□張敏佳 ZHANG Min-jia杜圣普 DU Sheng-pu

近年來，德國(guó)聯(lián)邦政府推出了多次醫(yī)療改革，其醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系出現(xiàn)了新的變化，作為該體系的重要構(gòu)成部分——醫(yī)院，也發(fā)生了一定改變。德國(guó)的醫(yī)療保障體系與我國(guó)相近，公立醫(yī)院與私立醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)體系中的作用和地位也與我國(guó)有相似之處，因此，其醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的發(fā)展趨勢(shì)及驅(qū)動(dòng)因素對(duì)我國(guó)有直接的借鑒意義[1]。本研究重點(diǎn)描述近年來德國(guó)醫(yī)院數(shù)量和構(gòu)成變化，并進(jìn)行原因探析，以期為我國(guó)提供啟示。

資料與方法

1.資料來源。德國(guó)數(shù)據(jù)均來源于德國(guó)聯(lián)邦統(tǒng)計(jì)局官網(wǎng)[2-4]。2005―2017年中國(guó)醫(yī)院數(shù)據(jù)來源于2006―2012年《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》、2013―2017年《中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》和2018年《中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》，2017年人口數(shù)來源于《中華人民共和國(guó)2017年國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》。

2.分析方法。以數(shù)據(jù)可及性和代表性為原則，選取德國(guó)1991―2017年和我國(guó)2005―2017年醫(yī)院數(shù)量和構(gòu)成變化以及床位數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性分析，并截取2017年德國(guó)和我國(guó)每千人口床位數(shù)、平均住院日和病床使用率數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比分析。

結(jié)果

1.德國(guó)醫(yī)院數(shù)量和構(gòu)成變化

1.1 醫(yī)院數(shù)量整體下降，私立營(yíng)利性醫(yī)院數(shù)量上升。1991年德國(guó)醫(yī)院總數(shù)2411所，其中公立醫(yī)院占比46.0%，居主體地位。如圖1所示，1991年以來，德國(guó)醫(yī)院總量呈下降趨勢(shì)，其中公立醫(yī)院和私立非營(yíng)利性醫(yī)院數(shù)量均呈下降趨勢(shì)，公立醫(yī)院數(shù)量大幅下降，降幅為49.5%，占比降至28.8%。私立營(yíng)利性醫(yī)院數(shù)量大幅增加，于2009年首次超過公立醫(yī)院，至2017年增長(zhǎng)幅度達(dá)101.1%。

圖1 1991—2017年德國(guó)醫(yī)院數(shù)量變化——按所有制分類

1.2 小型醫(yī)院數(shù)量增加，中小型醫(yī)院數(shù)量減少。如圖2所示，2003年以來，德國(guó)醫(yī)院床位總數(shù)呈緩慢下降趨勢(shì)，降速小于醫(yī)院數(shù)量降速；其中公立和私立非營(yíng)利性醫(yī)院均呈下降趨勢(shì)，降速分別小于同類醫(yī)院數(shù)量降速；私立營(yíng)利性醫(yī)院床位數(shù)呈上升趨勢(shì)，增速高于醫(yī)院數(shù)量增速。床位數(shù)通?？梢苑从翅t(yī)院的規(guī)模[5]，結(jié)果提示，德國(guó)醫(yī)院平均規(guī)模變大。

圖2 2003—2017年德國(guó)醫(yī)院床位數(shù)量變化

整體來看，50張以下床位數(shù)的醫(yī)院數(shù)量自1993年以來呈上升趨勢(shì)，50～400張床位的醫(yī)院數(shù)量持續(xù)減少，500張床位以上的醫(yī)院數(shù)量自2002年以來呈波動(dòng)上漲趨勢(shì)，具體情況如圖3所示。

圖3 1991—2017年德國(guó)醫(yī)院數(shù)量變化——按規(guī)模分類

2.我國(guó)醫(yī)院數(shù)量和構(gòu)成變化

2.1 醫(yī)院數(shù)量整體上升，公立醫(yī)院數(shù)量減少。2005年，我國(guó)醫(yī)院總數(shù)為18703所，公立醫(yī)院占比82.8%，居主導(dǎo)地位。此后，醫(yī)院總數(shù)呈上升趨勢(shì)，至2017年漲幅達(dá)66.0%；其中，公立醫(yī)院數(shù)量呈下降趨勢(shì)，而民營(yíng)醫(yī)院數(shù)量逐年增加，于2015年超過公立醫(yī)院，2017年達(dá)到18759所，占醫(yī)院總量的60.4%(圖4)。

圖4 2005—2017年我國(guó)醫(yī)院數(shù)量變化——按所有制分類

2005年公立、民營(yíng)醫(yī)院床位數(shù)分別為2300910張、144102張，分別占總數(shù)的94.1%和5.9%。此后公立、民營(yíng)醫(yī)院床位數(shù)均逐年上升，民營(yíng)醫(yī)院增速大于公立醫(yī)院，2017年床位數(shù)分別為4631146張和1489338張，占比分別為75.7%和24.3%。可見，雖然現(xiàn)在民營(yíng)醫(yī)院數(shù)量占據(jù)優(yōu)勢(shì)，但是床位數(shù)占比仍較小，公立醫(yī)院仍居主體地位(圖5)。

2.2 醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)大，大型醫(yī)院增長(zhǎng)迅速。由醫(yī)院及床位數(shù)據(jù)分析可知，床位數(shù)量總體和分類別增速均大于醫(yī)院數(shù)量增速，院均床位數(shù)逐年增加，醫(yī)院規(guī)模呈擴(kuò)大趨勢(shì)。同時(shí)，如圖6所示，按規(guī)模分類我國(guó)各類別醫(yī)院數(shù)量均呈上升趨勢(shì)，其中大型醫(yī)院數(shù)量漲幅較大、增速較快，尤其是800張以上床位數(shù)醫(yī)院增長(zhǎng)迅速，在2005—2014年中，年增長(zhǎng)率均在10%以上，近年來有所放緩。800張以上床位的醫(yī)院中90%以上為公立醫(yī)院，民營(yíng)醫(yī)院大多規(guī)模較小，在50張以下、50～99張和100～199張床位數(shù)的醫(yī)院中占比較大。

圖5 2005-2017年我國(guó)醫(yī)院床位數(shù)量變化

圖6 2005-2017年我國(guó)醫(yī)院數(shù)量變化——按規(guī)模分類

3.德國(guó)和我國(guó)醫(yī)院資源及效率比較。如表1所示，2017年，我國(guó)每千人口床位數(shù)小于德國(guó)，平均住院日和病床使用率均大于德國(guó)。結(jié)果提示，與德國(guó)相比，我國(guó)醫(yī)院資源尚有不足，醫(yī)院效率有待提升。

表1 每千人口床位數(shù)、平均住院日和病床使用率

注：*每千人口床位數(shù)指每千人口醫(yī)院床位數(shù)，由醫(yī)院床位總數(shù)/總?cè)丝跀?shù)計(jì)算所得

討論

1.德國(guó)醫(yī)院數(shù)量和構(gòu)成變化原因探析。本文結(jié)果顯示，德國(guó)醫(yī)院數(shù)量整體下降，私立營(yíng)利性醫(yī)院數(shù)量增加，中小型醫(yī)院數(shù)量減少，醫(yī)院體系呈現(xiàn)出私有化和整合趨勢(shì)，分析認(rèn)為主要與以下幾個(gè)因素有關(guān)：

一是私立醫(yī)院的自身優(yōu)勢(shì)。多數(shù)研究[6-7]認(rèn)為，私立營(yíng)利性醫(yī)院具有激勵(lì)完善、自主性高、可采取多種方式降低成本等特征，使其在競(jìng)爭(zhēng)中具有一定優(yōu)勢(shì)。同時(shí)，德國(guó)對(duì)醫(yī)院實(shí)施“雙重補(bǔ)償”，其運(yùn)營(yíng)經(jīng)費(fèi)來源于醫(yī)保和個(gè)人支付[7]，凡是列入州規(guī)劃中的醫(yī)院，無論是公立還是私立，均有資格獲得州政府的投資補(bǔ)償和與社會(huì)保險(xiǎn)簽訂合同[8]，德國(guó)的私立醫(yī)院與公立醫(yī)院在補(bǔ)償方面差距較小。

二是財(cái)政支出壓力增大，醫(yī)院和私人投資者相互吸引。20世紀(jì)90年代以來，醫(yī)療需求日益增長(zhǎng)，醫(yī)院行業(yè)對(duì)私人投資者的吸引力逐漸增大。同時(shí)，在醫(yī)療技術(shù)不斷進(jìn)步、人口老齡化趨勢(shì)持續(xù)發(fā)展，醫(yī)療保健成本日益增加的背景下，政府財(cái)政支出壓力增大，私人投資者也受到德國(guó)政府的歡迎。

三是醫(yī)保支付方式改革。1993年，德國(guó)取消了對(duì)醫(yī)院補(bǔ)償?shù)某杀靖采w原則，將醫(yī)保付費(fèi)方式從后付制轉(zhuǎn)為預(yù)付制，公立醫(yī)院首次面臨虧損風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，鼓勵(lì)醫(yī)院多元化發(fā)展，許多公立醫(yī)院被接管或進(jìn)行了改制[1，9-10]。2003年，德國(guó)開始推行按疾病診斷相關(guān)分組(Diagnosis Related Groups，DRGs)支付制度，并于2007年起全面實(shí)施[11-12]。這對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)提出了更高要求，大量醫(yī)院面臨嚴(yán)峻的財(cái)務(wù)挑戰(zhàn)，許多公立醫(yī)院倒閉、減小規(guī)模、轉(zhuǎn)制或合并[13-14]，私立醫(yī)院由于組織形式靈活、運(yùn)營(yíng)成本較低、效率較高而具有競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)[7]。醫(yī)院具有規(guī)模經(jīng)濟(jì)效益，而德國(guó)對(duì)新醫(yī)院的設(shè)立管制嚴(yán)格，且建設(shè)新醫(yī)院成本高昂，醫(yī)院的擴(kuò)張通常通過收購(gòu)和合并來實(shí)現(xiàn)。因此，可以看到德國(guó)50～400張床位的醫(yī)院持續(xù)減少，500張床位以上的醫(yī)院數(shù)量自2002年以來則呈波動(dòng)上漲趨勢(shì)。

2.德國(guó)醫(yī)院數(shù)量和構(gòu)成變化對(duì)我國(guó)的啟示。Cutler指出[15]，工業(yè)化國(guó)家醫(yī)療保健體系的發(fā)展通常經(jīng)歷三個(gè)典型階段：第一階段的主要目標(biāo)是讓基本醫(yī)療服務(wù)覆蓋大部分人口；第二階段的主要任務(wù)是控制醫(yī)療費(fèi)用的快速增長(zhǎng)；第三階段關(guān)注質(zhì)量和競(jìng)爭(zhēng)。德國(guó)的醫(yī)療體系與我國(guó)有相似之處，其發(fā)展歷程對(duì)我國(guó)有重要的啟示意義。

2.1 我國(guó)醫(yī)院和床位數(shù)基本滿足人群的健康需要，但仍有提升空間。德國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置水平充足，已完成第一階段的主要目標(biāo)。我國(guó)目前已經(jīng)建立了較為完善的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，醫(yī)院數(shù)量和床位數(shù)逐年增加，規(guī)模和人均占有量均處于較高水平，但與德國(guó)相比，我國(guó)每千人口床位數(shù)較小，病床使用率較大，提示醫(yī)院資源尚有不足。我國(guó)地域廣闊，區(qū)域間、城鄉(xiāng)間衛(wèi)生資源配置差異明顯，人口稀疏地區(qū)醫(yī)療資源不充足，地理可及性較差[16-17]，對(duì)于這部分地區(qū)，仍應(yīng)將關(guān)注點(diǎn)放在讓基本醫(yī)療服務(wù)覆蓋更多人口上，克服居民就醫(yī)的不公平性。對(duì)于其他地區(qū)，醫(yī)療資源基本可以滿足人群的健康需要[18]，第一階段的主要目標(biāo)基本完成，但隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人口老齡化趨勢(shì)加快，更多的醫(yī)療需求被釋放，醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)仍有上升空間，預(yù)測(cè)醫(yī)院總數(shù)和床位數(shù)仍將繼續(xù)增長(zhǎng)。

2.2 醫(yī)改政策相繼落地，醫(yī)療服務(wù)提供者面臨機(jī)會(huì)與挑戰(zhàn)。在控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)、減輕政府財(cái)政壓力方面，德國(guó)的主要措施為改革醫(yī)保支付方式和引入社會(huì)資本，這兩項(xiàng)措施為醫(yī)療服務(wù)提供者帶來機(jī)會(huì)和挑戰(zhàn)，引起醫(yī)院數(shù)量和構(gòu)成的改變。

對(duì)于我國(guó)大部分地區(qū)，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域改革重點(diǎn)已向第二階段偏移，自2009年新醫(yī)改以來，以“控費(fèi)”為核心思想的醫(yī)改政策持續(xù)向縱深發(fā)展，兩票制、價(jià)格調(diào)整、“4+7”集中采購(gòu)等措施相繼落地，2019年四部委聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)城市名單的通知》，意味著DRGs的實(shí)施也加速進(jìn)入落地階段。在以往按項(xiàng)目付費(fèi)為主的醫(yī)保支付制度下，醫(yī)院的成本管控和精細(xì)化管理較薄弱，DRGs模式的引入使醫(yī)院面臨嚴(yán)峻的財(cái)務(wù)挑戰(zhàn)，德國(guó)經(jīng)驗(yàn)顯示成本效益較差的醫(yī)院將面臨倒閉、減小規(guī)模、轉(zhuǎn)制或被合并的風(fēng)險(xiǎn)，我國(guó)的醫(yī)院也面臨同樣的挑戰(zhàn)。

同時(shí)，多項(xiàng)政策提出鼓勵(lì)社會(huì)資本參與醫(yī)療服務(wù)行業(yè)，參與方式通常有兩種，一是社會(huì)資本投資新建醫(yī)院，二是通過并購(gòu)等方式對(duì)已有公立醫(yī)院進(jìn)行改制，如2016年鳳凰醫(yī)療收購(gòu)淮北礦工醫(yī)院集團(tuán)等5家公立醫(yī)院，北大醫(yī)療集團(tuán)并購(gòu)棗莊市4家公立醫(yī)院，這也是公立醫(yī)院數(shù)量縮減的一個(gè)重要原因。近年來民營(yíng)醫(yī)院快速發(fā)展，數(shù)量和規(guī)模均有較大幅度增長(zhǎng)，其數(shù)量于2015年超過公立醫(yī)院。政策支持下，民營(yíng)醫(yī)院對(duì)投資者的吸引力增大，資本紛紛涌入，民營(yíng)醫(yī)院將可能更快實(shí)現(xiàn)擴(kuò)張與服務(wù)升級(jí)。

2.3 醫(yī)院管理者應(yīng)轉(zhuǎn)變思路，提升自身競(jìng)爭(zhēng)力。由上可知，我國(guó)醫(yī)療保健體系的發(fā)展已處于第二階段，同時(shí)鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)與加強(qiáng)公立醫(yī)院考核等政策的出臺(tái)也標(biāo)志著改革方向正向第三階段偏移，不同于第一階段的以服務(wù)量為重點(diǎn)，新的階段對(duì)醫(yī)院的管理和運(yùn)營(yíng)提出了更高要求。

對(duì)于民營(yíng)醫(yī)院來說，應(yīng)抓住機(jī)遇，關(guān)注醫(yī)改政策，綜合考慮地方經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平與供需狀況，結(jié)合自身實(shí)力，確定合適的服務(wù)內(nèi)容、醫(yī)院規(guī)模和運(yùn)營(yíng)模式，以期在新的市場(chǎng)格局中占據(jù)一席之地。

目前，公立醫(yī)院在我國(guó)的醫(yī)療服務(wù)體系中仍占據(jù)主導(dǎo)地位，公立醫(yī)院轉(zhuǎn)制處于起步階段，各項(xiàng)配套制度尚不完善，且由于改制門檻較高，只有少數(shù)大型醫(yī)療集團(tuán)有能力參與。因此，公立醫(yī)院管理者的首要任務(wù)應(yīng)是以德國(guó)經(jīng)驗(yàn)為鑒，轉(zhuǎn)變思路，推進(jìn)精細(xì)化管理，關(guān)注全成本核算，盡快適應(yīng)按病組作為產(chǎn)品單元進(jìn)行成本管控的運(yùn)營(yíng)模式；同時(shí)通過流程再造、推廣及應(yīng)用臨床路徑、縮短平均住院日、利用DRGs工具進(jìn)行績(jī)效管理等提升運(yùn)營(yíng)效率，達(dá)到成本管控下高效運(yùn)營(yíng)的戰(zhàn)略目標(biāo)，以求在新一輪競(jìng)爭(zhēng)中取得更好的發(fā)展。另一方面，本文分析結(jié)果顯示，整體來看德國(guó)醫(yī)院規(guī)模有所增加、大型醫(yī)院數(shù)量呈上升趨勢(shì)；我國(guó)醫(yī)院規(guī)模也呈擴(kuò)大趨勢(shì)，大型醫(yī)院增長(zhǎng)迅速。從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度講，醫(yī)院具有規(guī)模效應(yīng)，這是早期醫(yī)院擴(kuò)大規(guī)模的動(dòng)力之一，但由于醫(yī)院內(nèi)部組織的復(fù)雜性，盲目擴(kuò)張可能帶來管理成本提高和效率下降等問題[19]。同時(shí)，新醫(yī)改要求公立醫(yī)院要遵循公益性質(zhì)和社會(huì)效益原則，嚴(yán)格控制醫(yī)院規(guī)模。因此，每家醫(yī)院應(yīng)基于自身情況，合理確定本院最優(yōu)規(guī)模，避免出現(xiàn)規(guī)模不經(jīng)濟(jì)的現(xiàn)象。此外，醫(yī)院可通過加入多種形式的醫(yī)聯(lián)體實(shí)現(xiàn)患者引流、資源共享、技術(shù)提升等，進(jìn)一步提升自身競(jìng)爭(zhēng)力。