余 梁，胡茂能，劉 亞，周麗芬，含 笑

塵肺病又稱肺塵埃沉著病，是由于在職業(yè)活動(dòng)中長(zhǎng)期吸入生產(chǎn)性粉塵并在肺內(nèi)潴留而引起的以肺組織彌漫性纖維化為主的全身性疾病[1]。其診斷標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)歷了GB5906-1986、GB5906-1997、GB5906-2000、GBZ 70-2002、GBZ 70-2009等多次修訂及完善，2015年國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委員會(huì)正式頒布通告，出臺(tái)《職業(yè)性塵肺病的診斷》(GBZ 70-2015)，原有標(biāo)準(zhǔn)廢除。新標(biāo)準(zhǔn)將數(shù)字化攝影胸片納入塵肺病X射線診斷標(biāo)準(zhǔn)片，同時(shí)制訂了數(shù)字化攝影相關(guān)技術(shù)要求。本研究運(yùn)用數(shù)字X線成像(digital radiography，DR)聯(lián)合雙能量減影(dual-energy subtraction，DES)及傳統(tǒng)膠片-增感屏X線攝影(film-screen radiography，F(xiàn)SR)拍攝全胸片，對(duì)兩種方法的圖像及診斷信息進(jìn)行比較分析，為塵肺病全數(shù)字化X線診斷標(biāo)準(zhǔn)的建立及X射線診斷標(biāo)準(zhǔn)片的制定提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇合肥市第三人民醫(yī)院收治的塵肺病病人共102例，年齡25～87歲。其中矽肺12例，炭黑塵肺3例，棉塵肺3例，電焊工塵肺22例，水泥塵肺2例，肺塵埃沉著病(粉塵作業(yè)觀察)51例，鑄工塵肺4例，其他塵肺5例。所有病人均參照國(guó)家職業(yè)性塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)法定職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)確診。

1.2 檢查方法 FSR攝影應(yīng)用虎丘牌500 mA攝片機(jī)、全自動(dòng)洗片機(jī)，配備中速增感屏及14 in×17 in感光膠片，使用120～140 kV進(jìn)行胸部攝影，曝光量2～8 mAs，曝光時(shí)間≤0.1 s。DR選用GE飛天-6000 X光機(jī)、日本Konika干式激光打印機(jī)及14 in×17 in干式激光膠片，源像距為180 cm，使用小焦點(diǎn)及自動(dòng)曝光控制。DES攝影技術(shù)預(yù)設(shè)120 kV及80 kV條件，短時(shí)間內(nèi)兩次曝光，保留DICOM格式標(biāo)準(zhǔn)DR圖像及軟組織減影圖像，所獲取的數(shù)字圖像不使用降噪、邊緣增強(qiáng)等圖像處理技術(shù)。

1.3 研究方法 由3名獲得國(guó)家塵肺病診斷資質(zhì)的醫(yī)師組成塵肺病閱片組，嚴(yán)格按照GBZ 70-2015《職業(yè)性塵肺病的診斷》中胸片質(zhì)量及質(zhì)量分級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)、診斷要點(diǎn)及塵肺病診斷讀片要求，參考26張塵肺病X射線診斷標(biāo)準(zhǔn)片，對(duì)FSR、DR聯(lián)合DES所拍攝胸片的圖像結(jié)果及診斷信息進(jìn)行對(duì)比分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用秩和檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩種攝片方法胸片質(zhì)量及質(zhì)量分級(jí)比較 DR聯(lián)合DES的優(yōu)片率、良片率、差片率、廢片率分別為96.08%、3.92%、0.00%、0.00%；FSR的優(yōu)片率、良片率、差片率、廢片率分別為72.55%、16.67%、7.84%、2.94%。DR聯(lián)合DES優(yōu)片率明顯高于FSR(P<0.01)(見(jiàn)表1)。

表1 兩種攝片方法胸片質(zhì)量分級(jí)比較[ni=102；百分率(%)]

分組優(yōu)片率良片率差片率廢片率ucPDR聯(lián)合DESFSR 98(96.08) 74(72.55) 4(3.92)17(16.67)0(0.00)8(7.84)0(0.00)3(2.94)4.68<0.01

2.2 兩種攝片方法塵肺病診斷信息及檢出率比較 DR聯(lián)合DES共檢出壹期以上塵肺病病人81例，檢出率為79.41%；FSR共檢出壹期以上塵肺病病人61例，檢出率為59.80%。DR聯(lián)合DES塵肺病檢出率高于FSR(P<0.05)(見(jiàn)表2)。

表2 兩種攝片方法胸片診斷結(jié)果比較[ni=102；百分率(%)]

分組壹期塵肺貳期塵肺叁期塵肺無(wú)塵肺塵肺病檢出率ucPFSRDR聯(lián)合DES40(39.21)52(50.98)18(17.65)23(22.55)3(2.94)6(5.88)41(40.20)21(20.59)59.8079.412.46<0.05

2.3 兩種攝片方法同期別塵肺病小陰影分布范圍比較 經(jīng)2組胸片均診斷為壹期塵肺病的共40例，貳期塵肺病共18例。其中在壹期塵肺病圖像中，兩種攝片方法的小陰影分布范圍基本一致者共33例(82.5%)，DR聯(lián)合DES(見(jiàn)圖2、3)有7例(17.5%)圖像的小陰影分布范圍大于FSR胸片(見(jiàn)圖1)；在貳期塵肺病中，兩種攝片方式的小陰影分布范圍基本一致者共15例(83.3%)，DR聯(lián)合DES有3例(16.7%)的小陰影分布范圍超過(guò)FSR胸片。

2.4 兩種攝片方法塵肺病并發(fā)癥檢出率比較 比較兩種攝片方法對(duì)塵肺病并發(fā)癥(縱隔淋巴結(jié)腫大、肺氣腫、肺結(jié)核、感染、氣胸、肺大泡、胸膜增厚)的檢出率，結(jié)果顯示DR聯(lián)合DES對(duì)縱隔淋巴結(jié)腫大、肺部感染、肺氣腫、胸膜增厚的檢出率高于FSR(P<0.05～P<0.01)(見(jiàn)表3)。

表3 塵肺病并發(fā)癥檢出率比較[ni=102；百分率(%)]

并發(fā)癥DR聯(lián)合DESFSRχ2P縱隔淋巴結(jié)腫大13(12.75) 5(4.90) 3.90 <0.05 肺氣腫15(14.71)4(3.92)7.02<0.01肺結(jié)核14(13.73)13(12.75)0.04>0.05肺大泡5(4.90)6(5.88)0.09>0.05氣胸5(4.90)4(3.92)0.12>0.05肺部感染11(10.78)2(1.96)6.66<0.01胸膜增厚28(27.45) 12(11.76) 7.96<0.01

3 討論

隨著塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)的不斷修訂和完善，應(yīng)用于塵肺病檢查的影像學(xué)設(shè)備也從最早的傳統(tǒng)膠片-增感屏X線攝影、計(jì)算機(jī)X線攝影(computed radiography，CR)發(fā)展到現(xiàn)如今的DR、CT等。在塵肺病數(shù)字化檢查方法不斷改進(jìn)的過(guò)程中，我們較早研究了CR在肺塵埃沉著癥診斷中的應(yīng)用價(jià)值[2]。此后也有將DR應(yīng)用于塵肺病檢查及診斷的相關(guān)陸續(xù)報(bào)道[3-5]。DR能提供更好的影像質(zhì)量，提高診斷的正確率，以更清晰地顯示和發(fā)現(xiàn)肺部病變[6]。國(guó)家衛(wèi)計(jì)委于2016年5月1日正式實(shí)施GBZ 70-2015職業(yè)性塵肺病診斷的國(guó)家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，增加了附錄中“數(shù)字X射線胸片攝影的技術(shù)要求”來(lái)規(guī)范DR攝影技術(shù)，并選出3張DR胸大片增補(bǔ)入現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)片，作為塵肺病診斷的參考[7]。隨著醫(yī)學(xué)影像設(shè)備的不斷更新?lián)Q代，其高質(zhì)量的圖像為臨床提供了更為準(zhǔn)確的診斷信息。我們有理由相信，塵肺病全數(shù)字化胸片診斷標(biāo)準(zhǔn)的建立指日可待。

FSR模擬圖像密度分辨率低，且存在圖像重疊、細(xì)微結(jié)構(gòu)表現(xiàn)欠缺，而DR系統(tǒng)數(shù)字圖像的密度分辨率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于FSR，且可通過(guò)雙能量減影技術(shù)彌補(bǔ)其空間分辨率不足[8]。對(duì)DES單純軟組織像去除了軟組織以外的組織器官的重疊遮蓋影像的影響和干擾，提高了圖像的密度和空間分辨力[9]。其強(qiáng)大的質(zhì)量控制模塊和后處理軟件技術(shù)避免了圖像畸變、模糊和失真，在重疊組織多、組織厚、密度大的區(qū)域圖像結(jié)構(gòu)豐富、清晰、銳利[10]。本研究通過(guò)對(duì)102例塵肺病病人分別拍攝DR聯(lián)合DES及FSR胸片，結(jié)果顯示DR聯(lián)合DES胸片對(duì)塵肺病的檢出率(79.41%)明顯高于FSR胸片(59.80%)，無(wú)差片及廢片，保證了良好的解剖學(xué)表現(xiàn)，顯著提升了圖像質(zhì)量，圖像的層次更加豐富，展示了DR聯(lián)合DES攝影在塵肺病檢查及診斷中的優(yōu)勢(shì)。

塵肺病的病理改變表現(xiàn)主要有巨噬細(xì)胞性肺泡炎、塵細(xì)胞性肉芽腫和結(jié)節(jié)性肺纖維化?；居跋駥W(xué)表現(xiàn)主要有小陰影、大陰影和胸膜斑等，這不僅是塵肺病診斷的重要依據(jù)，也是臨床分期的主要標(biāo)準(zhǔn)。DR聯(lián)合DES顯示小陰影形態(tài)清晰，邊緣銳利易辨認(rèn)，肺內(nèi)細(xì)微結(jié)構(gòu)顯示清楚，可明顯提高病變的檢出率。同期別塵肺小陰影分布范圍的比較中，無(wú)論是壹期還是貳期塵肺病，DR聯(lián)合DES的小陰影分布范圍均高于FSR，對(duì)小陰影的有無(wú)以及密集度和分布區(qū)域的判斷能夠提供更加客觀的信息，在塵肺病小陰影的觀察中具有獨(dú)到優(yōu)勢(shì)。

塵肺病病人因兩肺發(fā)廣泛性纖維組織增生，肺組織的微血管循環(huán)障礙，易合并其他疾病。塵肺病較常見(jiàn)的合并癥有縱隔淋巴結(jié)腫大、肺氣腫、肺結(jié)核、肺大泡、氣胸、感染、胸膜增厚等，這些并發(fā)癥常促使塵肺病病情發(fā)展，引起一系列嚴(yán)重后果，對(duì)病人的健康造成很大危害。因此提高塵肺病并發(fā)癥的檢出率，對(duì)塵肺病的臨床治療有重要作用。本研究發(fā)現(xiàn)，DR聯(lián)合DES對(duì)塵肺病并發(fā)癥如肺部感染、肺氣腫、縱隔淋巴結(jié)腫大、胸膜增厚的檢出率高于FSR。所以，DR聯(lián)合DES對(duì)塵肺病合并癥的早期發(fā)現(xiàn)早期治療具有積極的作用。說(shuō)明將DR聯(lián)合DES胸片應(yīng)用于塵肺病的檢查具有可行性，對(duì)制定塵肺病數(shù)字影像診斷標(biāo)準(zhǔn)也具有一定參考價(jià)值。

與傳統(tǒng)FSR比較，DR聯(lián)合DES具有更優(yōu)質(zhì)的圖像質(zhì)量表現(xiàn)，其密度分辨率遠(yuǎn)高于FSR，并且通過(guò)雙能量減影技術(shù)顯著提高其空間分辨率，在小陰影總體密集度及塵肺病并發(fā)癥的展示上具有獨(dú)到優(yōu)勢(shì)，可應(yīng)用于塵肺病的檢查及診斷。