尹詩靜，李雁萍，楊秀明，楊玉嬌

（陸軍第75集團(tuán)軍醫(yī)院，云南 大理 671003）

皮膚是人體最大的器官，有防護(hù)、調(diào)節(jié)體溫、分泌、排泄、吸收、感覺等生理功能，參與各種物質(zhì)的代謝。目前還發(fā)現(xiàn)皮膚是一個(gè)重要的免疫器官，參與免疫反應(yīng)，同時(shí)具有免疫監(jiān)視的功能，保證機(jī)體有一個(gè)穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境，適應(yīng)外環(huán)境的各種變化[1]。作為部隊(duì)的常見病，皮膚病包括癢、痛、灼熱、麻、異常感覺、感覺過敏、感覺減退等自覺癥狀，十分影響官兵的軍事訓(xùn)練及日常生活，并與心理因素息息相關(guān)。而高原地區(qū)海拔高、紫外線強(qiáng)、氣候干燥等條件對部隊(duì)官兵的不同皮膚病發(fā)病率是否有特異性影響，針對高原的特殊環(huán)境、部隊(duì)患者這個(gè)特殊群體總結(jié)特異性問題提出護(hù)理干預(yù)，是本文要探討的課題。

1 資料和方法

1.1 資料來源

匯總2017年1月～2019年12月三年間我院皮膚科收治的部隊(duì)皮膚病患者175例，均為男性。我院為滇西地區(qū)唯一一所部隊(duì)醫(yī)院，皮膚病患者的數(shù)據(jù)收集在地域完整性方面具有一定代表性。

1.2 方法

利用HIS系統(tǒng)根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)計(jì)病例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①住院3天以上，符合3日確診率的要求；②排除精神病史及認(rèn)知障礙；③配合治療，正常程序出院。統(tǒng)計(jì)每個(gè)病種的數(shù)量、住院天數(shù)、患病年齡，入院3天后對患者行焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)分。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

通過數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，住院患者平均年齡23歲(18～43歲)，平均住院日17.7天。

2.2 疾病種類

排名前十的分別是銀屑病、蕁麻疹、神經(jīng)性皮炎、痤瘡、濕疹、真菌感染、毛囊炎、結(jié)節(jié)性癢疹、帶狀皰疹、日光疹（見附表一）。

2.3 SAS焦慮評(píng)分結(jié)果

3 分 析

3.1 患病年齡年輕化

最小病例為18歲，且25歲以下的病例占比為78%。與部隊(duì)的群體年輕化有關(guān)，義務(wù)兵的比例較大，特別是剛來部隊(duì)時(shí)間不長，尚未完全適應(yīng)高強(qiáng)度訓(xùn)練以及高原氣候環(huán)境的新戰(zhàn)士。因普遍服役地點(diǎn)不在原居住地，變更環(huán)境后的心理生理調(diào)試能力受年齡制約呈現(xiàn)比較弱的態(tài)勢。

3.2 平均住院日長

皮膚病的發(fā)病原因既包括物理性、動(dòng)物性、植物性、化學(xué)性、微生物的內(nèi)因，也包括遺傳、胎傳、代謝障礙、內(nèi)分泌紊亂、血液循環(huán)和淋巴循環(huán)障礙、精神因素、伴發(fā)于內(nèi)臟疾患的外因，因此大部分皮膚病的發(fā)病機(jī)制并不明確，給治療帶來了一定困難，容易遷延反復(fù)，病程長。

附表12017年1月～2019年12月我院皮膚科收治病種數(shù)量及占比

附表2175例部隊(duì)皮膚病患者入院3天后的SAS評(píng)分

3.3 心理因素相關(guān)

目前大部分皮膚病的發(fā)病機(jī)制尚不完全明確，除遺傳、免疫、感染、神經(jīng)功能障礙、環(huán)境刺激等原因外，越來越多的研究表明精神誘因、心理因素對皮膚病的發(fā)病、轉(zhuǎn)歸、再復(fù)發(fā)、角色適應(yīng)起著重要作用。通過相關(guān)資料及文獻(xiàn)的查詢，蕁麻疹部分患者每次發(fā)病前均有精神誘因，因此有學(xué)者認(rèn)為其發(fā)病及遷延不愈可能與精神焦慮、抑郁等心理癥狀有關(guān)[2]；痤瘡是一種毛囊皮脂腺的慢性炎癥性皮膚病，對青少年的心理和社交影響超過了哮喘和癲癇[3]；慢性濕疹發(fā)作時(shí)瘙癢劇烈、不僅在生理上給患者帶來巨大痛苦，在心理上亦產(chǎn)生焦慮、抑郁、自卑等負(fù)性情緒反應(yīng)，因此，患者的心理健康狀況對疾病的作用不容忽視[4]。

3.4 環(huán)境因素相關(guān)

3.4.1 高原地區(qū)以海拔高、紫外線強(qiáng)、空氣濕度小為顯著氣候特征，日光（紫外線）照射皮膚后，能產(chǎn)生物理損傷或生物學(xué)效應(yīng)，可引起皮膚屏障破壞，導(dǎo)致皮膚或者光附屬器損傷致功能障礙，引起多種皮膚問題，如日光性皮炎、皮膚過敏、痤瘡等[5]。此外，空氣濕度小引發(fā)的皮膚干燥，會(huì)導(dǎo)致角質(zhì)層脫落皮膚屏障受損，也是誘發(fā)濕疹、蕁麻疹、日光性皮炎等各類皮膚病的關(guān)鍵因素。

3.4.2 部隊(duì)日常訓(xùn)練、野外駐訓(xùn)、甚至室內(nèi)學(xué)習(xí)生活時(shí)均著透氣性不佳的膠鞋，是真菌生長繁殖的有利條件；訓(xùn)練或勞動(dòng)后出汗，受條件影響不能及時(shí)清洗及更換衣物，衛(wèi)生狀況差是誘發(fā)感染的又一因素；群體性生活及作業(yè)、個(gè)人不良衛(wèi)生習(xí)慣致相互交叉感染。排名靠前的痤瘡、真菌感染（含足癬、手癬、股癬、頭癬等）、毛囊炎以及少數(shù)的疥瘡均能由以上因子影響發(fā)病率。

3.5 根據(jù)中國常模結(jié)果，SAS標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為50分，其中50-59分為輕度焦慮，60-69分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮。從表二可看出，175例病例中輕度焦慮＞無焦慮＞中度焦慮＞重度焦慮。根據(jù)病例記錄，可歸因于以下幾方面：

3.5.1 自覺癥狀引起：癢、痛、灼熱、麻、異常感覺、感覺過敏、感覺減退。這是導(dǎo)致患者基礎(chǔ)生活質(zhì)量下降的最直接原因，反應(yīng)到情緒上會(huì)有焦慮、煩躁、萎靡等，反應(yīng)到生活上會(huì)表現(xiàn)出失眠、食欲減退、不愿溝通等。

3.5.2 他覺癥狀引起：斑疹、斑片、丘疹、斑塊、結(jié)節(jié)、囊腫、水皰、大皰、膿皰、腫塊、風(fēng)團(tuán)。受他覺癥狀影響，患者在外貌因子上的自尊水平降低[6]，表現(xiàn)出害怕交流、社交恐懼、愈后懷疑等，且嚴(yán)重程度與皮損面積呈正相關(guān)。

3.5.3 支持系統(tǒng)引起：一般無家屬陪護(hù)，沒有親情對應(yīng)支持；住院時(shí)間長耽誤訓(xùn)練，影響考核及評(píng)功評(píng)獎(jiǎng)等；擔(dān)心單位有任務(wù)召回，疾病不能治愈。

4 討 論

4.1 心理干預(yù)的重要性

隨著生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的建立，精神、心理、社會(huì)因素在皮膚病的發(fā)病機(jī)制和病情發(fā)展過程中越來越受到重視。心理干預(yù)是非侵入性的治療措施，護(hù)士可發(fā)揮主觀能動(dòng)性，不需依賴醫(yī)囑而安全獨(dú)立地實(shí)施。

4.1.1 為患者建立心理應(yīng)對支持系統(tǒng)

精神抑郁、情緒緊張對皮膚病的病情發(fā)展呈密切相關(guān)性，讓患者保持穩(wěn)定心態(tài)、戒除焦慮恐懼至關(guān)重要，灌輸良好心態(tài)可提升免疫力的正性理念。

4.1.1.1 焦慮恐懼多來自于未知，有必要先評(píng)估患者對自身疾病知識(shí)掌握的程度和需求，再通過責(zé)任護(hù)士一對一專業(yè)課堂，針對性介紹發(fā)病機(jī)制、病程、治療、轉(zhuǎn)歸，指導(dǎo)合理膳食，對存在的不適如瘙癢、疼痛、麻木、失眠等相應(yīng)給出用藥指導(dǎo)和緩解措施。

4.1.1.2 鼓勵(lì)患者表達(dá)對疾病的切身感受，協(xié)助總結(jié)負(fù)性情緒，幫助改變負(fù)面認(rèn)知。皮膚病有其病程長、易復(fù)發(fā)、皮損出現(xiàn)等特點(diǎn)，但不是絕癥，也不是所有的皮膚病都具有傳染性。讓患者知曉外表的改變只是暫時(shí)的，配合治療及日常良好的生活習(xí)慣、穩(wěn)定的心理狀態(tài)將對恢復(fù)大有幫助。

4.1.2 為患者建立情感支持系統(tǒng)

部隊(duì)傷病員遠(yuǎn)離家鄉(xiāng)服役，患病后多沒有家屬陪護(hù)，缺乏鼓勵(lì)與關(guān)懷的情感輸入。可充分利用醫(yī)務(wù)人員、其他患者、聯(lián)絡(luò)員、單位之前的聯(lián)系，為患者建立情感網(wǎng)絡(luò)。醫(yī)患或護(hù)患選擇一對一定點(diǎn)交流，交談治療體驗(yàn)、個(gè)體感受、生活指導(dǎo)；鼓勵(lì)社交活動(dòng)，將病區(qū)的傷病員組織成班，選出班長，下午定時(shí)讀報(bào)、觀看節(jié)目、分享音樂、益趣游戲等；通過聯(lián)絡(luò)員定期向單位匯報(bào)病情進(jìn)展，轉(zhuǎn)達(dá)單位指示及關(guān)心。給與患者全方位的心理支持，可降低失落感，減輕緊張、抑郁情緒。

4.2 強(qiáng)化自我管理

臨床上常見一些皮膚病已經(jīng)好轉(zhuǎn)、趨向于痊愈或處于靜止?fàn)顟B(tài)，可因遇到一些不適當(dāng)?shù)拇碳?，如熱水燙、搔抓、肥皂洗、生活不規(guī)律、飲食不當(dāng)、用藥不當(dāng)、日曬等，使疾病發(fā)展或加重。要讓患者積極參與到自身康復(fù)計(jì)劃中，通過醫(yī)務(wù)人員講解、在床頭放置宣傳手冊、推薦科學(xué)的公眾號(hào)自行學(xué)習(xí)等方式，充分了解上述不利因素，戒除不良嗜好，糾正不良生活習(xí)慣、注意個(gè)人衛(wèi)生。飲食宜清淡，多吃富含維生素的食物；早睡早起、適當(dāng)鍛煉都是增強(qiáng)免疫力的有效方式。有瘙癢癥狀時(shí)，除應(yīng)用藥物外，要學(xué)會(huì)以分散注意力、肌肉訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、降低皮溫等方式來減輕感受，避免搔抓引發(fā)感染和病情加重。

4.3 重建皮膚屏障的完整性

皮膚屏障功能受損是許多皮膚病遷延不愈的源頭，教會(huì)患者院外堅(jiān)持皮膚保護(hù)的方法是保證療效、降低復(fù)發(fā)率和復(fù)發(fā)程度的關(guān)鍵。

4.3.1 長時(shí)間戶外訓(xùn)練時(shí)，提前涂抹指數(shù)高、物理防曬性質(zhì)的防曬霜，并根據(jù)作用時(shí)間及時(shí)補(bǔ)涂，以應(yīng)對高原強(qiáng)紫外線的皮膚損傷。

4.3.2 室內(nèi)保持一定濕度，最好用加濕器；洗澡時(shí)水溫不宜過高，選用PH值中性的沐浴露，浴后全身涂抹潤膚露；選擇中性的洗衣液、皂。

4.3.3 合理使用外用藥物，特別是激素類藥膏，防止形成激素依賴性皮炎（HDD）[7]。適當(dāng)使用冷水，可減少使用激素導(dǎo)致的血管擴(kuò)張、皮膚萎縮，同時(shí)應(yīng)用保濕潤膚劑。

皮膚病由于其發(fā)病機(jī)制不完善、病程長、易反復(fù)、自體感覺強(qiáng)，一直讓廣大患者深受困擾。高原地區(qū)部隊(duì)皮膚病患者有其發(fā)病的特殊性，總結(jié)病種特點(diǎn)、環(huán)境特點(diǎn)、作業(yè)特點(diǎn)、生活特點(diǎn)制定相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)計(jì)劃，對皮膚病的治療、維持治療、愈后起著重要的作用。但是，在院的治療只是康復(fù)的一小部分，院外的心理維持、療效鞏固、生活質(zhì)量評(píng)估目前并未得到足夠重視，是需要我們長期思考的課題。