張華莉

（上海市黃浦區(qū)淮海中路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200025）

現(xiàn)今住院患者的安全問題已經(jīng)引起世界衛(wèi)生組織和眾多國(guó)家醫(yī)務(wù)界的高度重視，其中預(yù)防患者跌倒是患者安全管理的一個(gè)重要方面，我國(guó)已將預(yù)防患者跌倒列為評(píng)價(jià)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量的一項(xiàng)重要指標(biāo)。跌倒問題在老年健康問題中的重要性日益凸顯，在醫(yī)院發(fā)生的跌倒病例中，60歲以上的老年人占80%以上，老年人是跌倒發(fā)生的高危人群[1]。國(guó)內(nèi)的大量研究顯示，臨床對(duì)于患者跌倒的預(yù)防越來越重視，涌現(xiàn)出了大量的評(píng)估工具、預(yù)防措施和方法。但是管理相對(duì)松散，沒有形成系統(tǒng)的管理方式和團(tuán)隊(duì)，所有的跌倒防范工作基本由護(hù)理部門負(fù)責(zé)。我中心收治的患者均為60歲以上的老年人，跌倒等安全問題日益突出。為了更有效的預(yù)防和管理住院老年患者跌倒的安全問題，故開展此項(xiàng)研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料：采用整群抽樣的方法選取2017年1月至2017年12月在我中心住院的所有患者共218例，其中男性79例，女性139例，平均年齡為（84.97±7.72）歲。老年住院患者疾病分布情況（表1）。

1.2 干預(yù)方法：把兩個(gè)病區(qū)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組采用ACMMM跌倒管理模式，由護(hù)士、醫(yī)師、康復(fù)師、后勤管理人員共同組成跌倒管理小組?？傋o(hù)士長(zhǎng)、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任跌倒管理小組組長(zhǎng)與副組長(zhǎng)。建立跌倒管理的相關(guān)工作制度及流程。如培訓(xùn)制度、預(yù)報(bào)跟蹤制度、會(huì)議討論制度、質(zhì)量控制制度等。對(duì)老年住院患者進(jìn)行跌倒管理。

表1 老年住院患者疾病分布情況（n=218）

1.2.1 對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估（A）：患者入院時(shí)對(duì)其基礎(chǔ)資料以及跌倒相關(guān)知識(shí)進(jìn)行全面評(píng)估，并通過Morse跌倒評(píng)估量表篩選出跌倒高風(fēng)險(xiǎn)住院老年患者。評(píng)分＞45分確定為跌倒高風(fēng)險(xiǎn)；25～45分為中度風(fēng)險(xiǎn)；＜25分為低風(fēng)險(xiǎn)。

表2 兩組基礎(chǔ)資料比較

1.2.2 有效溝通（C）：①加強(qiáng)對(duì)跌倒高風(fēng)險(xiǎn)人群的告知，使用跌倒警示標(biāo)識(shí)，做好跌倒高風(fēng)險(xiǎn)患者的交接班工作；②每月制作防跌倒知識(shí)宣傳板報(bào)；③全面的宣傳對(duì)象，包括患者，家屬，同病室的病友、護(hù)工及所有工作人員，讓科內(nèi)成員共同參與跌倒管理。④有效的安全教育，床位護(hù)士對(duì)宣教后的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，確保患者及主要照護(hù)者掌握并落實(shí)相關(guān)預(yù)防措施。

1.2.3 全面的監(jiān)測(cè)（M）：定期（1次/周）對(duì)患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，出現(xiàn)變化及時(shí)重新評(píng)估患者；對(duì)高?；颊邔?shí)施有效的監(jiān)測(cè)，建立高?；颊哐惨曈涗?。規(guī)范護(hù)士對(duì)跌倒高危患者的巡視內(nèi)容，其中包括便盆、疼痛、體位、財(cái)物和鞋類5項(xiàng)內(nèi)容。

1.2.4 患者的改變（M）：老年患者由于機(jī)體功能減退、疾病、藥物等影響導(dǎo)致平衡功能減退，因此在康復(fù)師的指導(dǎo)下對(duì)有需要的患者進(jìn)行鍛煉和物理治療改善下肢肌力和平衡功能。

1.2.5 藥物環(huán)境的改變（M）：加強(qiáng)與醫(yī)師的溝通，針對(duì)可能會(huì)提高患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)的藥物使用進(jìn)行討論。由后勤人員負(fù)責(zé)定期對(duì)病區(qū)相關(guān)設(shè)施設(shè)備進(jìn)行維修、維護(hù)及設(shè)備采購。病室保證充足的光線，防止地面濕滑，使用防滑墊、扶手、護(hù)欄等防護(hù)用具，調(diào)整床的高度。降低跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)照組采用常規(guī)跌倒管理方式，主要有護(hù)士進(jìn)行跌倒管理。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以（±s）表示，用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，用卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組基礎(chǔ)資料比較：一病區(qū)為對(duì)照組105例，二病區(qū)為實(shí)驗(yàn)組113例。比較兩組的年齡、性別、跌倒風(fēng)險(xiǎn)和跌倒相關(guān)知識(shí)方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.2 采用不同跌倒管理方式的結(jié)果比較：見表3。跌倒傷害分級(jí)根據(jù)美國(guó)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)國(guó)家數(shù)據(jù)庫做出分級(jí)定義：①無：沒有傷害；②嚴(yán)重度1級(jí)（輕度）：不需或只需要稍微治療與觀察的傷害程度，如擦傷、挫傷、不需要縫合的皮膚小撕裂傷等；③嚴(yán)重度2級(jí)（中度）：需要冰敷、包扎、縫合或夾板等醫(yī)療或護(hù)理處置與觀察的傷害程度，如扭傷、大或深的撕裂傷、皮膚撕破或挫傷等；④嚴(yán)重度3級(jí)（重度）：需要醫(yī)療處置及會(huì)診的傷害程度，如骨折、意識(shí)喪失、精神或身體狀態(tài)改變等；⑤死亡：患者因跌倒產(chǎn)生的持續(xù)性損傷而最終致死。住院患者跌倒發(fā)生率指統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)住院患者跌倒發(fā)生例次數(shù)（包括造成或未造成傷害的）與統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)住院患者總?cè)巳諗?shù)的千分比[2]。實(shí)驗(yàn)組在跌倒發(fā)生率、跌倒傷害程度均低于對(duì)照組，且出院時(shí)跌倒相關(guān)知識(shí)評(píng)分略高于對(duì)照組。

表3 兩種不同跌倒管理方式比較

3 討 論

3.1 全面的評(píng)估與宣教：目前國(guó)內(nèi)對(duì)于跌倒綜合評(píng)估主要應(yīng)用的是Morse跌倒量表（Morse Fall Scale，MFS）。唐瑋等[3]對(duì)漢化版MFS在中國(guó)應(yīng)用的可行性進(jìn)行研究表明其對(duì)患者跌倒傾向具有較高的預(yù)測(cè)能力。周君桂等在研究中也發(fā)現(xiàn)該量表對(duì)應(yīng)用于我國(guó)老年患者的預(yù)測(cè)效果較好。本研究采用Morse跌倒量表對(duì)入院的所有老年患者進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。有效篩選出了高風(fēng)險(xiǎn)患者并積極進(jìn)行干預(yù)。主要干預(yù)群體確立為降低跌倒發(fā)生打下了基礎(chǔ)。同時(shí)自制問卷，入院時(shí)對(duì)患者及主要照護(hù)者跌倒相關(guān)知識(shí)進(jìn)行評(píng)估。發(fā)現(xiàn)患者對(duì)藥物、情緒、助行工具使用不當(dāng)?shù)纫蛩乜赡軙?huì)增加跌倒的風(fēng)險(xiǎn)了解不足。為健康宣教提供了方向。由于病區(qū)內(nèi)失智失能老年患者較多，健康教育同時(shí)針對(duì)了患者的主要照護(hù)者（家屬和護(hù)工）。不論實(shí)驗(yàn)組還是對(duì)照組出院時(shí)的跌倒相關(guān)知識(shí)掌握情況均高于入院時(shí)（P＜0.01），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.2 有效的巡視：針對(duì)跌倒高風(fēng)險(xiǎn)患者實(shí)驗(yàn)組建立高?；颊哐惨曈涗洝Ｃ啃r(shí)1次對(duì)高?；颊哌M(jìn)行巡視。護(hù)士除了常規(guī)檢查患者防護(hù)用具等措施的落實(shí)情況外還需明確對(duì)跌倒高?；颊哐惨晻r(shí)必須檢查的5P內(nèi)容：便盆（Potty）、疼痛（Pain）、體位（Position）、財(cái)物（Possession）和鞋類（Pumps）5項(xiàng)內(nèi)容。能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者需求，保證巡視的有效性，從而降低跌倒分險(xiǎn)。

3.3 多部門參與：預(yù)防患者跌倒是一個(gè)系統(tǒng)工程，需要醫(yī)師、護(hù)士、物理治療師、后勤服務(wù)、患者家屬等共同參與。國(guó)外學(xué)者認(rèn)為，最有效的干預(yù)措施是多元化干預(yù)措施與個(gè)體化計(jì)劃相結(jié)合。國(guó)外研究者對(duì)跌倒管理的研究已從給于基本的干預(yù)措施，發(fā)展到從不同側(cè)重面考慮，取得了明顯的成效。國(guó)家衛(wèi)生健康委《關(guān)于開展“優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行”活動(dòng)的通知》要求，制定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)能力標(biāo)準(zhǔn)（2018年版）中患者安全管理部分提到需多部門協(xié)作管理。應(yīng)用跌倒管理模式（ACMMM），就是由多部門協(xié)作進(jìn)行住院老年患者進(jìn)行跌倒管理。覃朝暉等對(duì)北京1512例老年人跌倒危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)年齡的增加、平衡功能下降、多種慢性病、服用多種藥物可使老年人跌倒的因素增加。在預(yù)防老年住院患者跌倒時(shí)護(hù)士和醫(yī)師、康復(fù)師通力協(xié)作。合理用藥，減少服藥種類、數(shù)量，避免因病、因藥物作用而跌倒。同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行平衡能力評(píng)定，給予必要的功能訓(xùn)練。后勤人員參與跌倒相關(guān)的理論知識(shí)學(xué)習(xí)，特別是誘發(fā)跌倒的環(huán)境因素、跌倒的危害性等。由于相關(guān)知識(shí)的掌握后勤人員在采購病床、床護(hù)欄等病區(qū)設(shè)施時(shí)能符合臨床需求。同時(shí)后勤人員也參與跌倒管理，使后勤人員從思想上重視跌倒預(yù)防工作，降低環(huán)境影響因素，從而降低跌倒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

通過多部門協(xié)作，應(yīng)用跌倒管理模式（ACMMM）對(duì)社區(qū)老年護(hù)理病房的患者實(shí)施系統(tǒng)的跌倒管理。5個(gè)環(huán)節(jié)共同作用，有效降低了社區(qū)老年護(hù)理病房住院患者的跌倒發(fā)生率和跌倒傷害程度，并提高社區(qū)老年住院患者及照護(hù)者在預(yù)防跌倒方面的理論水平，建立自己的跌倒預(yù)防團(tuán)隊(duì)。