□ 陳曉蕾 CHEN Xiao-lei吳卉卉 WU Hui-hui潘建丹 PAN Jian-dan蔡曉丹 CAI Xiao-dan張其霞 ZHANG Qi-xia

隨著重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展和搶救技術(shù)水平的進(jìn)步，危重癥患者救治率和生存率得到了很大提升，ICU轉(zhuǎn)出患者人數(shù)急劇增多，ICU患者出院后的身心問(wèn)題逐漸成為重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。研究表明，ICU轉(zhuǎn)出患者存在明顯的認(rèn)知障礙、精神障礙、身體損害等，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量[1]。為此，美國(guó)危重癥學(xué)會(huì)于2010年首次提出ICU后綜合征(post-intensive care syndrome，PICS)的概念[2]，并將其定義為重癥疾病患者轉(zhuǎn)出ICU后在生理、認(rèn)知和心理方面新出現(xiàn)或加重的一系列功能障礙，并且這些障礙在出院后持續(xù)影響患者[3]。目前國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)多關(guān)注患者ICU后綜合征的預(yù)防、干預(yù)和影響因素研究，尚未見(jiàn)患者出院后ICU后綜合征的動(dòng)態(tài)變化的相關(guān)研究。本研究對(duì)ICU轉(zhuǎn)出患者進(jìn)行為期半年的隨訪研究，觀察其ICU后綜合征的動(dòng)態(tài)變化及其影響因素，以期能為臨床干預(yù)提供一定參考。

對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象和樣本量。使用方便抽樣，選擇2018年1月―9月于我院重癥醫(yī)學(xué)科治愈出院的患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)ICU住院時(shí)間≥72h；(3)居住于市區(qū)者，以便于隨訪；(4)自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，自行要求出院者；(2)惡性腫瘤或患有其他嚴(yán)重慢性?。?3)既往有ICU住院史，或隨訪中再次入住ICU者；(4)溝通交流困難者；(5)既往精神疾病史。

2.研究工具

2.1 基本資料調(diào)查表。包括：(1)人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料：年齡、性別、婚姻狀況、職業(yè)、家庭人均月收入、文化程度、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、吸煙史(連續(xù)或累計(jì)吸煙6個(gè)月及以上)、飲酒史(男性平均日酒精攝入量≥41g，女性≥21g)等。(2)疾病相關(guān)資料：是否合并其他慢性病、ICU住院時(shí)間、ICU期間麻醉和鎮(zhèn)靜止痛藥物使用情況、是否機(jī)械通氣、急性生理和慢性健康狀態(tài)評(píng)分(APACHE Ⅱ)等。

2.2 ICU后綜合征評(píng)估。從認(rèn)知、軀體和心理3個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估。(1)認(rèn)知功能評(píng)估：使用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(The Montreal Cognitive Assessment，MoCA)評(píng)價(jià)ICU轉(zhuǎn)出患者的視空間執(zhí)行能力、命名、記憶、注意、語(yǔ)言、抽象思維、延遲記憶、定向力等。量表共30分，≤25分說(shuō)明受試者認(rèn)知功能受損。該量表已在臨床中廣為使用[4]。(2)軀體功能評(píng)估：使用Bathel量表評(píng)價(jià)ICU轉(zhuǎn)出患者的日常生活能力，共10個(gè)條目，得分0～100分?！?0分代表生活完全依賴，21～40分代表生活明顯依賴，41～60分代表生活需要幫助，＞60分代表生活基本自理，100分代表生活完全自理。本研究中以60分為界點(diǎn)，≤60分代表軀體功能障礙。(3)心理狀態(tài)評(píng)估：使用創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙量表(平民版)(the PTSD Cheeklist-Vivilian Version，PCL-C)評(píng)價(jià)患者ICU住院后的創(chuàng)傷后心理反應(yīng)。該量表具有良好的信效度[5]，是PTSD確診前常用的篩查工具之一。量表共17個(gè)條目，包括重新體驗(yàn)癥狀群、回避/麻木癥狀群、警覺(jué)性增高癥狀群。條目使用Likert5級(jí)計(jì)分法，1～5分分別代表“一點(diǎn)也不”到“極度的”。得分范圍17～85分，一般認(rèn)為≥38者PTSD篩查癥狀陽(yáng)性。存在上述功能障礙者認(rèn)為患有ICU后綜合征[6]。

3.調(diào)查方法。調(diào)查正式開(kāi)始前，邀請(qǐng)醫(yī)院心理學(xué)專家對(duì)研究小組成員進(jìn)行量表相關(guān)培訓(xùn)。研究小組于患者轉(zhuǎn)出ICU病房后第3天(T1)根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)，選擇合適對(duì)象，并告知研究目的、意義、匿名原則和調(diào)查時(shí)間點(diǎn)，獲得患者口頭同意后，進(jìn)行第一次資料收集。而后分別在患者轉(zhuǎn)出ICU后3個(gè)月(T2)、6個(gè)月(T3)回院復(fù)查時(shí)進(jìn)行第二、三次資料收集。本研究T1時(shí)點(diǎn)納入ICU轉(zhuǎn)出患者193例，T2時(shí)點(diǎn)失訪19例，T3時(shí)點(diǎn)失訪36例，共138例完成3次資料收集，失訪率為28.5%。失訪原因：無(wú)法聯(lián)系26例，退出本研究29例。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。所有數(shù)據(jù)采用Epidata3.1軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和自動(dòng)檢測(cè)，使用SPSS17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分比表示，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示。由于是重復(fù)測(cè)量資料，且失訪人數(shù)較多，即缺失值較多，因此使用廣義估計(jì)方程對(duì)隨訪的變化過(guò)程及影響因素進(jìn)行分析。

結(jié)果

1.基本資料。最終完成隨訪的138例，失訪55例。兩組在年齡、性別、婚姻狀況、職業(yè)、家庭人均月收入、文化程度、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、是否合并慢性病、是否使用麻醉鎮(zhèn)靜藥物、ICU期間是否進(jìn)行機(jī)械通氣、ICU住院時(shí)間、APACHE Ⅱ得分等方面均無(wú)顯著性差異(p＞0.05)，詳見(jiàn)表1。

2.ICU轉(zhuǎn)出患者的認(rèn)知功能、軀體功能和心理狀態(tài)變化。各時(shí)點(diǎn)ICU轉(zhuǎn)出患者的認(rèn)知功能、軀體功能和心理狀況得分見(jiàn)表2?；颊逫CU病房轉(zhuǎn)出第3天(基線T1)、3個(gè)月(T2)、6個(gè)月(T3)，PICS的發(fā)生率分別為115/193例(59.6%)、50/174例(28.7%)和34/138例(24.6%)。

對(duì)患者認(rèn)知功能、軀體功能、心理狀態(tài)和PICS的隨訪資料進(jìn)行廣義估計(jì)方程分析，以ICU病房轉(zhuǎn)出第3天(T1)的數(shù)據(jù)作為基線進(jìn)行比較，結(jié)果見(jiàn)表3?；颊咴谵D(zhuǎn)出ICU后3個(gè)月(T2)的認(rèn)知功能和軀體功能明顯好轉(zhuǎn)，PICS發(fā)生率明顯下降(p＜0.05)；轉(zhuǎn)出后6個(gè)月(T3)的認(rèn)知功能、軀體功能和心理狀態(tài)均明顯好轉(zhuǎn)，PICS發(fā)生率繼續(xù)下降(p＜0.05)。

3.轉(zhuǎn)出患者PICS影響因素的廣義估計(jì)方程分析。以PICS為因變量，以患者基本資料為解釋變量，構(gòu)建廣義估計(jì)方程，變量賦值情況見(jiàn)表4，ICU住院時(shí)間、APACHE Ⅱ分?jǐn)?shù)、入住ICU時(shí)的血氧飽和度和C-反應(yīng)蛋白數(shù)據(jù)以實(shí)際數(shù)據(jù)帶入方程。擬合結(jié)果見(jiàn)表5。ICU住院時(shí)間、機(jī)械通氣、飲酒史、性別和文化程度可影響ICU轉(zhuǎn)出患者的PICS變化。ICU住院時(shí)間長(zhǎng)、有機(jī)械通氣史、飲酒史、女性，PICS發(fā)生率較高；相較于小學(xué)及以下文化程度，高中/中專、大專及以上者PICS發(fā)生率較低。

討論

1.ICU轉(zhuǎn)出患者出院3個(gè)月后PICS發(fā)生率明顯下降。ICU轉(zhuǎn)出患者出院后3個(gè)月，PICS發(fā)生率明顯下降，主要表現(xiàn)為認(rèn)知功能和軀體功能好轉(zhuǎn)，出院后6個(gè)月，心理狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)。

目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)中對(duì)患者轉(zhuǎn)出ICU后的PICS發(fā)生率報(bào)道差異較大[7-8]。本研究中，患者轉(zhuǎn)出ICU后第3天的PICS發(fā)生率為59.6%，3個(gè)月后迅速下降到28.7%。以T1時(shí)點(diǎn)作為基線，對(duì)三個(gè)維度進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示主要是由于認(rèn)知功能和軀體功能明顯好轉(zhuǎn)導(dǎo)致。軀體功能的好轉(zhuǎn)，可能是由于剛從ICU轉(zhuǎn)出的患者大多存在虛弱、食欲不振、疲勞、活動(dòng)耐量下降、疼痛等軀體不適；而隨著時(shí)間的推移，這些軀體不適感也逐漸減輕。出院后3個(gè)月患者的心理狀態(tài)沒(méi)有明顯好轉(zhuǎn)，直至6個(gè)月后才出現(xiàn)明顯好轉(zhuǎn)。多數(shù)患者經(jīng)歷ICU事件后，對(duì)疾病、人生等會(huì)產(chǎn)生正性的體驗(yàn)和感受，這種感受會(huì)導(dǎo)致患者負(fù)性情緒和心理應(yīng)激水平的下降[9]。但這種積極的體驗(yàn)并不是一蹴而就的，患者需要經(jīng)歷較長(zhǎng)時(shí)間的悲傷與痛苦，并逐漸產(chǎn)生積極的感受。

2.ICU轉(zhuǎn)出患者的PICS的影響因素分析。ICU住院時(shí)間可影響轉(zhuǎn)出患者的PICS，住院時(shí)間越長(zhǎng)，其PCIS發(fā)生率越高，該結(jié)果與國(guó)內(nèi)其他研究結(jié)果相類似[8]。究其原因，首先，ICU環(huán)境復(fù)雜，噪音、燈光、頻繁的護(hù)理操作、制動(dòng)、無(wú)法溝通交流等對(duì)患者而言都是應(yīng)激源，容易使患者產(chǎn)生急性心理和生理應(yīng)激反應(yīng)，甚至引起譫妄的發(fā)生。ICU住院時(shí)間越長(zhǎng)，受ICU環(huán)境的影響也越大，從而導(dǎo)致PICS發(fā)生率較高。此外，ICU住院時(shí)間越長(zhǎng)，多數(shù)情況下，代表患者病情越嚴(yán)重，易加重患者心理負(fù)擔(dān)。較長(zhǎng)時(shí)間和較為頻繁的醫(yī)療護(hù)理操作更易導(dǎo)致患者發(fā)生認(rèn)知障礙，導(dǎo)致PICS發(fā)生率較高?？梢?jiàn)，醫(yī)護(hù)人員對(duì)PICS的早期干預(yù)應(yīng)更注重住院時(shí)間較長(zhǎng)的患者；管理者應(yīng)注重ICU的環(huán)境改善，如隔音裝置、屏障裝置等；在ICU中盡量把相關(guān)醫(yī)療護(hù)理操作合并進(jìn)行，減少對(duì)患者的頻繁干擾；在病情許可范圍內(nèi)，盡量縮短患者ICU住院時(shí)間，減少環(huán)境刺激，降低PICS發(fā)生率。

表1 患者基本資料

表2 各時(shí)點(diǎn)ICU轉(zhuǎn)出患者的認(rèn)知功能、軀體功能和心理狀態(tài)變化

機(jī)械通氣的患者更易發(fā)生PICS。機(jī)械通氣使患者處于制動(dòng)狀態(tài)，神經(jīng)肌肉功能在一定程度上失去了適用性，加上鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的使用，更容易導(dǎo)致譫妄的發(fā)生[8]。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)改善與機(jī)械通氣患者的溝通方式，通過(guò)寫(xiě)字、肢體動(dòng)作等其他方式加強(qiáng)與患者的溝通，及時(shí)緩解患者的軀體不適感，疏導(dǎo)其負(fù)性心理情緒，以降低其轉(zhuǎn)出后的生理、心理和認(rèn)知障礙發(fā)生率。

表3 ICU轉(zhuǎn)出患者的認(rèn)知功能、軀體功能、心理狀態(tài)和PICS的廣義估計(jì)方程結(jié)果

表4 多變量賦值表

表5 廣義估計(jì)方程的參數(shù)估計(jì)

本研究結(jié)果表明，女性更易發(fā)生PICS。有研究結(jié)果顯示，女性是創(chuàng)傷后心理障礙的高危因素之一，可能與女性在面對(duì)應(yīng)激事件時(shí)，所采取的認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)策略與男性不同有關(guān)[10]。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)引導(dǎo)女性患者更多關(guān)注ICU住院經(jīng)歷所帶來(lái)的正性改變，幫助患者采取積極的應(yīng)對(duì)策略，及時(shí)疏導(dǎo)不良情緒，以降低PICS發(fā)生率。

與小學(xué)及以下文化程度的患者相比，高中/中專、大專及以上的ICU轉(zhuǎn)出患者PICS發(fā)生率較低。有研究表明，文化程度越高的患者在ICU住院經(jīng)歷后更不易發(fā)生認(rèn)知障礙，可能與文化程度高的個(gè)體接受的神經(jīng)系統(tǒng)刺激較多，能抑制腦內(nèi)β-淀粉樣蛋白聚集和神經(jīng)原纖維的形成有關(guān)[11]。

綜上所述，對(duì)ICU轉(zhuǎn)出患者為期6個(gè)月的隨訪研究結(jié)果顯示，ICU住院時(shí)間、機(jī)械通氣、飲酒史、性別和文化程度可影響其PICS發(fā)生率。針對(duì)這些影響因素，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)綜合采取多學(xué)科的干預(yù)方式，早期篩查危險(xiǎn)因素，對(duì)高危人群進(jìn)行重點(diǎn)干預(yù)，降低轉(zhuǎn)出后PICS發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量。