘗試推行特色的中醫(yī)適宜技術(shù)，指派中醫(yī)小組的醫(yī)護(hù)人員定期到科室指導(dǎo)和宣教，科室選送2名護(hù)士參加院部中醫(yī)護(hù)理小組的培訓(xùn)。截至2019年6月，門診輸液室平均每天中醫(yī)適宜技術(shù)服務(wù)30人次。中醫(yī)服務(wù)項(xiàng)目包括：隔鹽灸治療、穴位貼敷、止咳貼、阿奇霉素貼等應(yīng)用。每一項(xiàng)中醫(yī)適宜技術(shù)都建立相應(yīng)的質(zhì)量管理及技術(shù)流程并制定標(biāo)準(zhǔn)化操作指導(dǎo)書(SOP)，供臨床其他各科室共享學(xué)習(xí)，進(jìn)一步做好全院同質(zhì)化管理。同期，在中醫(yī)治療過程中，注重患者的療效評(píng)估，并使用二維碼掃描進(jìn)行中醫(yī)適宜技術(shù)的滿意度反饋，滿意率為95.1%。

2.5 結(jié)合可視化及目標(biāo)管理及時(shí)處理員工和患者提出的改善建議。2018年9月份開始，我科設(shè)置科室改善建議二維碼，員工改善建議二維碼粘貼在科室的精益戰(zhàn)略墻上，患者改善建議二維碼粘貼在改善建議醫(yī)患溝通墻上，科室醫(yī)療秘書每天處理并整理改善建議，并將改善建議的處理意見和目前的進(jìn)程公布于眾，起到監(jiān)督作用。對(duì)于提出較好建議的員工，科室以積分制進(jìn)行管理，并與績效掛鉤；對(duì)于患者建議，護(hù)士長利用每日的“護(hù)士長訪談60分鐘”給提出優(yōu)秀建議的患者一定獎(jiǎng)勵(lì)和表揚(yáng)，并贈(zèng)與感恩卡，提高患者的參與度。截至2019年6月30日科內(nèi)共收到503條改善建議，其中員工改善建議394條，患者改善建議109條，患者改善建議中有關(guān)本部門的改善建議59條，其中安全方面28條，時(shí)間等待方面6條，人性化服務(wù)方面5條，其他方面20條，采納并落實(shí)36條。全員參與，醫(yī)患交心，才能構(gòu)建更和諧的醫(yī)療環(huán)境。以人為本的可視化管理，更能拉近護(hù)患之間的距離，同時(shí)也能減少各種安全隱患和糾紛的發(fā)生。

2.6 完善質(zhì)量控制體系。成立質(zhì)控活動(dòng)小組，評(píng)選主動(dòng)服務(wù)之星，開展“您好工程”，制定峰終定律的優(yōu)質(zhì)護(hù)理模式活動(dòng)方案，內(nèi)容包括指導(dǎo)思想，具體措施，評(píng)價(jià)方法，獎(jiǎng)懲辦法；設(shè)立三級(jí)質(zhì)控體系，完善?？萍盎A(chǔ)服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及崗位職責(zé)，制定完善各項(xiàng)工作流程。推行一系列蘊(yùn)含人文內(nèi)涵的便民措施，包括提供溫開水及紙杯，健康教育宣傳冊(cè)，設(shè)置兒童樂園，設(shè)立成人和兒童圖書角，為患兒提供移動(dòng)輸液架，提供溫馨的哺乳室和換尿布臺(tái)，為學(xué)生提供寫字臺(tái)和小臺(tái)燈等溫馨舉措，營造良好的就醫(yī)環(huán)境。醫(yī)院服務(wù)中心定期進(jìn)行患者滿意度及質(zhì)控評(píng)分，并進(jìn)行主動(dòng)服務(wù)之星的評(píng)選。

3.效果評(píng)價(jià)?；诜褰K定律的優(yōu)質(zhì)護(hù)理模式實(shí)施前與實(shí)施后1年，由護(hù)士長每日一次的“護(hù)士長訪談60分鐘”、科室質(zhì)控小組每月4次(共48次)對(duì)門診輸液室服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行考核，輸液室專項(xiàng)服務(wù)質(zhì)量由醫(yī)院護(hù)理部參照優(yōu)質(zhì)病房的護(hù)理質(zhì)量評(píng)估表設(shè)定，為百分制，分?jǐn)?shù)越高，說明護(hù)理質(zhì)量越高?？己说男问綖楝F(xiàn)場查看和技能考試，門診輸液室專科服務(wù)質(zhì)量包括質(zhì)量管理水平、環(huán)境管理質(zhì)量、護(hù)理操作質(zhì)量、急救管理質(zhì)量和備用藥品管理5項(xiàng)。每月醫(yī)院服務(wù)中心工作人員對(duì)輸液患者進(jìn)行滿意度調(diào)查，實(shí)施前后各選取300例患者作為考核樣本數(shù)，滿意度的內(nèi)容包括主動(dòng)服務(wù)、等待時(shí)間、輸液秩序、輸液技術(shù)、護(hù)理禮儀、服務(wù)流程、應(yīng)對(duì)突發(fā)事件能力、查對(duì)流程、診間環(huán)境和“您好”開口10個(gè)條目，為十分制，分?jǐn)?shù)越高，說明滿意度越高。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)本次采集數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)標(biāo)±準(zhǔn)差()表示，采用t檢驗(yàn)，p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.實(shí)施基于峰終定律優(yōu)質(zhì)護(hù)理模式前后服務(wù)質(zhì)量比較。實(shí)施基于峰終定律優(yōu)質(zhì)護(hù)理模式后服務(wù)質(zhì)量各項(xiàng)指標(biāo)得分高于實(shí)施前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)。見表1。

表1 實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理模式前后服務(wù)質(zhì)量比較(分，)

表1 實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理模式前后服務(wù)質(zhì)量比較(分，)

2.實(shí)施基于峰終定律優(yōu)質(zhì)護(hù)理模式前后患者滿意度得分比較。實(shí)施基于峰終定律優(yōu)質(zhì)護(hù)理模式后，主動(dòng)服務(wù)、輸液等待時(shí)間、輸液秩序、輸液技術(shù)、護(hù)理禮儀、服務(wù)流程、應(yīng)對(duì)突發(fā)事件能力、查對(duì)流程、診間環(huán)境和“您好”開口等滿意度指標(biāo)得分高于實(shí)施前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)。見表2。其中主動(dòng)服務(wù)、應(yīng)對(duì)突發(fā)事件能力、診間環(huán)境指標(biāo)得分臨床上沒有實(shí)際意義。

討論

1.實(shí)施基于峰終定律的優(yōu)質(zhì)護(hù)理模式，提高門診輸液室的服務(wù)質(zhì)量?；诜褰K定律的優(yōu)質(zhì)護(hù)理模式明顯增強(qiáng)了該部門護(hù)理人員的主動(dòng)服務(wù)意識(shí)，即在患者未提出問題前，主動(dòng)問候，主動(dòng)服務(wù)。門診輸液患者初到注射室，對(duì)環(huán)境陌生，對(duì)流程不熟悉，對(duì)注射的恐懼和較長時(shí)間的等待，加上父母對(duì)孩子本能的保護(hù)心理，易導(dǎo)致較重的心理負(fù)擔(dān)，情緒易受到影響，更容易與護(hù)理人員發(fā)生沖突及糾紛。峰終定律的優(yōu)質(zhì)護(hù)理模式要求門診輸液室護(hù)理人員為患者提供主動(dòng)、熱情、規(guī)范、優(yōu)質(zhì)、人性化的護(hù)理服務(wù)，患者進(jìn)入科室大門，即感受到護(hù)士主動(dòng)、熱情、規(guī)范的服務(wù)。科室全體護(hù)士均受過系統(tǒng)的禮儀和?？颇芰ε嘤?xùn)，具備敏銳的觀察能力、分析能力、語言交流能力及處理問題的能力，能迅速快捷地為需要幫助的患者提供幫助?；诜褰K定律的優(yōu)質(zhì)護(hù)理模式不僅注重服務(wù)質(zhì)量及患者滿意度，同時(shí)完善質(zhì)量控制體系，成立質(zhì)控活動(dòng)小組，評(píng)選主動(dòng)服務(wù)之星，護(hù)士長及小組成員定期對(duì)服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行檢查及督導(dǎo)，達(dá)到服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，同時(shí)評(píng)選主動(dòng)服務(wù)之星，實(shí)施獎(jiǎng)懲積分制管理，調(diào)動(dòng)護(hù)理人員的主觀能動(dòng)性，提高門診輸液室的服務(wù)質(zhì)量。

表2 實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理模式前后患者滿意度得分比較(分，)

表2 實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理模式前后患者滿意度得分比較(分，)

2.實(shí)施基于峰終定律的優(yōu)質(zhì)護(hù)理模式主要是減少患者等待時(shí)間。實(shí)施基于峰終定律的優(yōu)質(zhì)護(hù)理模式，推廣門診輸液室留置針輸液，明顯縮短輸液等待時(shí)間，減少患者因多次穿刺而引起的不滿和抱怨，減少人力的支出，同時(shí)也提高了工作效率和患者滿意度。門診輸液室采用中醫(yī)適宜技術(shù)辨證施護(hù)，推行一系列蘊(yùn)含人文內(nèi)涵的便民措施，以患者為中心，真正改善患者的就醫(yī)體驗(yàn)。加強(qiáng)巡視，及時(shí)處理患者在輸液過程中出現(xiàn)的問題，優(yōu)化輸液流程，切實(shí)為患者提供優(yōu)質(zhì)便捷的服務(wù)和人文關(guān)懷。

綜上所述，實(shí)施基于峰終定律優(yōu)質(zhì)護(hù)理模式后，輸液等待時(shí)間、輸液秩序、輸液技術(shù)、護(hù)理禮儀、服務(wù)流程、查對(duì)流程和“您好”開口等患者滿意度得分較實(shí)施前明顯提高，促進(jìn)了護(hù)理工作的持續(xù)改進(jìn)，提高了護(hù)理工作效率，護(hù)士工作積極性、主動(dòng)性提高，護(hù)理質(zhì)量、患者滿意度提高[6]，樹立醫(yī)院服務(wù)品牌和形象，提升了服務(wù)品質(zhì)，增加了患者對(duì)醫(yī)院的忠誠度。