馬曉海，劉焱，付佳青，徐波

2020年1月以來，新型冠狀病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）在湖北武漢地區(qū)呈現(xiàn)集中暴發(fā)，并迅速蔓延至全國各地，目前全國已有7 萬余例確診病例，2 千余例患者死亡[1-2]。

現(xiàn)已明確，COVID-19 主要經(jīng)呼吸道和飛沫傳播，其傳染性強、毒性大，人群普遍易感，已被納入《中華人民共和國傳染病防護法》規(guī)定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病預(yù)防控制措施[3]。此時正值心血管疾病高發(fā)時期，這對心血管診療工作提出了一定挑戰(zhàn)。

中國醫(yī)師協(xié)會發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎疫情防控期間胸痛中心常態(tài)化運行流程專家共識》[4]指出，對疑似或確診為COVID-19 感染者且合并ST段抬高型心肌梗死的患者，無溶栓禁忌證者優(yōu)先選擇溶栓治療；但對于有溶栓禁忌證的高危患者，則應(yīng)在評估感控風(fēng)險與獲益后進行介入治療。

導(dǎo)管室是完成介入治療的重要環(huán)節(jié)和部門，同時也是醫(yī)院感染控制的重點科室，具有手術(shù)類型范圍廣、人員流動大、相對密閉、醫(yī)務(wù)人員與患者接觸較為密切等特點，且多不具備呼吸道傳染病專業(yè)防護條件，如何在疫情期間安全有序地開展介入導(dǎo)管室工作，成為目前醫(yī)院工作的重要環(huán)節(jié)之一[5-6]。

為在防疫期間更加安全、規(guī)范、有效地開展介入導(dǎo)管室工作，專家組根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會《醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(第一版)》[7]及有關(guān)資料[8-12]，提出介入導(dǎo)管室在COVID-19 期間的防控策略與建議，以期能夠更好地保護醫(yī)務(wù)工作者、患者及家屬，在完成介入治療的同時，有效地預(yù)防和控制疫情蔓延。

1 秉承“集中人員、集中資源、集中救治”的原則，加強疫情期間介入導(dǎo)管室的管理

（1）COVID-19 疫情防控期間，建議各醫(yī)院的介入導(dǎo)管室結(jié)合各自情況，制定疫情時期急救快速反應(yīng)的工作預(yù)案。特別是存在獨立介入導(dǎo)管室的醫(yī)院，因牽涉醫(yī)、技、護的管理，更需要配合院感及醫(yī)務(wù)部門及時與臨床科室溝通，可以根據(jù)各自醫(yī)院情況建立介入手術(shù)防護執(zhí)行清單，將涉及的各部門工作以表格形式執(zhí)行、監(jiān)督，做好相關(guān)防控工作。（2）對承擔(dān)胸痛中心、腦卒中中心[13]任務(wù)的介入導(dǎo)管室，疫情期間也仍然會實施心臟或腦血管急診介入手術(shù)，需提前做好預(yù)案。對于COVID-19 確診（疑似）患者，原則上需要在負壓導(dǎo)管室或可在一定程度做到物理隔離的導(dǎo)管室施行手術(shù)；對于非COVID-19患者的急診或擇期手術(shù)，對導(dǎo)管室無硬性要求，但需保障嚴(yán)格的消毒措施。（3）各醫(yī)院要加強精細化管理，通過測算各臨床科室介入患者的手術(shù)需求，對可調(diào)用的醫(yī)療資源及時進行合理分配和調(diào)整，保證現(xiàn)有醫(yī)療資源最大化地進行有效利用，可以分區(qū)域、分批次、分防護等級逐漸開放各個導(dǎo)管室。盡可能保護科室所有工作人員、患者和家屬的安全。

2 科學(xué)防控，規(guī)范疫情期間介入導(dǎo)管室的使用和維護

隨著疫情逐漸平穩(wěn)，介入導(dǎo)管室將逐漸接收更多的擇期和急診手術(shù)，針對不同患者應(yīng)有具體的應(yīng)對措施。在此期間，對非COVID-19 確診（疑似）患者擇期介入治療需十分慎重，要特別強調(diào)流行病學(xué)史調(diào)查，對來自高發(fā)病地區(qū)或有接觸史者應(yīng)隔離觀察14 d 后再考慮介入手術(shù)。

2.1 非新型冠狀病毒肺炎確診（疑似）急診患者介入手術(shù)

2.1.1 急診介入手術(shù)適應(yīng)證[10-11,14-18]

（1）急性ST 段抬高型心肌梗死合并血流動力學(xué)不穩(wěn)定者；（2）危及生命的極高危急性非ST 段抬高型心肌梗死，需要緊急血運重建者；（3）急性主動脈綜合征患者；（4）合并暈厥或血流動力學(xué)不穩(wěn)定的過緩性心律失常，需要緊急植入臨時（盡量床旁實施）或永久心臟起搏器者；（5）常規(guī)靜脈溶栓藥物劑量致腦出血風(fēng)險高，需經(jīng)導(dǎo)管行肺動脈內(nèi)低劑量溶栓的血流動力學(xué)不穩(wěn)定的高危肺栓塞患者；（6）急性腦卒中患者；（7）其他危及生命且急需介入治療的患者；（8）無不明原因發(fā)熱（體溫＜37.3℃）。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

（1）術(shù)者及技、護人員二級防護，患者佩戴醫(yī)用外科口罩或不帶呼氣閥的N95 口罩。（2）常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備。（3）血管造影機C 形臂和平板探測器套入定制的一次性塑料薄膜套或一次性無紡布套，以免被患者血液、體液、嘔吐物污染；血管機床鋪雙層一次性床單。（4）核對患者信息，再次詢問患者病史，測量生命體征。

2.1.3 介入術(shù)中

（1）除術(shù)者、護士和技師外，限制其他人員進入手術(shù)間。（2）手術(shù)護士常規(guī)進行術(shù)中配合外，應(yīng)及時清理患者分泌物和嘔吐物。

2.1.4 介入術(shù)后

（1）一次性用物使用后，用黃色垃圾袋封口注明時間送污物通道。（2）可復(fù)用器械用2 000 mg/L有效含氯消毒溶液浸泡30 min 后清洗，送消毒供應(yīng)中心消毒。（3）被污染物品（如血壓劑袖帶等）用2 000 mg/L 有效含氯消毒溶液浸泡30 min 后清洗、擠干，單獨掛起晾干備用。（4）術(shù)間應(yīng)按照感染手術(shù)后進行終末消毒（2 000 mg/L 含氯消毒液擦拭），消毒后的術(shù)間應(yīng)空氣凈化30 min后才能正常使用[19]。

2.1.5 患者安返病房后

待患者安返病房后，應(yīng)及時提取咽拭子或分泌物進行新型冠狀病毒核酸檢測和胸部影像學(xué)檢查，并將結(jié)果及時向介入導(dǎo)管室反饋，如核酸檢測陽性，應(yīng)按照確診（疑似）患者對導(dǎo)管室進行消毒，相關(guān)人員作為密切接觸者進行隔離篩查。

2.2 非新型冠狀病毒肺炎確診（疑似）擇期患者介入手術(shù)

2.2.1 患者篩查

（1）查看鼻咽拭子新型冠狀病毒核酸檢測和（或）胸部 CT 檢查結(jié)果，詳細詢問病史，確保進入導(dǎo)管室后無發(fā)熱、咳嗽等不適癥狀。（2）對無異常者，佩戴醫(yī)用外科口罩或不帶呼氣閥的N95 口罩、更換手術(shù)間專用鞋或鞋套后進入手術(shù)間。（3）若有發(fā)熱（體溫＞37.3℃）、肺部CT 符合國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的COVID-19 診療方案[8]的陽性改變、咳嗽等癥狀和體征，納入疑似患者處理流程。

2.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備和介入術(shù)中

（1）術(shù)者、護士和技師均穿戴一次性工作帽、佩戴外科口罩，嚴(yán)格遵循外科手術(shù)手衛(wèi)生要求。（2）常規(guī)進行術(shù)前核對、測量生命體征、物品器械和介入操作準(zhǔn)備。（3）除手術(shù)醫(yī)師、護士和技師外，限制其他人員進入手術(shù)間。（4）手術(shù)護士應(yīng)及時清理患者分泌物和嘔吐物。

2.2.3 介入術(shù)后

（1）一次性用物使用后，用黃色垃圾袋封口注明時間送污物通道。（2）可復(fù)用器械用1 000 mg/L有效含氯消毒溶液浸泡30 min 后清洗，送消毒供應(yīng)中心消毒。（3）被污染物品（如血壓劑袖帶等）用1 000 mg/L 有效含氯消毒溶液浸泡30 min 后清洗、擠干，單獨掛起晾干備用。（4）早班開始前及晚班結(jié)束后，由技術(shù)人員對設(shè)備機器進行酒精擦拭消毒，工作期間每4 h 進行機房空氣消毒一次，遇污染時隨時消毒。

2.3 新型冠狀病毒肺炎確診（疑似）患者介入手術(shù)

對于疑似或確診COVID-19 的患者，優(yōu)化藥物治療無效情況下若需急診手術(shù)，須滿足以下所有條件[11]：（1）符合上述急癥條件；（2）所在醫(yī)院為COVID-19 定點醫(yī)院；（3）在具備負壓及嚴(yán)格的消毒條件或位置相對獨立、可在一定程度做到物理隔離的導(dǎo)管室（復(fù)合手術(shù)間）施行手術(shù)；（4）術(shù)間工作人員采取三級防護（術(shù)者、助手、手術(shù)護士、技師），不進入術(shù)間的控制間護士可二級及以上防護；（5）市級以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)。

2.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

（1）導(dǎo)管室應(yīng)有緩沖間，供術(shù)者穿、脫隔離衣，尤其脫隔離衣不能在導(dǎo)管室門口，這樣很可能造成術(shù)者交叉感染，也可能污染其他工作人員。（2）該類患者依照《新型冠狀病毒感染的肺炎病例轉(zhuǎn)運工作方案》[20]由專用手術(shù)床進行轉(zhuǎn)運，保證運送距離最短、時間最快，運送途中不能停留?；颊呒芭阃覍倬鶓?yīng)全程戴好一次性口罩、帽子。（3）隔離手術(shù)間適當(dāng)通風(fēng)，無人狀態(tài)下術(shù)前1 h 紫外線空氣消毒，或開啟循環(huán)空氣消毒機持續(xù)消毒至手術(shù)完成。將操作室內(nèi)非手術(shù)必需物品轉(zhuǎn)移出該手術(shù)間，以免被污染造成浪費；根據(jù)手術(shù)類型盡量將手術(shù)所需儀器、耗材、藥品準(zhǔn)備齊全放入機房內(nèi)，物品只能由外向手術(shù)間內(nèi)單向傳遞。（4）患者進入手術(shù)間后，在機房門外懸掛“感染手術(shù)，無關(guān)人員不得進出”類警示牌，避免無關(guān)人員進入手術(shù)區(qū)域。（5）盡可能采用一次性手術(shù)包和一次性手術(shù)器械、輔料、耗材，使用完畢直接丟棄至醫(yī)療廢桶內(nèi)。（6）急危重患者手術(shù)前評估呼吸情況和氧飽和度，必要時吸氧，吸氧方式建議采用面罩吸氧方式。（7）血管造影機C 形臂和平板探測器套入定制的一次性塑料薄膜套或一次性無紡布套，手術(shù)床鋪雙層一次性床單，其他物品如輸液泵、輸液桿、心電監(jiān)護儀、呼吸機等也盡可能使用一次性塑料薄膜套，以免患者血液、體液、嘔吐物污染；患者轉(zhuǎn)運車留在術(shù)間，術(shù)畢消毒方可推出術(shù)間。（8）高壓注射器準(zhǔn)備：如必須使用高壓注射器，也應(yīng)套入一次性塑料薄膜套；一次性備滿150 ml對比劑；提前連接好一次性無菌壓力連接管并排氣，盡量避免術(shù)中添加對比劑。

2.3.2 術(shù)中防控管理

（1）盡量減少參與手術(shù)人員，并在術(shù)前按國家要求嚴(yán)格進行個人消毒和防護，嚴(yán)禁隨意進出手術(shù)間，關(guān)閉專用術(shù)間空調(diào)，若有獨立的新風(fēng)系統(tǒng)及空氣凈化器應(yīng)呈持續(xù)開啟狀態(tài)[4]；負壓手術(shù)間術(shù)中保持術(shù)間負壓狀態(tài)。（2）手術(shù)間只能開放1 個進入通道，室外人員在手術(shù)間門口穿好防護用具后，方可進入手術(shù)間。（3）介入醫(yī)師術(shù)中應(yīng)操作輕柔，防止患者血液、體液飛濺，造成污染。建議在有條件的情況下在病人頭面部放置一根負壓吸引管，以減少患者呼吸道分泌物在空氣中擴散。（4）建議操作間內(nèi)、外各配備一名護士，室內(nèi)人員在手術(shù)中不得離開手術(shù)間；室外人員無特殊情況不得進入感染手術(shù)間，必須進入時應(yīng)從患者通道穿好防護用具后方可進入。（5）術(shù)中需要的一次性耗材盡量在本室取用，建議術(shù)間有雙層設(shè)置的傳遞物品的窗口，以減少開門傳遞物品的次數(shù)，室外護士做好手術(shù)記錄。（6）嚴(yán)禁二次污染，盡量減少地面污染，地面、物面有污液、污血需及時用2 000 mg/L 有效含氯消毒溶液擦拭。（7）所有醫(yī)療垃圾均棄于雙層醫(yī)療垃圾袋內(nèi)。

2.3.3 術(shù)后防控管理

（1）手術(shù)結(jié)束后，離開術(shù)間人員先脫掉最外面的無菌手套、無菌手術(shù)衣和鞋套后，在術(shù)間門口內(nèi)手消毒后按照脫隔離防護服順序要求脫掉防護目鏡和面屏，脫手套、防護衣、腳套并丟棄在醫(yī)療廢桶內(nèi)，脫最內(nèi)側(cè)手套后出術(shù)間，手消毒劑按照七步洗手法消毒雙手后再脫最內(nèi)側(cè)帽子和口罩，用流動水下洗手，時間持續(xù)不低于2 min，方可出術(shù)間外的緩沖區(qū)進入清潔區(qū)。（2）術(shù)后將護目鏡、面罩用消毒紙巾消毒后，再用清水紗塊擦拭。（3）術(shù)后將使用過的鉛衣用消毒紙巾消毒后再用清水紗塊擦拭，懸掛于鉛衣架上晾干，如有鉛衣消毒柜則放置于其中消毒。（4）手術(shù)結(jié)束后，所有參與手術(shù)人員沐?。ú坏陀?0 min）、更衣離開介入手術(shù)間。（5）術(shù)后手術(shù)間進行消毒時，清潔工必須穿隔離衣、戴一次性帽子、醫(yī)用防護口罩或N95 口罩、一次性手套進行消毒清潔工作。（6）物體表面消毒：地面用2 000～5 000 mg/L有效含氯消毒溶液，潑灑泡30 min 再清水拖地；器械臺、操作臺等表面用2 000 mg/L 有效含氯消毒溶液擦拭；有患者血跡、體液等污染的物體表面，直接用2 000～5 000 mg/L 有效含氯消毒溶液處理。（7）關(guān)閉手術(shù)間層流和送風(fēng)系統(tǒng)，使用過氧化氫噴霧消毒后密閉；至少關(guān)閉2 h 以上，再開啟層流與通風(fēng)系統(tǒng)。（8）負壓或感染手術(shù)間消毒處理完畢均須與醫(yī)院感染科聯(lián)系行物體表面和空氣采樣，結(jié)果合格后方可再次使用。（9）使用過的清潔工具，須在污洗室用2 000 mg/L 有效含氯消毒溶液浸泡30 min 后清洗、擠干，單獨掛起晾干。隔離手術(shù)間所使用的清潔工具獨立配備，不得混用、混放。（10）所有醫(yī)療廢物均棄于雙層醫(yī)療垃圾袋內(nèi)封口密閉運送，并注明“COVID-19”的特殊標(biāo)識，按規(guī)定嚴(yán)格處理。（11）術(shù)間任何物品均應(yīng)按要求消毒后拿出術(shù)間。

3 重視疫情期間的介入導(dǎo)管室人員防控和設(shè)備常規(guī)保養(yǎng)

3.1 人員防控

獨立的介入導(dǎo)管室涉及人員眾多，可能包括術(shù)者、護士、技師、工程師、護工等多個崗位，特別是術(shù)者經(jīng)常來自于不同的臨床科室，防控存在一定難度。進行呼吸道感染性疾病的宣教和防控尤其顯得重要，所有人員均應(yīng)時刻關(guān)注疫情發(fā)展動態(tài)，認真學(xué)習(xí)COVID-19 防控知識，強化醫(yī)院感染防護知識學(xué)習(xí)，筑牢疫情防控思想根基。

在介入導(dǎo)管室工作期間，應(yīng)注意分工有序，科學(xué)防控，各崗位疫情期間的主要工作職責(zé)見表1。介入導(dǎo)管室管理者應(yīng)依據(jù)次日手術(shù)申請情況彈性排班，盡量采取每日單班制，減少交接，排班原則為在保證手術(shù)安全的前提下安排最少的工作人員。員工崗前、崗后均應(yīng)檢測體溫是否在正常范圍內(nèi)，并自我評估是否符合疑似癥狀，體溫超過37℃且2 min 后復(fù)測仍超過37℃的人員禁止進入介入導(dǎo)管室，進行登記并向相關(guān)負責(zé)人員匯報，囑其進行進一步篩查或隔離。2 周內(nèi)有COVID-19 確診患者密切接觸史、未防護狀態(tài)接觸疑似或確診患者的人員。必須如實上報科室及疾控處，并自行居家隔離。同時，需做好工作人員的心理疏導(dǎo)工作，減輕其心理壓力[21]。

表1 新型冠狀病毒肺炎疫情期間介入導(dǎo)管室工作人員的主要職責(zé)

3.2 設(shè)備維護

介入導(dǎo)管室通常包含手術(shù)操作間、控制間、設(shè)備間及材料間[22]，主要設(shè)備包括：大型X 線造影機（DSA）、導(dǎo)管工作站、血流動力學(xué)檢測系統(tǒng)、高壓注射器、除顫器、氧氣和負壓吸引器以及血管內(nèi)超聲（IVUS）、光學(xué)斷層成像系統(tǒng)（OCT）、壓力導(dǎo)絲成像設(shè)備（FFR）等腔內(nèi)影像設(shè)備。

有些醫(yī)院甚至配備了功能更完善的復(fù)合手術(shù)間（雜交手術(shù)間），實現(xiàn)了原本需要在不同手術(shù)間或分期才能完成的手術(shù)在一個手術(shù)間完成。在疫情防控期間，多數(shù)醫(yī)院這些導(dǎo)管室停止或很少使用，但這些精密設(shè)備價格昂貴，需要做好設(shè)備的保養(yǎng)維護工作。

為了防止意外事故，需要注意停止使用期間設(shè)備須處于關(guān)機狀態(tài)，但應(yīng)定期（1 周為一個周期）進行一次開機檢測，有故障仍需及時修繕。此外，清潔方法不正確或者清潔劑、消毒劑使用不當(dāng)會損壞設(shè)備，使圖像變差或者使電擊危險增加；大屏幕顯示器吊架可以只對手柄消毒；在產(chǎn)生消毒效果的基礎(chǔ)上，盡量縮短消毒劑在表面停留的時間；遵循清潔與消毒劑制造商關(guān)于混合、儲存、使用的方法，以及接觸時間、沖洗方法等，保證設(shè)備的安全、有效使用。

設(shè)備清潔、消毒、保養(yǎng)還需要注意：不要使用烈性清潔劑、研磨清潔劑或任何濃度的甲醛清潔劑；不要對設(shè)備部件進行蒸汽或高溫殺菌；不得直接使用噴霧方法對設(shè)備消毒；不要讓液體進入設(shè)備內(nèi)部部件，如有液體進入內(nèi)部，必須先切斷電源并讓專業(yè)人員對設(shè)備進行檢查后才能投入使用；清潔和消毒時不要拆掉血管機床墊的外套，否則很難再將床墊放入外套內(nèi)；避免讓消毒液體進入腳踏開關(guān)內(nèi)部，如果發(fā)生進液，應(yīng)確保徹底沖洗并干燥腳踏開關(guān)。

4 結(jié)語

總之，隨著疫情的逐步緩解，相信各家醫(yī)院的介入導(dǎo)管室工作量將逐漸攀升，但該科室的工作仍將是醫(yī)院感染控制的重要環(huán)節(jié)之一。要建立應(yīng)急機制，各工種須職責(zé)明確、分工有序，培養(yǎng)危機意識及長遠眼光來應(yīng)對疫情發(fā)展，及時發(fā)現(xiàn)并改進不足與短板，切實發(fā)揮好導(dǎo)管室作為醫(yī)院各臨床醫(yī)技科室“橋梁”和“紐帶”的作用。