□ 陳靈峰 CHEN Ling-feng

關(guān)鍵字 Key words：疾病診斷相關(guān)分組 DRGs；CMI值 CMI value；RW占比 RW ratio；病種結(jié)構(gòu) Disease structure

DRG評價體系能夠相對客觀地評估醫(yī)療機構(gòu)的綜合醫(yī)療水平和疑難病例診療能力[1]。DRG評價工作的開展，為我院夯實基礎(chǔ)理論建設(shè)和學(xué)科建設(shè)提供了契機，為提升我院收治疑難雜癥病人能力，提高醫(yī)護人員醫(yī)療水平，推進學(xué)科發(fā)展提供了良好平臺。根據(jù)浙江省三級醫(yī)院DRG績效分析簡報，2016年恩澤醫(yī)院CMI值0.84，在浙江省28家三甲醫(yī)院中排名第18位，2017年CMI值0.87，排名第19位。不論是CMI值，還是同等級醫(yī)院在評價體系中的排名，我院離目標(biāo)還存在一定差距。借此契機，全院各科群策群力，分析問題，解決問題，持續(xù)改進。本文從病種RW值，即病種對CMI值的影響進行探討。

發(fā)現(xiàn)問題、分析問題

DRG評價系統(tǒng)中兩個主要指標(biāo)：病例組合指數(shù)(Case Mix Index，CMI) 和權(quán)重(Relative Weight，RW)。其中，RWi為各DRG分組權(quán)重值，是依據(jù)疾病嚴(yán)重程度、診療難度、醫(yī)療資源消耗程度等所給予的權(quán)重值，Ni為某一時間段各DRG分組病例數(shù)，S為該時間段的總病例數(shù)。提高CMI值，從某一角度解析就是增加高RW值病種的占比，降低低RW值病種的占比。

1.RW值的分布情況(疾病及DGR組編碼見表1)。2017年7月，醫(yī)院RW＜0.5的前10個病種占全院出院人次22.10%，占全院出院者總床日數(shù)7.72% (見表2)，其中泌尿外科和乳腺甲狀腺外科占比最高。

2.2017年7月，各科室對全院CMI值的貢獻值排名結(jié)果顯示，泌尿外科和乳腺甲狀腺外科的貢獻值最低。

上述分析顯示，全院出院人次的22.10%都是RW＜0.5的病種，且住院天數(shù)較短(該部分病人僅占全院出院者總床日數(shù)的7.72%)，其中占比高的科室對全院的貢獻值是最低的。

解決問題、提出改進措施

針對上述關(guān)于RW占比及各科室對RW值的貢獻值的分析，提出改進方案：優(yōu)化病種收治模式，降低RW＜0.5的病種的占比，提高RW＞1.2的病種的占比。

表1 疾病及DRG組編碼

表2 2017年7月RW＜0.5的前10個病種占全院出院者總床日數(shù)比例(%)

1.將RW＜0.5的病種開展日間及門診診療，降低RW＜0.5的病種占用床日比例。臨床科室針對RW＜0.5的病種開展風(fēng)險評估，篩選出低RW值、低風(fēng)險、低住院天數(shù)的疾病手術(shù)開展日間及門診診療，例如包皮等病種轉(zhuǎn)為門診診療，建立門診化療流程，分流部分低風(fēng)險的化療患者至門診診療，控制化療患者的收治住院率，對簡單的化療、住院時間＜48小時的病種轉(zhuǎn)為日間診療等。

2.開展重點病種優(yōu)先收治工作，減少RW＞1.2的病種入院等待時間。首先臨床科室通過對RW＞1.2的病種進行分析，篩選及建立RW＞1.2的重點病種監(jiān)管目錄，之后由入院管理中心統(tǒng)一管理病人收治的優(yōu)先級，設(shè)立當(dāng)天入住的病種目錄，減少RW＞1.2的病種入院等待時間。

3.大力支持及開展高新技術(shù)手術(shù)項目，提高醫(yī)療技術(shù)水平，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。高新技術(shù)項目的開展意味著高RW值的患者數(shù)量增多，不僅有助于提高CMI值，且提高醫(yī)院核心競爭力，實現(xiàn)技術(shù)與績效的共贏。

效果

通過上述舉措，全院DRG的相關(guān)指標(biāo)得到較大的提高。

1.2018年12月RW＜0.5的前10個病種占全院出院人次下降到10.93%，占全院出院者總床日數(shù)的4.95% (見表3)。通過對比不難看出RW＜0.5的前10個病種占全院出院人次和占全院出院者占用總床日數(shù)的比例下降幅度較大，且相應(yīng)的病種也發(fā)生了變化。

2.2018年1―12月全院RW占比基本實現(xiàn)了目標(biāo)，RW＜0.5的病種占比由21.83%下降到17.11%，RW＞1.2病種的占比由16.16%上升到19.25%，具體占比分布及同期比較見圖1。

圖1 RW值占比分布

3.2018年恩澤醫(yī)院CMI值0.95，在浙江省28家三甲醫(yī)院中排名躍居第7位。2018年1―12月全院CMI值與去年同期出現(xiàn)了較大幅度的正增長，具體見圖2。

結(jié)束語

綜上所述，除去病案首頁規(guī)范填寫等其他影響因素，病種結(jié)構(gòu)是影響CMI值的關(guān)鍵因素，提升CMI值，要優(yōu)化醫(yī)院收治病人的病種結(jié)構(gòu)，降低低RW值病種的占比，提高高RW值病種的占比。我院通過開展日間及門診診療、開設(shè)入院管理中心統(tǒng)籌全院病人收治、重點病種優(yōu)先收治、大力支持高新技術(shù)項目的開展等一系列措施，病種結(jié)構(gòu)得到較大改善，CMI值較大幅度提高。借助DRG評價體系，我院進一步開展學(xué)科建設(shè)，提升收治疑難雜癥病人能力，促進我院朝建成臺州南部疑難病診療中心的目標(biāo)更進一步。

表3 2018年12月RW＜0.5的前10個病種占全院出院者總床日數(shù)的比例(%)

圖2 CMI變化情況