●喻閩鳳 陳立紅 劉禹翔 林國彬 曾慕煌 張超虹 黃爍佳 林 雁 指導：朱錦善

筆者從2020 年1 月31 日至2020 年2 月17 日駐點深圳市新型冠狀病毒感染及肺炎確診及疑似患者醫(yī)院，中醫(yī)會診85 例新型冠狀病毒肺炎（以下簡稱“新冠肺炎”）確診患者，其中既有深圳本地患者，亦有來自湖北武漢及湖北省其他市區(qū)患者。其中病危12 人、病重10 人、普通型61 人、輕型2人，年齡21～79歲，男性54例，女性31例，男：女=1.7:1。

對新冠肺炎的分期、分型治療，目前討論較多，筆者體會：初、中期及輕型、普通型患者疫毒夾寒濕居多，臨床表現(xiàn)多為乏力、納差、嘔吐、腹脹、腹瀉等不適，有的嘔吐、腹瀉、納差與服抗病毒藥洛匹那韋利托那韋有關(guān)。此次新冠病毒肺炎，有一點特殊之處：患者癥狀不顯，或發(fā)熱、咳嗽、乏力等癥狀減輕或緩解后，肺部病灶仍進展，大多在病程的中期（5～10 天以后），患者無典型的心悸、喘息、汗出、難以平臥等，而表現(xiàn)為心率慢、紫紺亦不明顯、吸氣時間短，但測血氧卻進行性下降，被稱為“沉默型低氧血癥”，若不及時評估、干預病情即向重癥、危重癥快速發(fā)展。

據(jù)國外文獻報道[1]，其發(fā)現(xiàn)的2例腫瘤合并新冠肺炎患者的病理提示：除腫瘤外，兩名患者的肺部均出現(xiàn)水腫，含帶球狀的蛋白質(zhì)滲出物，僅具有少量炎性細胞浸潤的肺細胞局灶性增生和多核巨細胞，透明膜并不突出。兩個病例還表現(xiàn)出滲出性和增殖性急性肺損傷。臨床肺部CT亦表現(xiàn)為類圓形毛玻璃影、細網(wǎng)格征、胸膜下分部的斑片影及支氣管充氣征，提示病變主要在細支氣管、肺泡、肺小葉間質(zhì)等，而不在主氣道及分主氣道。結(jié)合國內(nèi)新冠肺炎尸檢報告結(jié)果及國家衛(wèi)健委、國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于新型冠狀病毒肺炎第七版診療方案提示：新冠肺炎主要引起深部氣道和肺泡損傷為特征的炎性反應，肺部纖維化及實變沒有SARS導致的病變嚴重，而滲出性反應較SARS 明顯，對于心肌及心外膜、腎臟、脾臟、肝臟、消化道器官、腦部亦有一定損害。

綜上所述，不難理解臨床上患者在疾病的中期發(fā)展過程中無氣管痙攣的喘息，無明顯咳痰，而肺泡的滲出水腫、間質(zhì)的增殖性急性肺損傷，進一步影響肺的換氣氧合等功能，表現(xiàn)為動脈血氧分壓的下降，動脈氧與肺泡氧比值的下降。從中醫(yī)角度分析，應是肺的宣發(fā)、肅降功能以及通調(diào)水道功能、肺主治節(jié)功能失司，水不利則為血，故臨床辨治時，即使患者咳、喘、痰、憋不明顯，也應時刻注意宣肺、瀉肺、通利肺氣。而肺泡滲出水腫即中醫(yī)所謂痰、飲、瘀壅阻肺內(nèi)，應化痰、行瘀、逐飲。

1 典型病例

卜某某，男，43歲，因“發(fā)熱、咳嗽3 天”于2020 年2 月4 日入院。患者3 天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，無畏寒、寒戰(zhàn)，伴咳嗽、咳痰、胸悶不適，無氣促、腹痛腹瀉等，二便平。胸部CT 提示：雙肺多發(fā)感染性改變，符合病毒性肺炎（見圖1）；新型冠狀病毒核酸檢測（CDC咽拭子）陽性。結(jié)合患者的流行病學史（患者1月23日由咸寧乘高鐵至深圳）、發(fā)熱咳嗽癥狀、典型的影像學改變、CDC陽性，診斷為：新型冠狀病毒肺炎。入院后予干擾素霧化，洛匹那韋利托那韋抗病毒治療。次日患者仍發(fā)熱，最高體溫39.2℃，仍咳嗽、咯痰，伴惡心，無嘔吐，無胸悶、氣促等不適，予退熱藥體溫可下降但反復。治療上予阿比洛爾、洛匹那韋利托那韋片口服抗病毒，加用金雙歧、艾司奧美拉唑腸溶片等對癥治療。2月6日患者仍發(fā)熱，熱峰較前稍下降，咳嗽、咯痰，伴惡心，無嘔吐。2月7日患者仍有發(fā)熱，伴乏力、頭暈，無頭痛，惡心伴嘔吐胃內(nèi)容物3 次，無胸悶、氣促等不適。下午熱峰達39.1℃，予退熱藥口服后體溫可降至38.8℃。2 月8 日患者體溫降至正常，頭暈、胸悶、乏力較前緩解，自覺惡心，無嘔吐，無頭痛，無腹脹等。復查胸部CT：與2020年2月5日CT對比，病灶較前明顯增多（見圖1）?？紤]患者處于急性期，CT提示病灶進展，考慮重型新型冠狀病毒感染，治療上加用甲強龍控制炎癥反應，予丙種球蛋白、胸腺肽調(diào)節(jié)免疫治療，鹽酸氨溴索靜滴化痰，并予高流量給氧等對癥支持治療。

2 月9 日中醫(yī)會診：患者仍低熱、輕度胸悶，伴呼吸困難、胸部隱痛、乏力、頭暈、咳嗽，伴咳吐白黏痰，夾少量血絲，口干口苦、咽痛，吞咽時咽痛明顯，納食一般，二便平，眠安。查體：舌質(zhì)淡紅，苔黃白厚膩，舌面不干，脈弦滑數(shù)偏浮。擬診：濕毒疫（疫毒閉肺，濕熱壅于上中焦，重型）。擬方：柴胡達原飲合葦莖湯合葶藶瀉肺湯。藥用：柴胡10g，黃芩10g，法半夏10g，厚樸10g，草果10g，檳榔10g，白芍10g，知母10g，甘草10g，杏仁10g，薏苡仁20g，蘆根30g，桃仁5g，葶藶子15g，射干5g，桔梗10g，木蝴蝶10g。3 劑，水煎服，日1 劑，150mL，分2次服（2月10號開始服中藥）。2月12日，患者咳嗽、痰中帶血、胸悶癥狀均較前減輕；復查胸部CT（2 月11 日）：符合雙肺病毒性肺炎改變（見圖1）；與2020 年2 月8 日CT 對比，原有病變范圍有吸收減少，密度增高，但有新發(fā)病灶?；颊呖人?、咳痰，痰中帶血，不能除外合并細菌感染可能性，治療上加用莫西沙星抗感染對癥治療。

2 月13 日二診：患者服中藥后，呼吸困難改善，說話聲低，無咳嗽咯痰，無氣喘，伴惡心干嘔，稍口干口苦，納食可，眠安，二便平。查體：舌質(zhì)淡暗紅，苔中后部黃白膩，舌面稍干，左脈弦滑，右脈稍細。擬診：濕毒疫（疫毒閉肺，濕濁內(nèi)阻中焦，重型）?；颊呖人钥┨?、咽痛癥狀消失，而出現(xiàn)惡心干嘔、口干口苦，故守前方基礎(chǔ)上進行加減，藥用：柴胡10g，黃芩10g，法半夏10g，厚樸10g，草果5g，檳榔10g，白芍10g，知母10g，甘草10g，桃仁10g，冬瓜仁10g，薏苡仁20g，蘆根30g，葶藶子10g，茯苓15g，竹茹10g，枳殼I0g。3 劑，水煎服，日1劑，150mL，分2次服。

2 月14 日復查胸部CT：病灶較前相仿（與2月11日CT對比，兩肺病變變化不明顯）（見圖1）。

圖1 2.5-2.8-2.11-2.14-2.17胸部CT

2 月17 日患者無發(fā)熱，無咳嗽、咳痰，無胸悶、呼吸困難等不適，精神、飲食、睡眠可，大小便正常。復查胸部CT：符合雙肺病毒性肺炎改變（與2020 年2 月11 日CT 對比，原有病變范圍有吸收減少）（見圖1）。

2 月18 日市CDC 復查提示陰性，后續(xù)繼觀。

按本例患者初診時低熱、胸悶、呼吸困難、咳嗽咯白黏痰、乏力、頭暈，苔黃白厚膩，脈弦滑數(shù)偏浮，提示以濕邪為主，濕阻上中焦，損傷陽氣，阻遏氣機；結(jié)合患者咳嗽伴有血絲、口干口苦、咽痛，提示兼有少陽郁熱，濕熱瘀阻，清陽不升，若病情救治不及時易致病情進展加快，邪入膜原，甚則蒙蔽三焦，勢必致危。故擬柴胡達原飲疏達少陽，以解三焦膜原之邪，使上焦得通，津液得下，胃氣因和，三焦舒暢，樞機動轉(zhuǎn)；配以葦莖湯合葶藶瀉肺湯宣暢肺氣、化痰、活血祛瘀、通利二便，減輕肺實肺脹，不致內(nèi)閉。

二診時患者咳嗽咯痰、咽痛癥狀消失，故在原方基礎(chǔ)上，去杏仁、射干、桔梗、木蝴蝶；因患者胸悶、乏力、頭暈癥狀改善，舌苔中后部黃白膩，舌面稍干，故調(diào)整草果、桃仁、葶藶子、冬瓜仁的劑量；又因患者出現(xiàn)惡心干嘔，舌質(zhì)淡暗紅，考慮仍以濕濁中阻為主，濕熱互結(jié)，致瘀血內(nèi)停，壅積臟腑，故加用茯苓健脾祛濕，竹茹清熱化痰止嘔，枳殼行氣化瘀。從而通絡(luò)達邪，宣達疏透。

患者雖經(jīng)常規(guī)抗病毒治療，仍胸悶、呼吸困難，用高流量吸氧、甲強龍及丙種球蛋白治療后，肺部病灶仍加重。在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上，結(jié)合中藥辨證治療，患者肺部CT 病灶開始吸收、減少，故及時抓住重癥轉(zhuǎn)危重癥階斷，充分發(fā)揮中醫(yī)中藥獨特作用，阻斷炎癥風暴的病機發(fā)生，使患者不致向危重癥下滑。

2 新冠肺炎的發(fā)病特點、病機及辨治思路

從深圳收治的新冠肺炎病例看，屬于手足太陰為病[2]，熱在手太陰，寒濕在足太陰。足太陰病一是直中，一是是否由太陽誤治？太陰病當救太陰，寒濕可考慮理中或四君為主，濕重用胃苓湯、正氣散之類，若化熱可用半夏瀉心湯、甘草瀉心之類。手太陰熱證可以麻杏石甘湯、瀉白散、葶藶瀉肺湯及葦莖湯之類。此病初起有咳嗽癥狀，干咳為主，中醫(yī)識干咳是否咳嗽緊悶痰不上應？還是燥熱干咳？從這個病的后續(xù)發(fā)展看初起多為肺束痰不上應，所以重在宣肺，偏寒濕宜麻杏苡甘湯，偏熱宜麻杏石甘湯。“瘟疫”只是說明傳染之烈，并非是說疫病均屬溫。吳又可提出“夫溫疫之為病，非風、非寒、非暑、非濕，乃天地間別有一種異氣所感”[3]，并稱這種異氣為“戾氣”“雜氣”“癘氣”或“疫氣”[4]。其實疫戾之氣是什么屬性，其在文中已說明，雖說為非，實則兼具，即風寒暑濕燥火皆可雜見。中醫(yī)辨證，這六氣(或稱六淫)既是病因，也是病性，所以疫病不一定都是溫熱，尤其初起可為寒濕等不同屬性之邪，這次的新冠病毒感染也說明了這一點[5]。但畢竟是疫病，傳變迅速，化熱化火，所以在治療中要注意護養(yǎng)氣陰。

新冠肺炎無論輕癥重癥，都以傷肺為中心環(huán)節(jié)，要特別注意宣肺瀉肺、化痰行痰、行飲行瘀，一定要宣暢肺氣，保護肺氣。治療過程中，一但發(fā)現(xiàn)虛證出現(xiàn)要及時扶正，如生脈散之類，重點是人參。宣肺常用藥：麻黃、桔梗、瓜蔞、蘇梗、厚樸；瀉肺：桑白皮、葶藶子、地骨皮；通利肺氣：蘆根、杏仁、枳殼、枳實、瓜蔞；化痰：浙貝、半夏、陳皮、蘇子、黛蛤散；行瘀(痰、飲、血)：蘆根（重用）、桃仁、冬瓜仁、苡仁、川芎、赤芍、前胡、葶藶，后期可用當歸；扶正：人參、附子、麥冬、北沙參、白術(shù)、黃芪、桂枝、甘草（重用）；健脾化濕：蒼術(shù)、茯苓、車前、藿香、豆蔻仁、草果。初起，要解表解肌，通絡(luò)達邪，注意不要寒遏，要宣達疏透。由輕轉(zhuǎn)重轉(zhuǎn)危重，往往是很快的炎癥風暴，易導致內(nèi)閉外脫，急以開閉救脫。在傳變過程中，要特別注意護心，老年體弱，或素有宿疾，或勞倦感染之人，若面色不好要提前安未受邪之地——護心。一旦氣弱面蒼立刻護心救心，加參附或參麥。肺CT 提示較嚴重的，加強宣肺利肺護肺。

新冠肺炎從輕癥發(fā)展到重危癥，其間是有一段時間可供醫(yī)者進行治療的，要充分抓緊這個寶貴機會，將治療前移：一是把握病機變化，握機于先；二是用藥治療先安未受邪(將受邪)之地，包括：①對基礎(chǔ)病的防護治療；②密切注意精神、面色、手足暖冷以及尿量、呼吸等諸多方面的微細變化，及時用藥；③對常見多發(fā)的并發(fā)癥狀進行預治。尤其注意通二便，通利二便可以減輕肺實肺脹，不致內(nèi)閉。通腑可用大黃、葶藶外，還可以大劑葦莖葶藶瀉肺配伍菖蒲郁金，以排痰泄?jié)?，不致?nèi)閉外虛而難以力挽。

3 85 例患者中醫(yī)辨證用方小結(jié)

結(jié)合以上中醫(yī)病機特點及辨治思路，由于其病機變化相對復雜，各地氣候、生活方式、個人體質(zhì)等的不同，故治療上不能拘于一病一方，或一期一方，而需要“因時、因人、因地制宜”“辨證論治”。

臨床上頻率較高的用方有：小柴胡湯、達原飲、麻杏苡甘湯、葦莖湯、葶藶大棗瀉肺湯、葳蕤湯、葛根湯、滌痰湯、升降散、金匱麥門冬湯、升陽益胃湯、甘露消毒丹、生脈飲、五苓散、藿樸夏苓湯、青蒿鱉甲湯及七味白術(shù)散等。同時應重視五運六氣三因司天方在患者體質(zhì)及發(fā)病轉(zhuǎn)歸方面的作用，臨床上用方頻率高的三因司天方有：正陽湯、麥冬湯、審平湯、敷和湯、苓術(shù)湯、升明湯、白術(shù)厚樸湯、紫菀湯、牛膝木瓜湯等，體質(zhì)虛寒的有附子山萸湯、靜順湯、黃芪茯神湯，特別有幾例用正陽湯、敷和湯、苓術(shù)湯等效果較好。