張國軍 張潔靜 林占卓

浙江中醫(yī)藥大學(xué)（杭州310053）

臨床選配助聽器的過程中，常出現(xiàn)噪聲下言語測試得分較高但助聽后使用效果較差的現(xiàn)象，這是由于個人對于背景噪聲的喜好、習(xí)慣及感覺的不同，導(dǎo)致出現(xiàn)對言語理解情況的不同，Nabelek[1]于1991年首次提出了可接受噪聲級（Acceptable Noise Level，ANL）測試。在后期的多項研究中表明，ANL測試并不會受到測試者的年齡、性別、聽力情況以及聽功能的影響[2]，且臨床上應(yīng)用ANL測試進行選配助聽器時成功率可達85%[1]。

通常ANL測試中信號聲和噪聲都是來自同一個方向的，但在現(xiàn)實環(huán)境中各種聲音的來源是不規(guī)律，甚至是復(fù)雜的，信號聲和背景噪聲幾乎不可能完全來自同一方向，且由于頭影效應(yīng)、身體方位等影響因素，使得在現(xiàn)實環(huán)境中出現(xiàn)一方噪聲偏大另一方噪聲偏小，之后多數(shù)的研究中也表明人的右耳存在言語分辨優(yōu)勢[3]。本研究探討信噪分離[4]ANL的特點及ANL是否有右耳優(yōu)勢，以此來探討聽力損失患者對助聽器的不同需求，為助聽器佩戴效果提供更多、更完善的檢測結(jié)果，提高驗配成功率。

1 對象與方法

1.1 實驗對象

選擇40名聽力正常且日常使用普通話交流的青年人，年齡為18-28歲，其中男23人，女17人，所有受試者均知情同意。純音測聽結(jié)果顯示受試者雙耳各個頻率的氣導(dǎo)閾值均正常[5]，且無耳科疾病及耳科手術(shù)史。

1.2 實驗步驟

1.2.1 測試環(huán)境及設(shè)備

在標(biāo)準(zhǔn)隔聲室中（本底噪聲＜30 dB A.）標(biāo)記參考測試點。參考測試點與一個揚聲器為正面(0°角)距離1m，與另一個揚聲器側(cè)面（90°角）距離1m，高度與耳等高。在開始前將外接設(shè)備的聲音音量固定并在測試前用1000Hz囀音進行校準(zhǔn)。使用GSI61聽力計其中一個通道輸入人教版的錄音材料《北京的春節(jié)》言語材料，另一個通道輸入言語噪聲，通過標(biāo)準(zhǔn)隔聲室中的兩個揚聲器播放；測試材料及噪聲均以30dB HL的起始強度輸出，并且以1dB HL的步距增加或降低給聲強度[6]。

1.2.2 測試過程

ANL的測試如下：首先在揚聲器中播放一段言語材料《北京的春節(jié)》，言語材料的音量將不斷的升高，至受試者自覺聲音太響以至不能接受；接著，把言語材料的音量不斷降低，降低至受試者感覺聽不清材料內(nèi)容；最后，言語材料音量將會慢慢變化，告知受試者尋找自覺聆聽最為舒適的音量，在材料音量變化時用手勢示意音量放大或減小，直至尋找到聆聽最為舒適的音量，此值即為最舒適響度級（MCL）。接著將會在揚聲器中播放言語噪聲，噪聲的音量會慢慢的升高，當(dāng)噪聲強度達到了受試者能忍受的最大噪聲音量，且在該噪聲下受試者扔能夠聽清故事的大概內(nèi)容[6]，并且在不需要提高自身的注意力或感到疲憊的狀態(tài)下去聆聽，此為最大背景噪聲（BNL）。測試時告知受試者保持不要動，放松狀態(tài)進行測試[6]。

受試者的測試順序首先從常規(guī)ANL開始，即在受試者正前方同時播放言語材料和噪聲時得出ANL值；然后將噪聲移動到受試者側(cè)方揚聲器播放，并分別在左右兩側(cè)進行ANL測試，記錄各個方位噪聲下的MCL、BNL、ANL（ANL=MCL-BNL）值。為了降低實驗誤差需做如下準(zhǔn)備：①受試者在開始測試前需在安靜的環(huán)境下休息5分鐘，去除受試者自身噪聲干擾；②將測試規(guī)則講解兩遍，去除測試時由于受試者不理解而進行的過多交談；③單耳實驗做完后受試者休息5分鐘后再進行另一只耳的測試，去除由于學(xué)習(xí)能力而產(chǎn)生的結(jié)果得分提高。然后開始試驗，記錄實驗相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.5 統(tǒng)計

采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以±s表示，兩組比較均采用配對t檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

受試者在不同噪聲方位測試所得ANL、MCL、BNL的平均值見表1。統(tǒng)計結(jié)果表明，ANL和BNL的信號聲和噪聲分離時與不分離時有顯著差異（P＜0.05），MCL無顯著差異。而信噪分離測試中，ANL、MCL、BNL之間在左側(cè)的噪聲與在右側(cè)的噪聲無顯著差異（P＞0.05）。

不同性別受試者所得ANL結(jié)果見表2，在性別上男生和女生的常規(guī)ANL不具有顯著性差別（P＞0.05）。

表1 40名受試者在不同噪聲方位測試所得ANL、MCL、BNL的平均值（dB HL，n=40）Table 1 40 subjects averaged the average ofANL,MCL,and BNL at different noise locations（dB HL，n=40）

表2 男生和女生常規(guī)ANL的平均值和配對T檢驗P值Table 2 The averageANL of male and female and the paired t-test P values

3 討論

3.1 信噪空間分離優(yōu)勢

雙耳效應(yīng)可以解釋言語聲與噪聲空間分離會使言語識別率提高，雙耳可從復(fù)雜的背景噪聲中拾取某些特定聲源，以提高聽覺注意[7]。雙耳對言語識別的優(yōu)勢是多種聽覺能力的綜合作用：①冗余度：雙耳輸入統(tǒng)一言語聲可以提高識別能力；②頭影效應(yīng)：在言語信號和噪聲分離的空間內(nèi)，大腦可拾取信噪比相對較高的一側(cè)信息；③雙耳拾取效應(yīng)：雙耳可利用時間差或者相位差來降低噪聲的影響。因此日常生活中，聆聽者如果面向講話者，能使得交流更容易。本實驗經(jīng)過在信號聲與噪聲分離和不分離的情況下，比較分析ANL、BNL結(jié)果，當(dāng)P值均＜0.05表明有顯著差異。本研究與Litovsky[8]研究結(jié)果一致，當(dāng)目標(biāo)信號與競爭信號在空間上分離時，獲取的目標(biāo)信號相對比較容易。

3.2 右耳優(yōu)勢

有研究表明超過98%的右利手成年人，他們的左腦專管對語言的處理和表達，而右耳負(fù)責(zé)處理音節(jié)和詞語，在相關(guān)言語材料測試下表明，接收言語信號右耳比左耳更加精確，稱之為右耳優(yōu)勢[9]。Lake[10]的兩耳分聽實驗也發(fā)現(xiàn)了右耳優(yōu)勢與性別相關(guān)聯(lián)；Cohen[11]等發(fā)現(xiàn)兩耳在分聽輔-元音音節(jié)時具有右耳優(yōu)勢；楊玉芳[12]發(fā)現(xiàn)在輔音識別時具有右耳優(yōu)勢,這些實驗結(jié)果表明不同語言的雙耳分聽實驗研究結(jié)果以及失語癥病人的研究結(jié)果是相互一致的，即右耳在某些方面存在明顯的優(yōu)勢[4]。

本研究來自右側(cè)噪聲與左側(cè)噪聲的ANL、MCL、BNL的值兩兩比較發(fā)現(xiàn)沒有顯著差異（P＞0.05）；即本次ANL實驗中未發(fā)現(xiàn)右耳優(yōu)勢的存在，且男女間ANL也無顯著差異，可能的原因有：①ANL是一主觀感受，即衡量心理對噪聲的接受水平，研究發(fā)現(xiàn)性格等不同人格特質(zhì)會對ANL結(jié)果造成一定影響[13]，導(dǎo)致實驗出現(xiàn)誤差。②不同受試者對測試規(guī)則的理解不同，會導(dǎo)致ANL值出現(xiàn)偏差。如“聲音太過響亮以至于不能接受”有人會理解成要達到耳朵受不了的程度，這將會提高最大信號聲響度；“在這個噪聲下依然能夠聽清故事的大概內(nèi)容，且不需感到要高注意力或感到疲憊狀態(tài)去聆聽”，在該測試中受試者往往會不經(jīng)意間提高注意力去聽而忽視了規(guī)則，導(dǎo)致ANL值變小。

3.3 問題及展望

ANL的臨床研究已20余年，但對于個體之間出現(xiàn)ANL的差異機制還尚未明確。個體對于背景噪聲的耐受能力相關(guān)因素在未來仍是重要的研究方向。目前已研究出朝鮮語、英語以及中文的ANL測試材料[6,14]，更多語種或無語義的測試材料還有待開發(fā)。如果利用短文來作為ANL測試的測試材料，是否能夠從更高的層次評估助聽器或人工耳蝸植入后的效果情況呢？這可能是需要進行研究的方向，以此開發(fā)合適的ANL測試材料，為語前聾兒童的助聽器或人工耳蝸植入后后效果進行準(zhǔn)確可靠評估[15,16]。

聽神經(jīng)病的聽力學(xué)改變包括一系列特殊的聽覺障礙癥候群[17]，患者的言語分辨率下降程度與聽力損失程度明顯不成比例，且其言語理解障礙及競爭性背景噪聲中識別障礙都要比純音聽覺障礙嚴(yán)重得多。臨床中，采用信噪空間分離的方法檢測患者的最舒適音量和對語言的理解程度是否有助于對聽神經(jīng)病進行診斷和鑒別診斷，值得探討和研究。

另外，存在背景噪音時聽力差是聽力受損者的一個重要問題。耳毒性藥物、老化和噪音暴露會損害內(nèi)耳的感覺毛細(xì)胞。Edward[18]等研究認(rèn)為內(nèi)毛細(xì)胞喪失或功能障礙對安靜環(huán)境下聽力測量幾乎沒有影響，可能在噪聲中發(fā)揮重要作用[19]，即使具有較大數(shù)量的內(nèi)毛細(xì)胞損傷但受試者在安靜環(huán)境下仍可能檢測出正常聽力閾值，原因可能是傳統(tǒng)的聽力檢測方法對內(nèi)毛細(xì)胞損傷并不敏感[20]。借助信噪空間分離的ANL測試方法，或許對于發(fā)現(xiàn)內(nèi)毛細(xì)胞的損傷，判斷受試者的聽力受損情況有所幫助。