□ 洪成娣 HONG Cheng-di* 周慈霞 ZHOU Ci-xia蔣玲 JIANG Ling王海霞 WANG Hai-xia

院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)是指急危重癥患者接受初步搶救治療后，因需要進(jìn)一步診斷、治療而進(jìn)行的同一醫(yī)療單位不同診療區(qū)域間的轉(zhuǎn)運(yùn)[1]。急危重癥患者因病情急、危、重，需要給予呼吸、循環(huán)等生命支持，常會(huì)因?yàn)檗D(zhuǎn)運(yùn)過程中的治療環(huán)境改變或者醫(yī)療資源的缺乏而引發(fā)轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件的發(fā)生，具有較高的安全隱患及風(fēng)險(xiǎn)[2]。作為救治急危重癥患者的重要環(huán)節(jié)及基本保障的院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運(yùn)，具有病情不可預(yù)見性、生命支持多樣性、病情評估急迫性、轉(zhuǎn)運(yùn)工作繁雜性及意外事件的高發(fā)性等特定的難度及獨(dú)特性；標(biāo)準(zhǔn)化分級轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)以患者的病情特征及臨床實(shí)踐為依據(jù)，通過對患者的意識(shí)狀態(tài)、生命體征、呼吸及循環(huán)支持、主要臨床問題、轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間等方面進(jìn)行綜合評估，進(jìn)而確定轉(zhuǎn)運(yùn)的分級以及人員、設(shè)備配置，以達(dá)到優(yōu)化資源、安全轉(zhuǎn)運(yùn)的目的[3]。本研究通過將臨床實(shí)踐與研究的有機(jī)結(jié)合，在急危重癥患者中構(gòu)建并實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化院內(nèi)分級轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)，取得了滿意的臨床效果。

研究對象與方法

1.研究對象。采用目的抽樣法，依據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)選取2018年1月―12月參與院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的178例急危重癥患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)原有/沒有基礎(chǔ)疾病，由于某一種/某些原因造成危及患者生命、器官功能短暫/較長期發(fā)生生理障礙，需要施行緊急/持續(xù)有效的呼吸、循環(huán)等生命支持的患者[3]；(2)需要通過轉(zhuǎn)運(yùn)完成手術(shù)及介入、CT、核磁共振、胃鏡等輔助檢查的患者；(3)年齡≥18歲；(4)急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分Ⅱ(Acute Physiology And Chronic Health Evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ)[4]評分15～25分；(5)患者及其家屬均知情同意，自愿參與本研究，且已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)拒絕參與本研究者；(2)合并有嚴(yán)重精神障礙性疾病、依從性差不能配合本研究者；(3)病情處于休克等危及生命、需要緊急搶救狀態(tài)者；(4)因各種原因中途退出者。按入院時(shí)間先后順序，選取2018年1月―6月院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的87例急危重癥患者為對照組，實(shí)施常規(guī)院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)管理，其中，男48例，女39例；年齡23～64歲，平均年齡44.76±12.79歲；選取2018年7月―12月院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的91例急危重癥患者為干預(yù)組，構(gòu)建并實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化院內(nèi)分級轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)，其中，男51例，女40例；年齡23～65歲，平均年齡45.16±12.91歲。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意；兩組患者性別、年齡及病情等一般情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)，具有可比性。

2.研究方法

2.1 對照組采用常規(guī)院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)模式。由主管醫(yī)師對患者的生命體征、意識(shí)狀態(tài)、臨床癥狀、呼吸及循環(huán)支持等方面進(jìn)行綜合評估，并將評估結(jié)果及轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)與患者家屬進(jìn)行溝通；主管醫(yī)師決策后依據(jù)評估結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)的轉(zhuǎn)運(yùn)人員、儀器設(shè)備及藥品配置，實(shí)施院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)，將轉(zhuǎn)運(yùn)過程詳細(xì)記錄在特別護(hù)理單相應(yīng)位置。

2.2 干預(yù)組構(gòu)建并實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化院內(nèi)分級轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)。干預(yù)組在常規(guī)院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)模式的基礎(chǔ)上，將院內(nèi)分級轉(zhuǎn)運(yùn)標(biāo)準(zhǔn)與轉(zhuǎn)運(yùn)流程進(jìn)行細(xì)化及權(quán)重分配，構(gòu)建并實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化院內(nèi)分級轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)，具體方法如下。

2.2.1 急危重癥患者院內(nèi)分級轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)的構(gòu)建。(1)組建多學(xué)科院內(nèi)分級轉(zhuǎn)運(yùn)小組：由急診科護(hù)士長任組長，負(fù)責(zé)院內(nèi)分級轉(zhuǎn)運(yùn)工作的整體協(xié)調(diào)、監(jiān)督及管理工作，小組成員包含急診科醫(yī)師3名、急診科護(hù)理人員6名、重癥監(jiān)護(hù)室負(fù)責(zé)人2名、手術(shù)室負(fù)責(zé)人1名以及CT、核磁共振、消化內(nèi)鏡等輔助檢查科室負(fù)責(zé)人員各1名；參考相關(guān)文獻(xiàn)[3]、函詢相關(guān)專家、結(jié)合本院臨床實(shí)踐，小組全體成員集體討論制定急危重癥患者分級轉(zhuǎn)運(yùn)標(biāo)準(zhǔn)、分級轉(zhuǎn)運(yùn)評估核查表、分級轉(zhuǎn)運(yùn)流程及突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案等。(2)人員培訓(xùn)：采用集中授課、網(wǎng)上教學(xué)、案例分析、情景模擬及現(xiàn)場演練等方式，將分級轉(zhuǎn)運(yùn)標(biāo)準(zhǔn)、轉(zhuǎn)運(yùn)流程、突發(fā)事件應(yīng)急處理措施、急救技能、搶救儀器的使用以及分級轉(zhuǎn)運(yùn)評估核查表的填寫方法等理論知識(shí)與技能操作等分期、分批培訓(xùn)學(xué)習(xí)，考核合格方能上崗。(3)制定分級轉(zhuǎn)運(yùn)標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)容包含患者意識(shí)狀態(tài)、生命體征、生命支持、轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間、臨床主要問題及轉(zhuǎn)運(yùn)人員配置和轉(zhuǎn)運(yùn)物品配置分級標(biāo)準(zhǔn)，詳見表1。

2.2.2 急危重癥患者院內(nèi)分級轉(zhuǎn)運(yùn)的實(shí)施。(1)分級評估：由主管醫(yī)師對患者的意識(shí)狀態(tài)、生命體征、臨床癥狀等病情進(jìn)行系統(tǒng)評估，依據(jù)病情分級標(biāo)準(zhǔn)確定轉(zhuǎn)運(yùn)級別，依據(jù)分級轉(zhuǎn)運(yùn)標(biāo)準(zhǔn)配置相應(yīng)的轉(zhuǎn)運(yùn)人員、轉(zhuǎn)運(yùn)儀器設(shè)備及藥物等。(2)溝通協(xié)調(diào)：①由轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)師將院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的目的、重要性及風(fēng)險(xiǎn)向患者及其家屬詳細(xì)講解，以增強(qiáng)患者及其家屬對院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知度及轉(zhuǎn)運(yùn)依從性；②由轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)士將患者的病情及預(yù)計(jì)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間等相關(guān)事項(xiàng)與接收部門做好詳細(xì)的溝通；醫(yī)護(hù)分工明確，各司其職。(3)轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備：①轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)士對轉(zhuǎn)運(yùn)人員、儀器設(shè)備及藥品的配置是否穩(wěn)妥等轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備工作認(rèn)真核查；逐一調(diào)試各種轉(zhuǎn)運(yùn)儀器設(shè)備于應(yīng)用狀態(tài)，依據(jù)患者的生命支持、病情需求及轉(zhuǎn)運(yùn)分級標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置儀器參數(shù)，并逐項(xiàng)在分級轉(zhuǎn)運(yùn)評估核查表內(nèi)相應(yīng)的位置打“√”記錄、填寫；②出發(fā)前，轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)護(hù)人員再次協(xié)同評估、核查患者的轉(zhuǎn)運(yùn)級別，保持呼吸、循環(huán)等生命支持及其他各項(xiàng)管路引流通暢，并妥善固定以防管路滑脫；③電話通知接收部門患者預(yù)計(jì)到達(dá)時(shí)間、接收患者需要做好的儀器及檢查準(zhǔn)備。(4)正常轉(zhuǎn)運(yùn)：①轉(zhuǎn)運(yùn)途中嚴(yán)密、持續(xù)監(jiān)測患者的意識(shí)、生命體征及病情變化，保持各種管路及引流的通暢；②儀器設(shè)備的安全放置、正常應(yīng)用及患者的安全由轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)士全程負(fù)責(zé)，避免轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件的發(fā)生，并及時(shí)在分級轉(zhuǎn)運(yùn)評估核查表內(nèi)記錄患者的意識(shí)、生命體征等病情狀況及各儀器設(shè)備監(jiān)測指標(biāo)。(5)突發(fā)事件的應(yīng)急處理：轉(zhuǎn)運(yùn)途中如出現(xiàn)突發(fā)性不良事件，Ⅰ級轉(zhuǎn)運(yùn)患者立即就地實(shí)施緊急搶救措施；Ⅱ級患者經(jīng)初步急救處理后，病情穩(wěn)定者繼續(xù)轉(zhuǎn)運(yùn)，病情不緩解者應(yīng)盡快返回?fù)尵?；Ⅲ級患者返回急救室搶救?6)檢查等待時(shí)間：Ⅰ級轉(zhuǎn)運(yùn)患者檢查等待時(shí)間不超過5分鐘；Ⅱ級患者≤10分鐘；Ⅲ級患者≤20分鐘。(7)轉(zhuǎn)運(yùn)結(jié)束后，由轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)士將患者轉(zhuǎn)運(yùn)后結(jié)局評估相關(guān)內(nèi)容在分級轉(zhuǎn)運(yùn)評估核查表內(nèi)逐項(xiàng)填寫，會(huì)同轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)生簽字確認(rèn)完成整個(gè)轉(zhuǎn)運(yùn)過程；轉(zhuǎn)運(yùn)到其他科室者，會(huì)同接收科室負(fù)責(zé)人接收簽字確認(rèn)。

2.2.3 質(zhì)量控制。建立三級質(zhì)控系統(tǒng)：科室內(nèi)建立日常管理及核查制度，由高年資護(hù)士專人管理；護(hù)士長負(fù)責(zé)每周進(jìn)行質(zhì)量檢查、記錄；科室護(hù)士長(轉(zhuǎn)運(yùn)小組組長)每月組織一次質(zhì)量控制專題監(jiān)督考核抽查，將檢查結(jié)果作為持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的依據(jù)。

3.評價(jià)指標(biāo)。(1)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間。轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間是指從執(zhí)行轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)囑開始至患者到達(dá)目的地交接完畢為止所用的時(shí)間[5]。(2)轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件的發(fā)生率。分別記錄病情相關(guān)事件(呼吸或/和心跳驟停，心率或/和血氧飽和度或/和血壓下降＞20%、心率或/和血壓升高＞20%、影響血流動(dòng)力學(xué)或/和需要立即處理的心律失常、意識(shí)障礙加重等)；轉(zhuǎn)運(yùn)人員相關(guān)事件(人工氣道移位/氣管插管脫出、胸腔引流管/腹腔引流管/腦部引流管/胃管/導(dǎo)尿管等任何導(dǎo)管的移位/脫出、檢查等待時(shí)間過長等)；儀器設(shè)備、藥品相關(guān)事件(儀器設(shè)備出現(xiàn)故障、氧氣供應(yīng)不充分、監(jiān)護(hù)儀/微量泵/除顫儀電量不足、藥品準(zhǔn)備不足等)[5]。

表1 分級轉(zhuǎn)運(yùn)標(biāo)準(zhǔn)

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。使用SPSS21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用()表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率和百分比表示，組內(nèi)比較用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，以p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.兩組患者轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間比較。干預(yù)組Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級患者轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間均顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)，見表2。

2.兩組患者轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件的發(fā)生率比較。干預(yù)組病情相關(guān)事件、轉(zhuǎn)運(yùn)人員相關(guān)事件、儀器設(shè)備及藥品相關(guān)事件等轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件的發(fā)生率均明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)，見表3。

表2 兩組患者轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間(，min)

表2 兩組患者轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間(，min)

表3 兩組患者轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件發(fā)生率[n(%)]

討論

急危重癥患者具有病情危急、變化快、需要生命支持、轉(zhuǎn)運(yùn)需求高的特點(diǎn)，在其轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，因環(huán)境、運(yùn)動(dòng)狀態(tài)的改變，醫(yī)護(hù)人員的失誤以及醫(yī)療儀器設(shè)備缺陷等因素均會(huì)導(dǎo)致轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件的發(fā)生[6]。為保證急危重癥患者診斷及治療的連續(xù)性，患者大多需要進(jìn)行院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)[7]；針對急危重癥患者臨床救治中的高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)，進(jìn)行系統(tǒng)的評估，依據(jù)評估結(jié)果構(gòu)建并實(shí)施科學(xué)的、滿足急危重癥患者需求的標(biāo)準(zhǔn)化院內(nèi)分級轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)[8]，能夠減少轉(zhuǎn)運(yùn)耗時(shí)，提高轉(zhuǎn)運(yùn)效率，控制轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)，保障患者的醫(yī)療安全[5]。

1.標(biāo)準(zhǔn)化院內(nèi)分級轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)能夠有效縮短急危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化院內(nèi)分級轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)干預(yù)管理后，干預(yù)組Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級患者的轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間均明顯低于對照組。此結(jié)果表明：(1)多學(xué)科轉(zhuǎn)運(yùn)小組的建立及小組成員的崗前知識(shí)培訓(xùn)，為標(biāo)準(zhǔn)化院內(nèi)分級轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)的構(gòu)建及實(shí)施，提供了堅(jiān)實(shí)的理論及操作技能基礎(chǔ)；患者病情、轉(zhuǎn)運(yùn)人員及轉(zhuǎn)運(yùn)儀器設(shè)備、藥品等分級轉(zhuǎn)運(yùn)標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)立，有效地促進(jìn)診療資源的優(yōu)化配置及高效利用，為急診醫(yī)療資源進(jìn)行科學(xué)、合理、快捷的動(dòng)態(tài)配置，以及醫(yī)護(hù)人員對急危重癥患者病情危重程度的準(zhǔn)確、高效的識(shí)別提供了有力的保障，實(shí)現(xiàn)了轉(zhuǎn)運(yùn)工作的規(guī)范、高效及安全。(2)轉(zhuǎn)運(yùn)前的醫(yī)患溝通，增強(qiáng)了患者家屬的配合度；轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)士與接收部門的有效溝通，加強(qiáng)了部門間的協(xié)作，接收部門的準(zhǔn)備工作縮短了轉(zhuǎn)運(yùn)等待時(shí)間；轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)士與醫(yī)生間的溝通、分工與協(xié)作，保障了轉(zhuǎn)運(yùn)工作安全、有序進(jìn)行；以上干預(yù)策略均有效避免了傳統(tǒng)轉(zhuǎn)運(yùn)工作的盲目性，縮短了轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間，提高了轉(zhuǎn)運(yùn)效率。本研究結(jié)果與劉曉穎等[5]研究結(jié)果相一致。

2.標(biāo)準(zhǔn)化院內(nèi)分級轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)能夠有效降低轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件的發(fā)生率。研究結(jié)果顯示，對急危重癥患者實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化院內(nèi)分級轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)干預(yù)管理后，病情相關(guān)事件、轉(zhuǎn)運(yùn)人員相關(guān)事件、儀器設(shè)備及藥品相關(guān)事件等轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件的發(fā)生率均較實(shí)施前顯著降低，轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件的總發(fā)生率由實(shí)施前20.69%顯著下降至1.10%。此結(jié)果表明：(1)分級轉(zhuǎn)運(yùn)小組的設(shè)立、小組成員的崗前培訓(xùn)、分級轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)知識(shí)、急救技能的現(xiàn)場演練、病情分級標(biāo)準(zhǔn)的確立均為標(biāo)準(zhǔn)化院內(nèi)分級轉(zhuǎn)運(yùn)干預(yù)策略的有效實(shí)施奠定了堅(jiān)實(shí)的理論知識(shí)及操作技能基礎(chǔ)，不斷提高醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)的同時(shí)，也增強(qiáng)了風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)及防范技能，顯著提升了醫(yī)護(hù)人員對急危重癥患者的病情變化的應(yīng)對能力。(2)轉(zhuǎn)運(yùn)前急危重癥患者病情等綜合情況及轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)的充分評估，依據(jù)評估結(jié)果而確定轉(zhuǎn)運(yùn)分級以及轉(zhuǎn)運(yùn)人員及轉(zhuǎn)運(yùn)物品的合理配備，確保各級患者生命支持及救治資源的優(yōu)化利用，為患者生命體征及病情的穩(wěn)定性提供了有力的保障，降低了轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件的發(fā)生率。(3)轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)師將院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的目的、重要性及風(fēng)險(xiǎn)向患者及其家屬詳細(xì)講解，耐心、細(xì)致的溝通，有效地增強(qiáng)了患者家屬的轉(zhuǎn)運(yùn)配合度；轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)士與接收部門患者轉(zhuǎn)運(yùn)信息的溝通交流，接收部門依據(jù)分級患者的針對性及預(yù)見性的準(zhǔn)備工作，促進(jìn)轉(zhuǎn)運(yùn)工作的順利進(jìn)行的同時(shí)，保障了患者的醫(yī)療安全；分工明確、團(tuán)結(jié)協(xié)作的醫(yī)護(hù)協(xié)作工作模式，保障了轉(zhuǎn)運(yùn)工作有條不紊、縝密周到的有序進(jìn)行，有效控制了轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生。(4)轉(zhuǎn)運(yùn)前的人-物-流程的細(xì)致準(zhǔn)備及轉(zhuǎn)運(yùn)過程中的突發(fā)事件的應(yīng)對措施，確?；颊咴谟行У木戎螘r(shí)限內(nèi)得到積極、有效的救治，降低各類轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件的發(fā)生率，顯著提升急危重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)期間的安全性。本研究結(jié)果與梁紅梅等[9]相關(guān)研究報(bào)道基本一致。

小結(jié)

標(biāo)準(zhǔn)化院內(nèi)分級轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)是確保急危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)規(guī)范性及有效性的關(guān)鍵所在，對患者進(jìn)行的優(yōu)化分級、動(dòng)態(tài)評估以及最佳路徑的干預(yù)管理，能夠有效節(jié)省院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)耗時(shí)，控制轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，保障急危重癥患者的生命安全，對標(biāo)準(zhǔn)化院內(nèi)分級轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)在急危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)在臨床工作中的推廣應(yīng)用具有一定的指導(dǎo)意義。